Диагностика

Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и базироваться на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследований больного. В ряде случаев для уточнения распространенности процесса и дооперационного определения стадийности процесса требуется проведение компьютерного томографического исследования. Большое, иногда определяющее значение в оценке курабельности больного имеют методы лабораторного и функционального исследований. Заключительным этапом диагностики при решении вопроса о распространенности рака пищевода должна быть ревизионная лапаротомия с интраоперационным ультразвуковым исследованием печени и зон регионарных лимфатических узлов ниже диафрагмы. У ряда больных интраоперационная ультразвуковая диагностика должна использоваться и на этапе торакотомии для решения вопроса о заинтересованности в опухолевом процессе окружающих пищевод органов и оценки резектабельности процесса.

Эндоскопические методы

Более точно форма роста опухолей малой протяженности, как правило, устанавливается с помощью эндоскопических методов диагностики. Последние включают эзофагоскопию, гастроскопию (при возможности проведения эндоскопа за суженный участок пищевода), трахеобронхоскопию и лапароскопию.

При эзофагоскопии выявляют опухолевое поражение пищевода и его макроскопической картины, определяют верхнюю и нижнюю границу поражения; берутся биопсия с целью установления морфологического подтверждения опухолевого процесса и его гистологического строения. Проводится оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии в случае комбинированного или лучевого лечения; возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки).

При эндоскопическом исследовании выделяютследующие типы опухолевого поражения:

1. Опухоли с преимущественно экзофитным ростом – полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак.

2. Опухоли с преимущественно эндофитным ростом – очаговый плоский инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак.

При возможности выполняется гастроскопия, целью которой является определение состояния слизистой желудка, наличие или отсутствие перехода опухоли на желудок и дополнительных опухолевых новообразований в желудке.

Целью трахеобронхоскопии являются:

-оценка состояния слизистой бронхиального дерева;

-выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами;

-определение расстояния до карины (бифуркации трахеи);

-выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).

При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на ¹/₃резектабельность опухоли весьма сомнительна и чаще всего операция в этих случаях ограничивается пробной торакотомией.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические методы должны быть использованы для исследования пищевода, желудка (при сохранении проходимости пищевода) и легких (обязательно с томографическим исследованием средостения на уровне корней легких). По показаниям выполняются рентгенологические исследования других органов.

При рентгенологическом исследовании проводится:

- выявление опухолевого поражения органа;

- определение протяженности опухолевого поражения, его локализации в соответствии с сегментарным делением пищевода;

- выявление сужения просвета пищевода, супрастенотического расширения;

- выявление изъязвления или свища в зоне опухоли с четким описанием их размеров и глубины;

- определение глубины опухолевой инвазии стенки пищевода и выраженности околопищеводного мягкотканного компонента опухоли;

- выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма).

Основными рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой в зоне расположения опухолевого поражения, сужение просвета органа и супрастенотическое расширение.

Рентгенологическая диагностика распространенного рака пищевода затруднений не вызывает. Гораздо сложнее диагностика опухолей малой протяженности, до 3 см. В этих случаях могут быть как рентгенонегативные опухоли, так и случаи с указанием заниженной протяженности от 0,5 до 1 см по сравнению с истинной протяженностью процесса.

Ультразвуковое исследованиевыполняется с целью:

– выявления метастатических очаговых поражений печени;

– выявление увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения;

– оценка внутристеночного распространения опухоли (в тех случаях когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный ультразвуковой датчик.

Лапароскопия

При локализации опухоли в нижних отделах пищевода, с целью исключения метастатического поражения печени при наличии подозрения на основании клинического, ультразвукового исследований и компьютерной томографии выполняется лапароскопия. В последние годы, благодаря совершенствованию ультразвукового, эндоскопического методов и компьютерной томографии стало возможным взятие биопсионного материала для морфологического подтверждения опухолевой специфики выявленных изменений.

Морфологическая диагностикарака пищевода является обязательным элементом обследования и включает цитологический и гистологический методы исследования материала, полученного при эзофагоскопии, трахеобронхоскопии, лапароскопии, пункционной биопсии, а также при исследовании операционного материала (препарата опухоли с пищеводом и регионарными лимфатическими узлами).

Завершающим этапом диагностики является ревизионная лапаротомия, которая может быть и самостоятельным этапом в хирургическом или комбинированном лечении в сочетании с резекцией пищевода или гастростомией.

Функциональные исследования

Обязательной является комплексная оценка функционального состояния и резервов организма по данным функциональных исследований. В их число необходимо включать исследования сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания с определением вклада в газообмен каждого легкого, поскольку операции на пищеводе чаще всего сопровождаются торакотомией с осуществлением однолегочной вентиляции. Легочно-вентиляционная недостаточность IV степени считается абсолютным противопоказанием к операции.