Этиологические факторы и предраковые заболевания

Неравномерную частоту заболеваемости раком пищевода в разных странах объясняют различиями в генетических особенностях (чаще болеют раком представители желтой и черной рас), различиями в местных привычках и питании местного населения. Так северяне в большей степени склонны употреблять очень горячую пищу, чем южане. Жители Севера употребляют перетопленный жир тюленей и рыбы, а также строганину, вяленое мясо и рыбу. Такие продукты содержат мелкие косточки, травмирующие при проглатывании слизистую пищевода, что может вызывать развитие хронического эзофагита. Жители Средней Азии имеют привычку пить горячий чай и жевать "нас" (табачную смесь с золой, известью и другими добавками).

Общими причинами, способствующими развитию рака пищевода, принято считать курение, а также употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов.

Nagayo (1977) разделил предшественники рака на две категории: предраковые условия (фоновые процессы) и предраковые изменения.

Фоновые процессы (предраковые условия)

Эзофагит. Исследование в районе Ирана, характеризующемся высоким уровнем заболеваемости раком пищевода выявило у 80% из 418 обследованных наличие хронического эзофагита, расцененный как фоновый процесс. При обследовании 527 жителей одного из северных районов Китая с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода хронический эзофагит обнаружен у 84 % обследованных, в 10% – в сочетании с атрофией эпителия и в 8% – в сочетании с дисплазией. При изучении пищеводов 100 трупов людей 40-60 лет, погибших от различных неопухолевых причин в 66% был обнаружен хронический эзофагит, в 52% – лейкоплакии, у 42% – атрофию эпителия, в 10% доброкачественные опухоли, в 3% – рак.

Таким образом, предраковыми заболеваниями пищевода принято считать лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы пищевода, послеожоговые рубцы, пищевод Баррета и ахалазию пищевода, синдром Пламмера–Винсона (сочетание железодефицитной анемии, недостаточность витаминов группы В и дисфагии) полипы и т. д. Дисплазия эпителия слизистой пищевода является предраковым состоянием. Таким образом, развитие рака пищевода представляет собой последовательную цепь явлений, начинающуюся с хронического воспаления и гиперплазии эпителия, переходящую затем у некоторых больных в дисплазию, а затем - в рак.

К предрасполагающим развитию рака пищевода моментам относят большую минерализацию и засоленность питьевой воды, повышенное содержание в ней радиоактивных микроэлементов, а также солончаковый характер почвы.

Патогистологическая характеристика

Раковые опухоли в пищеводе по форме роста могут быть экзофитными т. е. растущими в просвет пищевода и эндофитными т. е. растущими в подслизистом слое. Чаще всего встречаются смешанные формы роста опухоли, при которых имеются элементы как экзофитного так и эндофитного типа роста с ранним распадом и образованием изъязвления. Иногда рак пищевода может иметь мультицентричный характер роста.

По гистологическому строению чаще всего (в 94–97%) встречаются опухоли, имеющие строение плоскоклеточного рака. Различают плоскоклеточный высокодифференцированный рак, умеренно дифференцированный и малодифференцированный плоскоклеточный рак. Железистые по строению раковые опухоли (аденокарциномы) встречаются очень редко (3–6%). Среди них также принято различать три степени дифференцировки: высокую, умеренную и низкую. Железистые раки, по мнению большинства онкологов, растут из эктопированных участков желудочного эпителия, а также из эпителия собственных желез пищевода. Течение железистых раков пищевода имеет большую злокачественность. Следует помнить, что в нижней трети пищевода иногда бывает трудно отличить рак кардиального отдела желудка от рака собственно пищевода. Отличительным признаком в этом случае может служить морфологическое строение опухоли. Рак пищевода чаще бывает плоскоклеточным, тогда как рак желудка - железистым. Соединительнотканные злокачественные опухоли встречаются достаточно редко и составляют 0,3–0,4%.

Раковые опухоли, как правило, не достигают большой величины, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищевода. Резектабельные или удалимые опухоли пищевода обычно не распространяются более чем на 7-8 см по длине пищевода. Наибольшую опасность при выходе опухолевого роста за пределы стенки пищевода представляют опухоли среднегрудного его отдела. Это объясняется близостью трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги и нисходящего отдела аорты, верхней полой и непарной вен в связи с угрозой прорастания и пенетрации в эти органы. При прорастании в эти органы опухоли пищевода в трахею или бронхи могут развивать пищеводно-бронхиальные свищи, медиастинит, эмпиема плевры, перикардит, а также возможны смертельные кровотечения. Опухоль пищевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, реже в перикард и нервные стволы (блуждающий нерв, симпатический ствол). Отмечена особенность опухолей нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода расти в большей степени вверх по пищеводу.