Трансфузиологический анамнез

Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.

Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).

Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции

Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.

Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.

В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.

Экспертный анамнез

Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.

В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)

Данные осмотра больного

Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Statuspraesenscommunis) или двух (StatuspraesenscommunisиStatusspecialis) разделов.

В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Statuspraesenscommunis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Statusspecialis). При этом система органов, описываемая вStatusspecialisвStatuspraesenscommunis, не описывается (пропускается).

Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Statusspecialis, а в разделеStatuslocalis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).