ЛЕКЦИЯ: «КОРЬ»

КОРЬ – это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и пятнисто-папулезной сыпью на коже.

ЭТИОЛОГИЯ.

Возбудителем кори является фильтрующийся вирус. Вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде, коревая инфекция не передается через третье лицо, вещи и предметы.

Индекс контагиозности =100%. Дети до 6 мес. редко болеют корью из-за пассивного иммунитете, полученного трансплацентарно от матери. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется на всю жизнь.

Единственным источником инфекции является больной корью человек, начиная с 1-го дня заболевания (с продромального периода). С 5-го дня от начала высыпания больной уже не является заразным.

Механизм передачи – аэрозольный.

Путь передачи – воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре).

В течение кори выделяют четыре периода:

• Инкубационный (скрытый)

• катаральный

• Период высыпания (разгара)

• Период пигментации (реконвалесценции).

Период ИНКУБАЦИИ (от момента заражения до начала клинических проявлений) длится от 9 до 17 дней (у детей , подвергшихся серопрофилактике, он удлиняется до 21 дня. В этот период клинических проявлений нет.

КАТАРАЛЬНЫЙ период длится 3-4 дня и проявляется симптомами интоксикации, катарального воспаления ротоглотки, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ЖКТ, коньюнктивы глаз.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОРИ:

В КАТАРАЛЬНОМ периоде:

• нарастают симптомы интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры до 38-39 гр.

• катаральные явления: насморк, кашель (чаще сухой, даже с лающим оттенком;

• отечность век и светобоязнь (конъюнктивит), одутловатость лица;

• наблюдаются дисфункции со стороны ЖКТ: тошнота, учащение и разжижение стула (из-за вирусного поражения слизистой кишечника);

• изменения со стороны слизистой полости рта и зева: на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек против коренных зубов, на внутренней поверхности губ, на деснах определяются мелкие белесоватые пятна, окруженные узкой каймой гиперемии (симптом Филатова - Коплика). ПОМНИТЕ, что симптом Филатова наблюдается только при кори, что позволяет поставить диагноз еще до появления сыпи и провести профилактические мероприятия (раннюю изоляцию больного, а не привитых контактных вакцинировать живой коревой вакциной)

В периоде ВЫСЫПАНИЯ (в конце 4-ых суток):

• температура держится на высоких цифрах, обильный насморк, сильный сухой кашель, в зеве – гиперемия и отек;

• появляется коревая сыпь: пятнисто-папулезная, крупная, при этом процесс высыпания идет сверху вниз, поэтапно, сначала она выступает за ушами, на лбу, затем по всему лицу, на 2-ой день распространяется на туловище, на 3-ий – на конечности. Сыпь склонна к слиянию, окраска сыпь от розовой до цианотичной, но ФОН КОЖИ ВСЕГДА НЕИЗМЕННЫЙ. Сыпь держится около 4 дней, затем бледнеет, причем угасает она в той же последовательности, что и процесс высыпания.

Период ПИГМЕНТАЦИИ (реконвалесценции) начинается с момента угасания сыпи:

• на месте сыпи остаются темные пигментные пятна, которые держатся 1-2 недели и затем бесследно исчезают;

• общее состояние быстро улучшается, несколько медленнее исчезают катаральные явления.

По степени тяжести корь может быть ЛЕГКОЙ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ и ТЯЖЕЛОЙ.

Чаще легкое течение наблюдается у детей до 1 года, т.к. еще имеется врожденный иммунитет или у детей после иммунизации против кори. Эта форма называется МИТИГИРОВАННОЙ (от слова mitis – легкий). При этом продромальный период укорачивается до 1-2 дн. Или отсутствует, слабо выражены катаральные явления, симптом Филатова слабо выражен или отсутствует, сыпь чаще скудная, течение легкое.

Тяжелые формы характеризуются развивающимися ОСЛОЖНЕНИЯМИ: пневмония, круп, стоматит, отит, коревой энцефалит, серозный менингит и др.

Лабораторная диагностика:

• вирусологическое исследование (выделение вируса в культуре ткани)

• серологический метод (выявление антител с помощью РПГА, РТГА)

• цитологическое исследование отделяемого из носа

• исследование периферической крови (лейкопения, умеренное увеличение СОЭ).

Основные принципы лечения.

Госпитализируются дети с тяжелыми формами, по эпидемиологическим показаниям и при наличии осложнений. В остальных случаях лечение проводится на дому.

• легкоусвояемая диета

• симптоматическая терапия: при гнойном конъюнктивите 20% р-р сульфацила натрия, при рините – 2% р-р протаргола, при частом кашле – отхаркивающие травы, пертуссин и др.

• витаминотерапия

• антигистаминные препараты

• препараты интеферонового ряда (лейкинферон)

• лечебное введение противокоревого гаммаглобулина показано ослабленным детям и при тяжелых формах кори.

Этиотропной терапии нет, при развитии осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге

кори:

• изоляция заболевшего на 5 дней, при тяжелой форме и осложнениях, не менее 10 дней

• на очаг накладывается карантин на 21 день (максимальный срок инкубации) с момента разобщения ребенка с заболевшим. Не болевшие корью дети не допускаются в детское учреждение в течение всего срока карантина, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи, измерение температуры 2 раза в день, документирование результатов осмотра)

• ежедневная влажная уборка и проветривание помещений (дезинфекцию не проводят, т.к. вирус неустойчив)

• экстренная вакцинация ЖКВ в течение первых 3-х дней после выявления больного корью, не вакцинированным детям, имевшим контакт с корью

• при наличии противопоказаний к вакцинации всем ранее не привитым, включая детей до года, проводят пассивную иммунизацию (гаммаглобулинопрофилактику), что позволяет создать временную невосприимчивость к кори (лучше в течение 3-х дней после выявления больного корью

• специфическая профилактика: для создания активного иммунитета проводится вакцинация живой коревой вакциной (ЖКВ) в возрасте 12 мес., однократно, подкожно. Для подкрепления иммунитета вакцинацию повторяют в возрасте 6 лет.

ЛЕКЦИЯ: «ДИФТЕРИЯ»

ДИФТЕРИЯ – острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся фибринозным воспалением во входных воротах инфекции, интоксикацией и поражением сердца, почек, нервной системы.

ЭТИОЛОГИЯ. Дифтерийная палочка выделена и описана ЛЕФФЛЕРОМ. Она представляет собой токсигенную коринебактерию устойчивую во внешней среде, хорошо переносит высушивание и низкие температуры, но очень чувствительна у прямым солнечным лучам, высоким температурам. Установлено 3-и типа дифтерийных палочек (gravis, intermedius, mitis). Основным признаком патогенности дифтерийных палочек является способность вырабатывать токсин, подавляющий биосинтез клеточного белка. В последние годы наиболее токсичной является тип - mitis.

Чаще болеют дети от 5 до 10 лет. Затем восприимчивость к заболеванию уменьшается, но необходимо помнить, что заболеть можно в любом возрасте (от новорожденного до пожилого человека).

Источник инфекции:

• больные люди

• бактерионосители токсигенных дифтерийных палочек (чаще при дифтерии ротоглотки).

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути передачи:

• воздушно-капельный

• воздушно-пылевой (в пыли бактерии сохраняются до 2-х мес.)

• контактно-бытовой (через вещи, игрушки др.)

• пищевой.

Входные ворота:

• слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов)

• кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

Характерной особенностью дифтерии является дифтерийная пленка, которая образуется под воздействием токсина, выделяемого дифтерийной палочкой.

Особенности дифтерийной пленки:

• она плотно спаяна с подлежащими тканями

• имеет белесовато-серую окраску

• при попытке снять пленку обнаженная поверхность кровоточит

• снятая пленка, помещенная в воду, не распадается и тонет.

В результате перенесенного заболевания вырабатывается нестойкий иммунитет. Повторные случаи заболевания дифтерией возможны.

Классификация дифтерии.

1. Наиболее частые клинические формы дифтерии:

   1. Дифтерия ротоглотки.

   2. Дифтерия дыхательных путей (гортань, трахея, нос).

11.Редко встречающиеся клинические формы:

дифтерия глаз, кожи, половых органов.

111. Комбинированная клиническая форма:

одновременное поражение нескольких органов.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ.

Различают формы дифтерии ротоглотки:

1. Локализованная форма: налеты не распространяются за пределы миндалин.

2. Распространенная форма: налеты распространяются по всей ротоглотке.

3. Токсическая форма (наиболее тяжелая): помимо обширных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелой интоксикации.

Клинические проявления дифтерии ротоглотки:

1. Локализованная форма характеризуется:

• умеренной интоксикацией: головная боль, температура до 38-39 гр., чувство разбитости

• незначительные боли при глотании

• на месте внедрения возбудителя на 1-2-е сутки болезни образуются пленки: нежные, тонкие, беловато-серого цвета налеты на одной или обеих миндалинах, гиперемия вокруг них небольшая, постепенно налеты становятся плотными с гладкой, блестящей поверхностью и четко очерченными краями

• умеренное увеличение регионарных лимфоузлов.

Осложнения развиваются редко.

2. При распространенной форме:

• общие явления интоксикации более выражены: снижение аппетита, адинамия, температура 39 гр. и выше

• боли пир глотании

• налеты более массивные, переходят на дужки, язычок, стенки глоки, носоглотку, они серого цвета и более плотные

• шейные лимфоузлы увеличены больше, но отека шейной клетчатки не бывает

• присоединяются расстройства ССС («инфекционное сердце») между 5-15-м днем болезни: брадикардия, падение АД, расширение границ сердца, ослабление тонов.

Продолжительность этой формы составляет 1,5-3 недели. Позже могут присоединиться другие осложнения (парез мягкого неба и др.).

3. При токсической форме процесс принимает бурное, тяжелое течение:

• температура высокая до 40 гр., держится 3-4 дня, сильный озноб, рвота, головная боль, слабость

• значительные боли при глотании

• быстро развиваются обширные плотные налеты, беловато-серые или грязно-серые, распространяющиеся по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо, слизистая ротоглотки темно-красного цвета, резко отечная, отек бывает выражен настолько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами

• дыхание затруднено (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком

• речь невнятная, рот полуоткрыт, язык обложен, отмечается сладковатый, приторный, тошнотворный запах изо рта

• иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.

ОТЕК ШЕЙНОЙ КЛЕТЧАТКИ – это наиболее типичный симптом токсической формы, он имеет вид мягкой пастозной опухоли, безболезненной при пальпации, шея заметно утолщена, отек часто распространяется вниз, реже – вверх на лицо или назад, на шею.

Различают три степени выраженности токсической формы дифтерии ротоглотки:

1 степень – отек шейной клетчатки до второй шейной складки (до середины шеи)

2 степень – отек шейной клетчатки до ключицы

3 степень – отек шейной клетчатки ниже ключицы, распространяющийся на грудь до сосковой линии или мечевидного отростка.

При своевременно проводимой специфической терапии острый период токсической формы дифтерии ротоглотки продолжается 7-8 дней. После отторжения налетов, в ротоглотке еще некоторое время сохраняются некротические изменения, которые постепенно эпителизируются, уменьшается и исчезает отек шейной клетчатки, улучшается общее состояние.

ДИФТЕРИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ДИФТЕРИЙНЫЙ КРУП чаще встречается у детей от 1 года до 5 лет. Иногда заболевание по своему началу напоминает ОРВИ. Круп может развиться первично или же присоединиться к другим локализациям дифтерии.

В картине развития дифтерийного (истинного) крупа различают три периода:

1 период – катаральный (1-3 дня)

2 период – стенотический (от нескольких часов до 2-3 суток)

3 период – асфиктический.

Основные клинические проявления дифтерийного крупа.

В катаральном периоде:

• кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер

• голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, совсем пропадает (афония).

В стенотическом периоде:

• типичный признак – шумное дыхание, слышимое на большом расстоянии (из-за стеноза голосовой щели)

• сильное беспокойство (мечется) ребенка в постели из-за нехватки воздуха, приступы затрудненного дыхания становятся все длиннее

• отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберные промежутки, под- и надключичные пространства, подложечная область)

• постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

В асфиктическом периоде:

• дыхание учащено, становится поверхностным

• ребенок вялый, сонливый, перестает метаться

• пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает

• во время появления нового приступа удушья, может наступить быстрая смерть от асфиксии.

Продолжительность 2 и 3 периодов – от нескольких часов до 2-4 суток.

ОСЛОЖНЕНИЯ при всех формах дифтерии развиваются по трем направлениям:

• воздействие токсина на внутренние органы (миокардит, сердечная недостаточность, параличи, нефрит и др.)

• присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием гнойных процессов (пневмония, отиты и др.)

• воздействием иммунных комплексов, образующихся в течение болезни

• обтурация просвета дыхательных путей дифтерийными пленками при крупе.

Основные принципы лечения дифтерии

1. Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудитеоя.

2. Специфическая серотерапия – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективно лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят однократно.

В случаях позднего начала лечения повторяют введение в той же или половинной дозе . В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм 3». Для предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки проводится по методу Безредка.

3. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, альбумин и др.

4. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, тавегил, фенкарол.

5. Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

6. Плазмоферез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70-100% циркулирующей крови).

7. Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

8. Витаминотерапия.

9. Оксигенотерапия.

10. Диетическое питание.

11. При дифтерии гортани: ведение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа – интубация трахеи, а при нисходящем крупе – трахеостома.

12. Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и др. осложнений по принятым схемам).

13. Лечение бактерионосителей:

• курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней

• санация хронических очагов инфекции

• общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии)

• при длительном бактериносительстве вводится вакцина «Кодивак» по 1-2 мл. подкожно 2-3 раза с интервалом в 3-5 дн., при наличии очагов хронической инфекции вакцину закапывают или распыляют по 2-3 капли в каждый носовой ход по 3 раза в течение недели (санирующий эффект в 80% случаев).

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ДИФТЕРИИ

1. Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ротоглотки, которые проводятся с двухдневным интервалом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

2. На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента разобщения с заболевшим, выявление контактных, ежедневное наболюдение за контактными (осмотр зева, кожи, измерение температуры, документирование результатов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на Вl –токсигенные коринебактерии).

3. Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий

4. Заключительная дезинфекция после изоляции и выздоровления больного.

5. Бактериологическое обследование больных с хроническими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кровянистых выделениях из носа.

6. Проведение плановой активной иммунизации детей: АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной), АДС (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС-М (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов) по схеме.

7. Лица, не подвергавшиеся иммунизации,в случае контакта с больным или носителем токсигенной дифтерийной палочки, подлежат немедленной вакцинации по полной схеме. А если контактные вакцинированы против дифтерии, но с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, то вводится поддерживающая доза АДС-М или АД-М анатоксином.

8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии проводится в течение 6 месяцев после выписки из стационара.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АНТИТОКСИЧЕСКОЙ

ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКИ

(рекомендуемая ВОЗ)

Форма дифтерии	Доза сыворотки АЕ	Метод введения
Локализованная	10000-30000	В\м
Распространенная	30000-40000	В\м
Субтоксическая	30000-4000	В\м
Токсическая	40000-80000	В\м и В\в
Круп локализованный	10000-30000	В\м
Круп распространенный и нисходящий	30000-40000	В\м и В\в

А Л Г О Р И Т М

ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКИ

( по методу БЕЗРЕДКО)

1 ЭТАП

Внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья вводится 0,1 мл. разведенной сыворотки (1:100) (следить 20 минут… При отрицательном результате папула на месте введения менее 1 см. в диаметре).

11 ЭТАП

Подкожно в подлопаточную область или плечо вводится 0,1 мл. неразведенной сыворотки (следить 30 минут за лющим состоянием ребенка).

111 ЭТАП

Внутримышечно в верхне - наружный квадрант ягодицы вводится

Остальная часть избранной дозы.

ЛЕКЦИЯ

П О Л И О М И Е Л И Т

ПОЛИОМИЕЛИТ – это острое инфекционное заболевание, вызываемое одноименным вирусом, характеризующееся поражением нервной системы в виде периферических (вялых) параличей и симптомами общей интоксикации.

Полиомиелит встречается во всех возрастных группах, но более подвержены заболеванию дети до З-х лет жизни. Ему свойственна сезонность, эпидемические подъемы в странах умеренного климата наблюдаются леом и в начале осени. За последние годы заболеваемость в России держится на уровне 0,004-0,005 на 100.000 населения.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический и остается на всю жизнь.

ЭТИОЛОГИЯ.

Возбудитель полиомиелита относится к энтереовирусам и представлен тремя серотипами 1, 11, 111. Вирусы быстро погибают при нагревании, высушивании, под воздействием дезинфектантов, но устойчивы к антибиотикам и замораживанию. В носоглоточной слизи вирусы сохраняются до 2 недель, в фекалиях – до 6 месяцев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Единственным источником инфекции является человек (больной и вирусоноситель). Вирус выделяется во внешнюю среду с выделениями из полости рта, носа и с фекалиями.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ к заболеванию – всеобщая, но чаще болеют дети до трех лет.

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ:

• аэрозольный

• фекально-оральный

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ:

• воздушно-капельный

• воздушно-пылевой

• контактно-бытовой

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА.

Вирус полиомиелита попадает в организм человека через носоглотку и пищеварительный тракт. Активно размножается в лимфоидной ткани задней стенки глотки и кишечника, проникает в кровь (гематогенная стадия), затем попадает в нервную систему. Патологический процесс может быть прерван до проникновения вируса в нервную систему (стадия размножения вируса в кишечнике). В этих случаях развивается инаппарантная и абортивная формы болезни. После проникновения вируса в нервную систему происходит его распространение по мозговой ткани, что сопровождается повреждением крупных двигательных клеток, вплоть до их некроза. Возможны и более легкие, обратимые поражения нейронов (у 1% инфицированных детей нервная система не поражается). Гибель 1\3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза, а 2\3 – к полным параличам. В восстановительном периоде погибшие клетки замещаются глиозной тканью, а мышцы, иннервация которых нарушена, постепенно атрофируются.

РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

ПОЛИОМИЕЛИТА:

1. Острый полиомиелит без поражения ЦНС:

   1. Инаппарантная форма (вирусоносительство)

   2. Абортивная форма (малая болезнь)

2. Острый полиомиелит с поражением ЦНС:

2.1 Менингиальная форма (непаралитическая)

2.2 Паралитическая форма (в зависимости от локализации подразделяется на следующие формы):

2.2.1 Спинальная форма

2.2.2 Бульбарная форма

2.2.3 Понтинная форма

2.2.4 Смешанная форма

ИНКУБАЦИОННЫЙ период – колеблется от 5 до 35 дней, но обычно он равен 7-12 дням.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА