11

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Данные расспроса больного Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата, месяц, год рождения, возраст (полных лет).

3. Место работы (социальный статус – инвалид 1-2-3 группы, пенсионер, безработный)

4. Занимаемая должность.

5. Место постоянного жительства.

6. Дата поступления в стационар.

7. Дата и время начала курации.

8. Дата и время окончания курации (или выписки из стационара).

9. Диагноз направившего лечебного учреждения (направительный диагноз).

10. Предварительный диагноз, дата его установления, подпись куратора

11. Клинический диагноз, дата его установления, подпись куратора:

• основной;

• осложнения основного;

• сопутствующий.

Жалобы, предъявляемые больным

Час и дата осмотра.

Эта часть истории болезни составляется на основании данных расспроса больного о патологических ощущениях, имеющихся в настоящее время, т.е. на момент опроса (не на момент начала заболевания, госпитализации или операции).

При предъявлении больным нескольких жалоб, необходимо их разделить на основные и дополнительные. Основными необходимо считать те жалобы, которые в наибольшей степени беспокоят больного, либо обуславливают тяжесть его состояния. В некоторых случаях можно считать основными жалобы, характеризующие хирургическое заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику. Безусловно, такое разделение в любом случае весьма условно, но дидактически необходимо для определения дальнейшего хода диагностического процесса. После установления клинического диагноза и в процессе лечения представление врача об основных и дополнительных жалобах пациента может измениться.

С другой стороны, жалобы можно разделить на активные и пассивные. Активные жалобы больной предъявляет сам, без подсказок или наводящих вопросов врача, а пассивные жалобы выявляются в процессе расспроса, который проводится по системам. Ниже приводится примерная схема расспроса для выявления пассивных жалоб.

В истории болезни отражаются только имеющиеся у больного жалобы, на отсутствие каких-либо жалоб указывать не следует.

Основные и дополнительные жалобы обозначать отдельно также не следует. Характер их может в ходе дальнейшего поменяться обследования или в зависимости от эмоционального состояния больного.

Для указания на активный или пассивный характер жалоб можно после перечисления активных жалоб указать, что «при расспросе выяснено, что кроме перечисленного, больного беспокоит …» и далее перечислить пассивные жалобы.

Боли

1. Локализация (с четким указанием анатомической области)

2. Характер (ноющие, жгучие, пульсирующие, распирающие, сжимающие и пр., возможно несколько характеристик)

3. Интенсивность (незначительной интенсивности, умеренные, интенсивные, нестерпимые)

4. Иррадиация (при наличии – четко указать анатомическую область)

5. Связь с внешними факторами (время суток, прием пищи, движения, физическими нагрузками)

6. Купирование болей (самостоятельно, через какое время, применение лекарственных препаратов, обращение за медицинской помощью)

Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций

1. Локализация (анатомическая область)

2. Форма (линейная, округлая, звездчатая, неправильная).

3. Размеры в сантиметрах - максимальный продольный и максимальный поперечный (приблизительно, со слов больного).

4. Характер (серозное, гнойное, каловое) и количество (скудное, обильное) отделяемого.

Лихорадка

1. Повышение температуры тела и ее пределы в градусах Цельсия.

2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.

3. Ознобы и их частота.

4. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Опорно-двигательная система

1. Боли в конечностях, суставах, мышцах.

2. Припухлости, гиперемия: локализация, связь с внешними факторами.

3. Отеки (постоянные, преходящие, связь с физическими нагрузками, ортостазом)

4. Затруднения движения и нарушения объема движений в суставах.

5. Деформации костей и суставов

Нервно-психическая система

1. Настроение и его смена. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница.

4. Головная боль: характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы.

5. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

6. Другие жалобы со стороны нервной системы.

Сердечно-сосудистая система

1. Одышка: постоянная (в покое) или наступающая в зависимости от положения в постели при физическом напряжении, ходьбе, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их наступления, поведение больного при этом.

2. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).

3. Ощущение перебоев сердца.

4. Боли в области сердца: постоянные или приступами, локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.). Характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски и страха; интенсивность и иррадиация; продолжительность; частота; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, беспричинные и т.д.); поведение больного во время приступов боли.

5. Бывают ли отеки на ногах или в других местах, время и обстоятельства их появления.

6. Признаки ишемии нижних конечностей: зябкость и похолодание стоп, повышенная утомляемость при ходьбе, перемежающаяся хромота, парестерзии (онемение, чувство ползанья мурашек и пр).