Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский государственный медицинский университет кафедра Хирургической стоматологии

Зав. кафедрой – д. м. н., профессор Походенько-Чудакова И.О.

Уирс на тему: Общее обезболивание в челюстно-лицевой хирургии. Виды общего обезболивания

Подготовил студент

стоматологического факультета

396а группы Янович Вадим

Преподаватель: Вилькицкая К.В.

Минск, 2014

Общей анестезией (наркоз) - называют изменённое физиологическое состояние человека, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной аналгезией, амнезией и мышечной релаксацией. Наркоз является наиболее сложным вмешательством, требующим большой аппаратурной и медикаментозной оснащённости и специально подготовленного персонала - врачей-анестезиологов-реаниматологов и медсестёр-анестезисток. Общая анестезия обязана обеспечить амнезию, аналгезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для выполнения хирургических стоматологических вмешательств. При этом первоочередной задачей анестезиолога является безопасность пациента. При обширных операциях в челюстно-лицевой области применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз. Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенциированный, полинаркоз). Современному общему обезболиванию свойственен принцип многокомпонентности. Современное общее обезболивание является комбинированным обезболиванием. Наряду с необходимостью обеспечения адекватной анестезиологической защиты организма пациента от операционного стресса существуют и другие важнейшие задачи: сохранение адекватного дыхания, стабильной гемодинамики, обеспечение удобных условий для работы хирурга-стоматолога. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию. Различают ингаляционное и неингаляционное общее обезболивание. Ингаляционное общее обезболивание характеризуется введением парообразных и газообразных анестетиков в организм пациента через дыхательные пути, с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В настоящее время в анестезиологии применяют следующие ингаляционные анестетики; закись азота, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, севофлуран (севоран), а в последнее время - ксенон. Неингаляционная общая анестезия объединяет все методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути. В первую очередь это - внутривенная анестезия, внутримышечная, пероральная, ректальная и т.д. К данным методам также относятся и немедикаментозные электростимуляционные методы анестезии. Самый распространённый вариант общего неингаляционного обезболивания - тотальная внутривенная анестезия. Используемые препараты для внутривенной общей анестезии: кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван, рекофол), пропанидид (сомбревин, эпонтол), оксибутират натрия (ГОМК) и т.д. Для каждого анестетика характерны техника и клиника общей анестезии в периоды введения в наркоз, в период поддержания наркоза и в период выведения (прекращение общей анестезии).Комбинированным наркозом называют воздействие на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определённой последовательности. Применяют комбинации различных лекарственных веществ для достижения наиболее выраженного лечебного эффекта, уменьшения отрицательных побочных эффектов, коррекции основного лечебного действия. Значительное количество ингаляционных, неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков обусловливает наличие множества комбинаций для использования в клинической практике. Наиболее часто применяют следующие виды комбинированного общего обезболивания: • комбинированная общая анестезия смесями парообразующих анестетиков (фторотан, энфлуран, севофлуран) с закисью азота и кислородом; • атаралгезия - модифицированный вариант НЛА (нейролептаналгезии), её варианты - атаралгезия с применением в качестве анальгетиков: пентазоцина (фортрана), пиритрамида (дипидолора), трамадола (трамала), буторфанола (морадола), декстроморамида (пальфиума) на фоне самостоятельной вентиляции лёгких смесью закиси азота и кислорода; • комбинированная тотальная, внутривенная анестезия на основе анестетиков: пропанидида, этомидата, кетамина, пропофола и бензодиазепиновых транквилизаторов; • общая анестезия комбинацией ингаляционных и внутривенных анестетиков (ГОМК + закись азота, этомидат + закись азота, пропофол + кетамин + закись азота); • комбинированная общая анестезия смесями парообразующих анестетиков с закисью азота и кислородом. Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится в условиях стационара. 

Показания и противопоказания к эндотрахеальному наркозу: при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле; иногда - при проведении реанимационных мероприятий. В стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе ВНЧС, реконструктивные операции на верхней и нижней челюсти; радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции. Эндотрахеальный наркоз желательно также применять при операциях у большинства детей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой.  Можно также применять эндотрахеальный наркоз и при костной пластике нижней челюсти по поводу дефекта ее или ложного сустава, при хирургическом лечении прогнатии и открытого прикуса, удалении доброкачественных опухолей нижней челюсти, иссечении обширных рубцов слизистой оболочки полости рта со свободной кожной пластикой и т.п.

Абсолютным противопоказанием к эндотрахеальному наркозу следует считать острые и подострые воспаления верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, геморрагические диатезы, острые и хронические инфекционные заболевания, в частности туберкулез легких и гортани.  При наличии рака или туберкулеза корня языка и мягкого неба не исключается возможность продвижения (во время интубации) раковых клеток или туберкулезной инфекции в нижележащие отделы дыхательных путей. Поэтому, в случае необходимости, осуществить эндотрахеальный наркоз у таких больных можно только через трахеостому.

Подготовка больных к наркозу Применение перед наркозом медикаментозных седативных средств в известной мере дает возможность снизить общее возбуждение, однако в значительной степени удлиняется действие основного наркотика, что в амбулаторных условиях является нежелательным ввиду длительного контроля за больными в послеоперационном периоде. Большинство авторов перед наркозом проводят лишь психотерапевтическую подготовку пациентов, которая существенно уменьшает психоэмоциональные сдвиги в организме больного.  Для этого нужно внушить больному чувство уверенности и снять страх перед предстоящим наркозом и операцией, разъяснить, что никаких неприятных ощущений, связанных с наркозом, он не будет чувствовать. Особенно важно уговорить ребенка, чтобы можно было наложить на лицо маску. Насилия при этом применять не следует. Считается, что если пациенты перед наркозом беспокойны, возбуждены, то при наркозе закисью азота с кислородом полной аналгезии без увеличения концентрации наркотика на 5—10% добиться трудно.  Особенно это относится к физически крепким пациентам. Пациентам с неустойчивой нервной системой накануне наркоза и операции следует давать фенобарбитал (люминал). Однако фенобарбитал, принятый накануне наркоза, не всегда может снять эмоциональное возбуждение перед наркозом.  Поэтому больным с лабильной нервной системой гораздо целесообразнее назначить за 1,5—2 часа до наркоза закисью азота специальные средства (транквилизаторы) из группы фенотиазина. Наиболее подходящим для этой цели является дипразин или пипольфен в дозе 0,025—0,05 г, которые обладают умеренным седативным и выраженным антигистаминным и противорвотным действием, очень незначительно удлиняют пробуждение после наркоза.  Вместе с тем они уменьшают психическое напряжение, ослабляют эмоциональные и эндокринные реакции и чувство страха перед наркозом и операцией. Используя эти препараты не отмечаются какие-либо сильно отрицательные влияния на пациентов в послеоперационном периоде.  В связи с тем, что у больных в послеоперационном периоде наблюдается рвота, наркоз следует проводить не ранее, чем через 3—3,5 часа после приема пищи.

Предварительной подготовки желудочно-кишечного тракта не требуется. Подавляющее большинство больных челюстно-лицевых стационаров страдают различными функциональными расстройствами нервной системы. Установлены, в частности, нарушения безусловнорефлекторных и условнорефлекторных сосудистых реакций еще задолго до операции, нормализация которых существенно отстает от процесса выздоровления.  В связи с таким неблагоприятным фоном в предоперационном периоде у наблюдаемых нами больных отмечались более выраженные, чем у больных другого профиля, гемодинамические, температурные и прочие сдвиги в организме. Вот почему подготовку больного к операции под наркозом следует проводить особенно тщательно, с учетом как особенностей неврологического статуса его, так и характера основного заболевания, степени истощения организма, веса, возраста, объема и продолжительности хирургического вмешательства. В составлении плана подготовки больного к наркозу должны принимать участие анестезиолог, палатный врач, заведующий отделением и ведущий хирург отделения. При этом должны быть взвешены и оценены все аргументы в пользу применения наркоза, который является далеко не безопасным и безобидным мероприятием. В случае необходимости перед операцией назначают лекарственные вещества, нормализующие сердечно-сосудистую, дыхательную и выделительную системы. Наряду с этим по показаниям проводят мероприятия, направленные на повышение общей сопротивляемости организма (усиленное питание, санация носоглотки и полости рта, аутогемотерапия, антибиотикотерапия, витаминотерапия и т. д.).  Необходимо нормализовать сон и аппетит больного, внушить мысль о необходимости операции и ее благоприятном исходе. Премедикация заключается во введении нейроплегических и седативных коктейлей, состоящих из симпатолитических, парасимпатолитических, снотворных, антигистаминных и аналгетических веществ, а также витаминов B1 и С.  Этим самым обеспечивается психоэмоциональный покой больного с вечера, накануне дня операции, и спокойный сон до утра.  С нейроплегической подготовкой облегчается введение больного в наркоз, уменьшаются дозы наркотического вещества, предупреждаются грубые рефлекторные сдвиги в организме во время подготовки больного (на столе) к наркозу, в ходе начальной стадии наркотизирования и оперативного вмешательства.

Вводный наркоз и интубация

Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства можно представить следующим образом: перед наркозом сестра-анестезиолог готовит аппаратуру, инструментарий и фармакологические средства, необходимые для наркоза.  Фармакологические средства и инструменты раскладывают на специальном (наркозном) столике: шприцы, наполненные растворами неингаляционного наркотика (тиопентал или др.), дитилина, диплацина, а также средства первой помощи (адреналин, норадреналин, мезатон, цититон и др.).  Из инструментов на столе должны быть ларингоскоп, интубационный шприц, интубационные трубки с изогнутыми соединительными трубочками и резиновой соединительной втулкой, У-образный адаптер; кроме того, необходимо подготовить бинт для тампонады глотки, смоченный раствором фурацилина.  После проверки наличия необходимых для наркоза аппаратов, инструментов и растворов анестезиолог дает указание доставить больного в операционную. Весьма важное значение имеет не столько выбор наркотика для введения в наркоз, сколько метод индукции. Вводный наркоз должен обеспечить спокойное, незаметное для больного усыпление и обеспечить возможность интубации трахеи. Для индукции могут быть использованы внутривенный, прямокишечный и ингаляционный пути. Если избран внутривенный путь, то обычно используется свежеприготовленный 1% раствор тиопентала или гексенала. На протяжении 5—7 мин. больному подают кислород через маску наркозного аппарата, после чего медленно вводят в вену раствор тиопентала или гексенала до наступления наркотического сна.