Права больных сахарным диабетом

Схемы лечения Диабетическая нейропатия (патогенетическая терапия)

–курс лечения препаратами а-липоевой кислоты по 600 мг на 150,0 мл - 0,9% раствора NaCI внутривенно капельно - 3 недели, кроме выходных. Далее прием препарата внутрь по 600 мг утром, натощак за 45 минут до приема пищи в течение 2 месяцев. Периодичность курса лечения - 2 раза в год.

–курс лечения препаратами жирорастворимого витамина В1 (бенфотиамин) и его

комбинацией с витаминами В6 и В12 (мильгамма 100). Бенфотиамин и мильгамма 100 назначаются по 1 драже 2 раза в день в течение 2 месяцев. Периодичность курса лечения - 2 раза в год.

–при болевом синдроме внутримышечные инъекции препарата мильгамма N2,0 мл

ежедневно или через день 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия сенсомоторной диабетической нейропатии: Препараты холинэстеразы, способствующие улучшению нервного импульса

(прозерин, неостигимин). Взрослым по 1 мл. 0,05% раствора прозерина п/к. 1-2 раза в сутки, детям - 05 мг. на год жизни, но не более 0,75 мл. - 0,05% раствора на протяжении

4 недель.

Анальгетики, противосудорожные препараты: карбамазепин 200-600 мг/день 2

недели, при отсутсвии эффекта - отмена препарата.

Антидепрессанты - амитриптилин 25-100 мг в день, при отстутствиии эффекта в течение 3 недель - отмена препарата.

Антиаритмики: лидокаин 5 мг на кг веса в/в в течение 30 минут, мексилетин 3 х 75

мг per os - 5 недель.

Лечение судорог икроножных мышц: Препараты магния 100300 мг в день per os или инфузионно 8 ммоль (1 ммоль = 24,3 мг Мд) в 100 мл 0,9% раствора NaCI в/в в течение 30 минут. Хинидин 100-200 мг per os вечером.

Симптоматическая терапия автономной нейропатии:

Гастропарез - мотилиум по 10 мг 3 раза в сутки, церукал по 10 мг 4 раза в сутки;

Диарея - доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, эритромицин по 250 мг 4

раза в сутки 7-10 дней;

Запоры - пиридостигмин 10-60 мг 1 раз в день per os; Слюнотечение - клофелин 25 мкг 1 -2 раза в сутки;

Ортостатическая гипотензия - кортинефф (флоринеф) по 0,05 мг 1 раз в сутки per os.

Физиотерапевтические мероприятия

–индуктотермия на нижние конечности

–магнитотерапия на нижние конечности

–массаж нижних конечностей

5.1.7. Синдром диабетической стопы (ШИФР Е10.5 Е11.5)

Определение Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения перифе-

рической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и ган-

грены стопы. Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов пе-

риферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) Ишемическая гангренозная стопа, с выраженным болевым синдромом, резким

снижением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью; в) Смешанная форма (нейро-ишемическая), когда снижение магистрального крово-

тока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Обследование При наличии раневого дефекта - бактериологическое исследование посева из

раны.

Обязательные инструментальные исследования

Биотезиометрия - дважды (исходно и через 3 недели);

Допплерография с измерением скорости линейного кровотока - однократно;

101

Допплерометрия с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)- однократно. Показателями нормального кровотока являются: ЛПИ - 1-1,2. Снижение ЛПИ ниже 0,5 свидетельствует о состоянии критической ишемии;

Транскутанное определение напряжения кислорода в тканях (Т02) дважды (исходно и через 4 недели). Нормальными являются показатели свыше 40 мм Нд . Снижение Т02 ниже 20 мм Нд является признаком критической ишемии.

Диагностика состояния периферического кровообращения может проводиться в амбулаторных условиях, курс лечения - в стационаре.

Лечение язвенных дефектов стоп проводится в стационарных условиях и далее продолжается амбулаторно.

Консервативное лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы

Курс лечения препаратом вазапростан - по 60 мкг на 150-250 мл 0,9% раствора NaCI внутривенно капельно, ежедневно в течение 21-28 дней. При необходимости повторный курс лечения через 6 месяцев.

Курс лечения препаратом сулодексид по 600 ЕВ/1 внутримышечно 1 раз в сутки в

течение 10-15 дней далее прием внутрь по 500 ЕВЛ в течение 2 месяцев.

Трентал 300-400 мг на 250 мл 0,9% раствора NaCI внутривенно капельно, ежедневно в течение 21 дня, далее прием внутрь по 1200 мг/сут (по 400 мг три раза в день) в течение 3 месяцев. Повторный курс лечения через 6 месяцев.

Консервативное лечение язвенных дефектов стоп и голеней

При подошвенной локализации раневых дефектов стоп, наряду с антибиотикотерапией и местным лечением необходимо обеспечить пораженной области полную раз-

грузку от давления. Это может быть осуществлено применением специальной лечеб-

ной обуви, использованием кресла-каталки или костылей.

Антибиотикотерапия проводится препаратами, обладающими широким спектром антибактериальной активности (цефалоспорины второй, третьей , четвертой генерации, другими препаратами из группы бета-лактамов, фторхинолонов, аминогликозидов в комбинации с метронидазолом и/или клиндамицином).

Наиболее распространенные схемы комбинированной антибактериальной терапии:

Мандол (цефмандол) по 1,0 гр 3 раза в день внутримышечно или внутривенно

+

Метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки для приема внутрь

+

Клиндамицин (далацин) по 300 мг 3 раза в сутки. Или

Ципрофлоксацин 1,0 гр внутривенно капельно 2 раза в сутки + Клиндамицин (далацин) 300 мг 3 раза в сутки.

Длительность антибактериальной терапии опред глубиной и распространенностью язвенного воспалительного процесса и может составлять от 2 недель до нескольких

месяцев.

Местное лечение язвенных дефектов.

Обработка растворами антисептиков, не обладающими цитотоксическими свой-

ствами (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,05%). На различных стадиях течения раневого процесса используются те или иные виды перевязочных средств:

–на стадии очищения, могут быть использованы такие пленки как - актисорб, гидрокол, инадин, сорбалгон;

–на стадии грануляции - атравман, бранолинд, гидросорб, гидросорб плюс;

–на стадии эпителизации - биоклюзив, гидрофильм.

Частота перевязок зависит от стадии раневого процесса и вида применяемых по-

вязок.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется объемом проводимых диагностических и лечебных мероприятий:

–при лечении дистальной полинейропатии с использованием препаратов липоевой кислоты длительность стационарного лечения составляет три недели;

–лечение препаратом мильгамма может проводиться в амбулаторных условиях. Курс лечения препаратом Вазапростан должен осуществляться непременно в стацио-

102

нарных условиях для обеспечения активного наблюдения за состоянием пациентов.

Длительность пребывания в стационаре составляет от 28 дней до 32 дней;

–при лечении язвенных поражений стоп и голеней лечение начинают в условиях стационара, в связи с тяжестью состояния больного длительность пребывания в стационаре может составлять от 21 до 45 дней. Дальнейшее лечение проводится в

амбулаторных условиях.

Требования к результатам лечения

–при лечении диабетической нейропатии - уменьшение болей в ногах, восстановление или улучшение вибрационной и тактильной чувствительности;

–при лечении нейропатической инфицированной формы синдрома диабетической стопы - при стационарном лечении уменьшение размеров язв или достижение эпите-

лизации раневого дефекта;

–при лечении нарушений периферического кровообращения - предотвращение

развития ишемической гангрены, повышение показателей То2; при наличии язвы сто-

пы - уменьшение размеров и глубины язвенного дефекта.

5.1.8. Ограниченная подвижность суставов

Ограниченнная подвижность суставов (ОПС) является частым осложнением диа-

бета, которое выявляется при клиническом осмотре у 7-40% у детей и подростков. Это осложнение характеризуется безболезненными контрактурами, преимущественно, кистей рук и, как правило, развивается в препубертатном и пубертатном периоде, при длительности диабета более 3-5 лет.

Обязательные методы исследования

–для выявления ОПС в качестве скринингового метода больным предлагают сло-

жить ладонные поверхности кистей и пальцев на всем протяжении и поднять локти так,

чтобы предплечья образовали прямую линию (поза молящегося). При этом определяют, насколько плотно смыкаются суставные поверхности;

–необходим осмотр и других суставов (локтевых, позвоночника, суставов стоп);

–для документирования степени поражения пальцев рук применяется снятие отпечатков рук.

Профилактика и лечение ОПС

Тщательный метаболический контроль может предупредить развитие ОПС

Терапия этого осложнения сахарного диабета до настоящего времени ограничивается попытками восстановить подвижность суставов посредством:

–физических упражнений;

–физиотерапевтических процедур (лазеротерапия и др.).

5.1.9. Лабораторные показатели

В таблице приведены нормальные значения широко используемых лабораторных

показателей. Значения даны в единицах, применяемых в медицинских учреждениях РФ и во многих странах. Отдельные величины могут варьировать в зависимости от метода определения и некоторых других факторов. Использовались общепринятые

значения.

103

104

5.2. Стандарты оказания медицинской помощи больным с инсулинзависимым и инсулинонезависимым сахарным диабетом

Стандарты оказания медицинской помощи больным с инсулинзависимым и инсу-

линонезависимым сахарным диабетом подробно отражены в приложениях к Приказам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11

сентября и 11 декабря 2007 г. (№ 582 и № 748 соответственно), вступивших в силу с 1

января 2008 г.

5.2.1. Стандарты оказания медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом

Стандарт медицинской помощи больным с

инсулинзависимым сахарным диабетом

(Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. № 582)

105

1. Модель пациента:

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: инсулинозависимый сахарный диабет

Код по МКБ-10: E10.0

Фаза: хроническая Стадия: все стадии

Осложнения: без осложнений Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

106

107

108

<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. <**> Ориентировочная дневная доза.

<***> Эквивалентная курсовая доза.

(*) Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача

(фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи от-

дельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

109

Изделия медицинского назначения

<*> Предоставляется однократно при отсутствии шприц-ручки для введения инсулина и для замены 1 раз в 2 года.

5.2.2. Стандарты оказания медицинской помощи больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом

Стандарт медицинской помощи больным с

инсулинонезависимым сахарным диабетом

(Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 г. № 748)

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: инсулинонезависимый сахарный диабет Код по МКБ-10: Е 11 Фаза: хроническая Стадия: все стадии

Осложнение: нефропатия, ретинопатия, нейропатия, катаракта, диабетическая стопа, ИБС

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

110