Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis) Общий вид больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Сознание ясное, спутанное, сознание отсутствует.

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

Температура.

Вес в килограммах и рост в сантиметрах.

Кожные покровы

Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.

Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

Напряжение и эластичность кожи - повышенная, пониженная, обычная.

Подкожные излияния и их локализация.

Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.

Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

Рубцы

• локализация (анатомическая область);

• форма (линейный, звездчатый, неправильной формы и пр.);

• характер (атрофический, гипертрофический, келоидный);

• размер (в см, длина и ширина);

• цвет;

• подвижность по отношению к подлежащим тканям;

• стрии ( мелкие рубцы от растяжения кожи - на животе и бедрах у женщин после родов (striae gravidarum); при ожирении, асците и пр.).

Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)

Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).

Высыпания на слизистых оболочках - характер, локализация.

Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки - локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.

Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).

Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в см).

Кахексия.

Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки,

Пастозность кожи.

Лимфатические узлы

• Локализация пальпируемых узлов: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, прочие с указанием локализации.

• Величина в см.

• Консистенция: однородная или неоднородная, мягкая, тестоватая,

• упругая, плотная, твердая.

• Спаяны ли узлы с окружающими тканями и между собой (образуют "пакеты"), смещаемость при пальпации.

• Болезненность при пальпации

Опорно-двигательный аппарат

Телосложение правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное.

Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.).

Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная», пр.

Мышцы:

• Степень развития мускулатуры: слабая, средняя, хорошая.

• Атрофия мыщц: общая, местная (локализация).

• Тонус мышц: сохранен, понижен (гипотонус), повышен (гипертонус); локализация нарушения.

• Наличие контрактур.

• Механическая возбудимость мышц при пальпации (мышечный валик).

• Болезненность мышц при пальпации (локализация).

Кости:

• Деформации, периоститы, искривления.

• Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей, пальцев, челюстей, всего скелета.

• Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

• Болезнность при пальпации и перкуссии костей (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа).

• Симптом «костной проводимости звука».

• Симптом «осевой нагрузки».

Суставы

• Конфигурация: правильная, припухлость, деформация (с указанием в каких суставах).

• Гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава.

• Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, симптом пружинящего сопротивления.

• Объем движений в крупных суставах в градусах: - плечевой: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

• локтевой: сгибание и разгибание;

• тазобедренный: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

• коленный: сгибание и разгибание.

• Болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях: указать в каких суставах и при каком объеме движений отмечаются названные симптомы.

Измерение длин конечностей:

• Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через локтевой отросток локтевой кости до шиловидного отростка лучевой кости.

• Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri - по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.

• Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через надколенник до верхушки внутренней лодыжки.

• Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети. Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.

Позвоночник

• Осмотр: искривление позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гипрелордоз, кифолордоз, кифосколиоз); неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в их проекции.

• Пальпация: симметричность тонуса мышц-разгибателей спины и кожной температуры справа и слева; болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков.

• Исследование движений в шейном, грудном и поясничном отделах: сгибание и разгибание, ротация вправо и влево - болезненность, ограничение, симметричность объема движений. 4. Болезненность при осевой нагрузке.