Хирургическое лечение

При выборе объема оперативного вмешательства производится комплексное обследование больного.

При выявлении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы считаются функционально операбельными больные без клинических признаков декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения, нестабильной стенокардии, некорригируемой артериальной гипертензии. Абсолютными противопоказаниями к операции являются легочно-вентиляционная недостаточность IVстепени и острый инфаркт миокарда в сроки до 6 мес.

Завершающим этапом диагностики является ревизионная лапаротомию (абдоминальный этап) с целью окончательного решения вопроса о метастатическом распространении опухолевого процесса ниже диафрагмы. В случаях обширного метастазирования в лимфатические узлы ниже диафрагмы, особенно в парааортальные и забрюшинные абдоминальный этап завершается гастростомией. Наиболее простым в технике исполнения и надежным вариантом такой операции является формирование гастростомы стебельчатого типа из передней стенки желудка ближе к малой кривизне.

Чем выше локализуется опухоль пищевода, тем менее вероятно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода. Это связано с необходимостью дополнить хирургическое лечение лучевой терапией или химиолучевым лечением, и сформированный при пластике искусственный пищевод неизбежно попадал бы в зону облучения, что является нежелательным.

При раке шейного и верхнегрудного отдела пищеводапоказана экстирпация пищевода по методу Добромыслова–Торека.

К субтотальной резекции пищевода по Добромыслову–Тореку следует прибегать в случаях паллиативных резекций пищевода. Эту операцию следует выполнять также при наличии у пациентов низких функциональных показателей, ограничивающих возможность выполнения травматичных, требующих много времени вмешательств. Пластика пищевода должна выполняться в этих случаях через 4-6 месяцев при отсутствии признаков прогрессирования заболевания. В остальных случаях, если процесс резектабелен, следует считать одномоментную резекцию и пластику пищевода операцией выбора.

При раке нижнегрудного отдела пищевода, а также при поражении абдоминального сегмента пищевода и переходе на желудок показана одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с внеполостным шейным анастомозом. В некоторых случаях, при незначительной распространенности процесса (в пределах I–II стадии) при такой локализации опухолевого поражения может выполняться резекция нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза или операция Льюиса или Гэрлока.

Оптимальным завершением одномоментной резекции и пластики пищевода можно считать формирование шейного внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза. Внеполостное расположение анастомоза имеет еще и то преимущество, что при возникновении несостоятельности швов анастомоза не возникает фатальных последствий для больного. В ряде случаев в связи с операционной травматизацией оставшейся части пищевода и перемещения ее из заднего средостения на шею происходит нарушение ее питания. В этом случае медом выбора является отсроченное формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза.

Отсроченная пластика пищевода выполняется, как сказано выше, через 4–6 месяцев после резекции пищевода, если нет признаков прогрессирования процесса. В случаях невозможности использования желудка в качестве материала для пластики пищевода используются варианты кишечной эзофагопластики, в том числе и свободной пересадкой сегмента тонкой кишки с микрохирургическими межсосудистыми анастомозами.