Status specialis (localis) Предварительный диагноз

Дата, подпись куратора

План дополнительных методов исследования

Отдельно составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей. Ряд дополнительных методов исследований выполняется больным, находящимся в стационаре в обязательном порядке без учета характера заболевания:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• реакция Вассермана;

• кал на яйца гельминтов;

• ККФ 1 раз в год;

• ЭКГ всем больным старше 40 лет;

• сахар (глюкоза) крови всем больным старше 50 лет;

• ИФА на антитела к ВИЧ в соответствии с приказом УЗО Самарской области №222/80 от 27.06.2000.

Клинический диагноз

• основное заболевание;

• осложнения основного заболевания;

• сопутствующие заболевания.

Дата, подпись куратора

Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции

• обоснованный (кратко) диагноз;

• название планируемой операции;

• вид обезболивания;

• согласие больного на операцию.

Переписывается из истории болезни.

Данный раздел пишется в учебной истории болезни, если за период курации пациент подвергается оперативному лечению, либо это лечение планируется в ближайшем будущем. В том случае, если операция была выполнена ранее, она кратко описывается в истории настоящего заболевания

Дневник

Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.

В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и statusspecialis(localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.

Эпикриз (общее заключение)

Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.

Примерная схема его составления следующая:

Фамилия, имя, отчество, возраст больного.

Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.

Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.

Предварительный диагноз.

Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.

Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.

Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)

Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.

Дата, подпись куратора.

Особенности обследования больного в хирургической клинике

Необходимо помнить, что разделение на «хирургические» и «терапевтические» болезни является условным, многие заболевания переходят из одной группы в другую и наоборот. Например, эксудативный плеврит длительное время считался «терапевтическим» заболеванием, а в настоящее время его более успешно лечат хирурги. Бруцеллез, сибирская язва (кожная форма) считались «хирургическими» инфекциями, но в настоящее время лечатся исключительно «терапевтически». Данные обстоятельства являются основанием для общей методики обследования больного в терапевтической и хирургической клинике.

В то же время локальное воздействие на организм больного при хирургических методах лечения, локальный характер многих «хирургических» заболеваний обуславливают особенности обследования и описания в истории болезни пораженной области или системы органов в разделе status srecialis (lokalis).

Приводим примерные схемы описания status localisпри некоторых хирургических заболеваниях: