I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве

Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная)

Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме)

Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивно-экспрессивные, фонологические и заикание)

Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера)

Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, неповиновение)

Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания в младенчестве или раннем детстве)

Расстройства выделения (энкопрез, энурез)

Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения)

II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr

Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства)

Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивно-компульсивный синдром, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности из-за общего физического состояния)

Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия)

Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница)

(Источник: на основе DSM-IV-TR copyright г 2000 by АРА.)

Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколько расстройств, не перечисленных отдельно для детей в DSM-IV-TR. Согласно существующим ныне установкам DSM-IV-TR, диагностические критерии для расстройств настроения, тревожности, приема пищи и сна могут применяться к детям так же, как и к взрослым, с незначительными модификациями. Ребенку могут поставить более одного диагноза по оси II, причем главный диагноз приводится вначале (например, дефицит внимания/гиперактивность, нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться запомнить все эти термины прямо сейчас, просто прочувствуйте их специфику.

Ось II предназначена для регистрации личностных нарушений и умственной отсталости. Цель использования отдельной оси для этих двух типов нарушений — привлечь к ним внимание, особенно когда имеется более явное или острое расстройство на оси I. Ось II часто применяется для диагностики детей с умственной отсталостью. Однако личностные нарушения редко диагностируются до позднего подросткового периода (к этому времени становится очевидным, что схема поведения человека или его внутренние переживания являются устойчиво проблематичными).

Ось III используется для оценки общего физического состояния, которая может иметь отношение к пониманию психического расстройства индивида. Поскольку DSM-IV-TR предполагает, что психические расстройства тесно связаны с физическими и биологическими факторами, цель оценки разграничения общего физического состояния в том, чтобы повысить точность диагностики и способствовать обмену опытом между специалистами.

Общее физическое состояние может быть соотнесено с психическими нарушениями множеством способов. В некоторых случаях физическое состояние может стать прямой причиной появления поведенческих или психологических проблем, пример тому — нарушение цикла сна из-за депрессии. Однако чаще у детей бывает так, что расстройство на оси I, — например тревожность, — является физиологической реакцией на физическое состояние, например, при диагнозе детского рака или диабета. Важно документировать совместное появление проблем рака и тревожности — в частности, для того чтобы получить общее понятие о проблемах человека и разработать соответствующий план лечения.

Ось IV описывает любые психосоциальные проблемы или проблемы окружающей среды, которые могут повлиять на диагностику, лечение и прогнозирование течения заболеваний, приведенных на осях I и П. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, недостатки или разрушение окружающей среды, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной поддержки или личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы, с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие события — скажем, автомобильная авария, — не внесли свой вклад в психическое расстройство. Контекстуальные факторы, — такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей — потенциально важны для понимания поведения и эмоций индивида. Мы напоминаем вам об этом важном соображении на протяжении всей нашей дискуссии о различных заболеваниях детского и подросткового возраста, так как зачастую текущие проблемы ребенка понимаются лучше, если можно увидеть всю картину целиком.

Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает избегать друзей, — в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.

На основании нашего клинического обследования Фелиции был поставлен следующий диагноз по DSM-IV-TR и дана следующая многоосевая оценка:

Ось I — Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

Ось II — Диагноз отсутствует. Ось III — Нет.

Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи после развода; проблемы в школе.

Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на умеренные симптомы и умеренные трудности в социальном и школьном функционировании как наивысший уровень функционирования в прошлом году).

Диагноз большого депрессивного расстройства (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8 «Расстройства настроения», был поставлен Фелиции на основании ряда симптомов. Так, у нее было подавленное настроение, она утратила интерес почти ко всем видам деятельности, значительно потеряла в весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и ощущала свою полную никчемность, что продолжалось более двух недель и представляло собой изменение ее прежнего функционирования. Хотя смерть дедушки могла способствовать появлению депрессии у Фелиции, похоже, что не это событие явилось главным фактором, который объяснял ее симптомы.

Критика DSM-IV-TR. Хотя DSM-IV-TR во многом усовершенствован по сравнению с предыдущими версиями, в частности, там делается больший акцент на эмпирические исследования и в нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безупречен. Поскольку DSM-IV-TR фокусируется на поверхностных симптомах в качестве базиса основных категорий, он был подвергнут критике за неспособность охватить факторы сложной адаптации, взаимодействий и влияния окружающей среды, которые мы идентифицировали как решающие для понимания и лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, 1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSM-IV-TR уделяет также мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с заболеваниями взрослого периода и не способен охватить взаимосвязи и частичные наложения, существующие, как известно, среди многих детских нарушений.

Еще одна трудность с диагностическими критериями DSM-IV-TR для детей — это то, что при постановке клинического диагноза сравнительно мало внимания уделяется ситуационным и контекстуальным факторам, которые вносят свой вклад в различные заболевания (Scotti et al., 1996). Это отражение того факта, что DSM-IV-TR рассматривает психические нарушения как индивидуальную психопатологию или риск возникновения психопатологии, а не в аспекте проблем психосоциального приспособления и адаптации. Однако DSM-IV-TR учитывает такие факторы, как культура, возраст и пол, связанные с проявлением каждого расстройства, он также в большей степени, чем другие версии, признает значение семейных проблем. По всей вероятности, в будущих версиях это осознание важности учета контекста детских расстройств будет возрастать.

Заключительные критические замечания связаны скорее не с классификационной системой как таковой, а с тем, как используется DSM-IV-TR. В некоторых случаях диагнозы DSM-IV-TR могут стать препятствием для получения надлежащего обслуживания, отвечающего потребностям ребенка. Например, чтобы получить право учиться в специальном образовательном классе, может потребоваться, чтобы ребенок удовлетворял специальным диагностическим критериям расстройства способности к обучению. В «типичном» случае такие требования обычно удовлетворяются. Однако у некоторых детей проблемы могут оформиться не в том виде, чтобы отвечать специальным диагностическим критериям, или их проблемы могут относиться более чем к одной категории DSM. Эти дети могут не получить право на медицинское обслуживание, которое оказалось бы для них весьма полезным.

«За» и «против» диагностических ярлыков. Несмотря на все попытки и старания диагностические определения психических нарушений имеют негативные сопутствующие значения, которые имеют место независимо от того, какие термины используются для описания (Hinshaw & Cicchetti, 2000). Слово «кретин», например, первоначально было выбрано в качестве нейтрального термина для описания низкого интеллекта, но быстро стало оскорблением, как только начало использоваться в повседневном языке. О положительных и отрицательных аспектах прикрепления диагностических ярлыков на детей было написано немало.

С положительной стороны, ярлыки помогают клиницистам суммировать и упорядочить наблюдения, и это облегчает общение между профессионалами, иногда помогает родителям понять проблемы их ребенка (Fernald & Gettys, 1978). Кроме того, описательные ярлыки согласуются с естественной тенденцией размышлять на языке категорий. То есть мы склонны говорить о себе самих, наших друзьях и наших детях как счастливых, сердитых, подавленных или боязливых людях, а не пользоваться числами на шкале, которые выражают накал эмоций, даже если бы числа и могли дать более точное объяснение. Наконец, использование описательных терминов или ярлыков помогает клиницистам определить местонахождение подробной исследовательской и клинической информации и облегчает изучение причин, эпидемиологии и лечение конкретных заболеваний (Rains, Kitsuse, Duster & Friedson, 1975).

Негативный полюс — критика по поводу эффективности диагностических ярлыков в достижении любой из вышеупомянутых целей, а также озабоченность по поводу отрицательных эффектов навешивания ярлыков на детей. Получив однажды ярлык, дети могут по-иному восприниматься окружающими, вызывать реакции, отличающие их от остальных («он гиперактивный мальчик — вы никогда не заставите его слушать») (Bromfield, Weisz & Messer, 1986). Использование ярлыков подхватывают даже одноклассники, особенно когда эти ярлыки ассоциируются с явными признаками лечения, например, с приемом медикаментов. Записка, посланная одноклассником мальчику с гиперактивностью, отражает этот факт: «Джек болен, он принял свою пилюлю, будем надеяться, что это заставит его сидеть спокойно». В равной степени тревожит и то, что обнаружение этих ярлыков может повлиять на взгляды детей на самих себя и свое поведение (Guskin, Bartel & MakMillan, 1975). В целом окружающие, реагируя на людей, которые кажутся им непохожими на остальных или которым был поставлен диагноз психической болезни, обнаруживают тенденцию неадекватного обобщения (Corrigan, 2000).

Итоги раздела

- Классификация относится к системе, которая создана для отражения различных категорий детской психопатологии и взаимосвязей между ними.

- Диагноз относится к распределению случаев по категориям классификационной системы.

- Детские нарушения классифицируются с использованием категорий и измерений.

- Системы категориальной классификации основаны главным образом на информированном профессиональном консенсусе.

- Подходы классификации по параметрам предполагают, что существует ряд независимых измерений или характерных особенностей поведения, и что дети обладают ими в различной степени.

- DSM-IV-TR — это многоосевая система, состоящая из пяти осей: клинические нарушения, личностные изменения и умственная отсталость, общие физические состояния, психосоциальные проблемы, проблемы окружающей среды и общая оценка функционирования.

- DSM-IV-TR подвергается критике за неспособность охватить сложность детской психопатологии, за то, что уделяется мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с нарушениями взрослого периода и за недостаточное внимание к ситуационным и контекстуальным факторам.

Терапия

Если существует нечто, что мы желаем изменить в ребенке, нужно вначале исследовать и посмотреть, не является ли это тем, что лучше было бы изменить в нас самих.

К. Г. Юнг

За прошедшие два десятилетия методы лечения, которые основаны на расширении исследований и клинических знаний о поведенческом, когнитивном и эмоциональном развитии детей, заметно усложнились и расширили сферы своего применения. В наши дни вмешательства зачастую планируются путем комбинирования наиболее эффективных подходов к определенным проблемам в поступательной, восприимчивой к изменениям манере (Kazdin, 2000). Например, бихевиоральные методы могут быть очень полезными для обучения родителей трудного подростка способам поощрения желательного поведения. Однако в том случае если ребенок немного старше, ему может быть полезны когнитивно-бихевиоральные методы, которые обращаются к тому, что ребенок думает о социальных ситуациях, — например, о том, как приобрести друзей или избежать конфликтов.

Тщательное клиническое обследование и диагноз — это первый критический шаг в помощи Фелиции и другим детям, которые имеют подобные психологические проблемы, а также их семьям. Тем не менее обследование и диагноз — это лишь начало непрерывного процесса оказания помощи. Дальше нам нужно спросить: «Как мы можем помочь Фелиции избавиться от депрессии, чувства безнадежности и бессонницы? Как устранить другие ее соматические жалобы, повысить школьную посещаемость и успехи в учебе, улучшить ее социальные навыки и взаимоотношения с другими детьми и родителями?» Именно теперь начинаются действия по оказанию помощи.

Каким образом мы определяем наилучший вид вмешательства для детей, подобных Фелиции? Мы рассмотрим этот вопрос подробно для каждого обсуждаемого расстройства в последующих главах, поэтому рассмотрение лечения и профилактики в этом разделе будет кратким. Наше обсуждение вмешательства в контексте конкретных нарушений следует из общего убеждения, что наиболее полезные виды лечения основываются на том, что мы знаем о природе, течении, обусловленных характеристиках и причинах конкретного детского расстройства. Однако этого явно недостаточно. Нам также потребуется эмпирическая поддержка для повышения эффективности вмешательства (Hibbs & Jensen, 1996; Kazdin & Weisz; 1998; Lonigan & Elbert, 1998). Специальные действия способствуют решению проблем и тому, как должно проводиться лечение, представляются наиболее эффективными (Weisz & Weiss, 1993). Следовательно, наше освещение стратегий вмешательства от главы к главе будет все более избирательным, с фокусированием главным образом на вмешательствах, продуманных на основании того, что мы знаем о расстройстве и что показали результаты последних исследований.

В этом разделе мы представляем обзор того, что мы подразумеваем под вмешательством, обсуждаем определенные моменты, связанные с вмешательством, например, различные методы лечения, освещаем несколько главных подходов и стратегий, которые используются для оказания помощи детям и их семьям, а также подводим итог информации об общей эффективности вмешательства для детей. Конечной целью является познакомить вас с наиболее важными общими вопросами, связанными с вмешательствами.

Вмешательство

Вмешательство — это широкое понятие, которое охватывает различные теории и методы. Не существует единого подхода к работе с детьми и семьями: комплексные проблемы требуют множественных решений. За клиническим обследованием и диагнозом обычно следуют усилия по выбору и проведению в жизнь наиболее перспективного метода вмешательства (Mash, 1998). Поскольку психологические нарушения представляют собой неудачную адаптацию ребенка к социальному окружению, вмешательство включает в себя ряд стратегий, направленных на то, чтобы помочь ребенку и его семье более эффективно адаптироваться к их нынешним и будущим обстоятельствам. Эти стратегии являются частью спектра активности, связанной с терапией, поддержанием и профилактическими мерами (Adelman, 1995).

На рис. 4.4 показан спектр вмешательств для детских нарушений. Обратите внимание, что усилия вмешательств охватывают широкий диапазон действий, от профилактических мер до поддержания. Профилактические меры направлены на уменьшение шансов нежелательных проявлений в будущем, терапия касается корректирующих действий, которые позволят осуществить успешную адаптацию путем устранения или уменьшения влияния нежелательного результата, который уже произошел, а поддержание относится к усилиям по закреплению лечения, чтобы предотвратить рецидив или возвращение проблем.

Профилактические меры

- Универсальное

- Избирательное

- Индикаторное

Терапия

- Идентификация случаев

- Стандартная терапия при известных нарушениях

Поддержание

- Совместимость с долговременным лечением (цель: снижение числа рецидивов и вторичного появления тех же проблем)

- Последующая поддержка (включая реабилитацию)

Рис. 4.4. Спектр вмешательства для детских нарушений (адаптировано из Mrazek & Haggerty, 1994)

Вмешательства наилучшим образом изображаются как часть поступательного подхода принятия решений, который мы обсуждали на протяжении этой главы (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991). Наше обследование должно помочь нам ответить на ряд вопросов, которые чрезвычайно важны для вмешательства. В случае Фелиции наши ответы на некоторые из следующих вопросов послужат ориентиром в определении, какой из многочисленных вариантов терапии должен быть использован:

- Следует ли Фелиции избавляться от возникших проблем? Если да, то от каких? Депрессии? Нежелания учиться? Недостаточных социальных навыков? Трудностей во взаимоотношениях с членами семьи? Ото всех без исключения?

- Каков будет результат для Фелиции при отсутствии лечения?

- Какие виды лечения Фелиции кажутся наиболее эффективными, действенными и оправдывающими затраты?

- Когда должно начаться лечение Фелиции? Когда лечение должно закончиться?

- Оказывает ли вмешательство благотворное влияние на поведение Фелиции? Являются ли эти перемены значительными для Фелиции и ее семьи?

Получение ответов на подобные вопросы должно привести к принятию эффективных решений по проблемам, которые стоят перед Фелицией, ее семьей и другими детьми с похожими нарушениями, а также к развитию и сохранению долговременной адаптации.

Факторы культуры

Формы вмешательства совершенствуются, и вместе с этим растет понимание того, что следует уделять большее внимание культурной среде, окружающей ребенка и семью. Родительские ценности и методы воспитания детей у различных этнических меньшинств — африканских, азиатских, латинских и коренных американцев — разные, и все больше разновидностей вмешательств, включая родительское воспитание и подготовку, становятся чувствительными к этим культурным вариациям (Forehand & Kotchick, 1996; Neal-Barnett & Smith, 1996).

Следовательно, для терапии детей необходимо не только уделять внимание выявлению симптомов, но и учитывать определенные ценности, нормы и ожидания, которые поддерживаются разными социальными классами и внутри разных культур, а также рассматривать религиозные убеждения и практику каждой семьи и прочие обстоятельства, которые могут сделать для одной семьи лечение успешным, а для другой оказаться безрезультатным (Cohen & Kasen, 1999). В табл. 4.7 указаны культурные ценности, обычная родительская практика и убеждения, присущие четырем этническим меньшинствам. Как мы отмечали выше, обобщенный взгляд на поведение и убеждения может не охватывать разнообразия, существующего внутри этнических групп, поэтому мы должны быть очень осторожны и не стереотипизировать индивидов, принадлежащих к различным культурам.

Таблица 4.7. Культурные ценности, родительские действия и убеждения

	Афро-американцы	Азиато-американцы	Латино-американцы	Коренные американцы
Культурные ценности	Независимость Уважение к властям Послушание Расовая идентификация	Самоконтроль Социальный этикет Эмоциональная зрелость Уважение к старшим	Верность семье Тесные межличностные связи Взаимное уважение Самоуважение	Центральное положение семьи Единение Гармония Скромность
Общие родительские действия и убеждения	Строгая дисциплина Совместное выполнение родительских обязанностей	Родительский контроль Строгая дисциплина Улаживание конфликтов с помощью переговоров Родитель в качестве учителя	Либеральная дисциплина Совместное выполнение родительских обязанностей Свобода	Либеральная дисциплина Совместное выполнение родительских обязанностей Совесть в качестве того, что дисциплинирует

Задачи терапии

Какие цели обычно преследуются при проведении терапии? Уменьшить число симптомов (проблем)? Вызвать значительные перемены, которые будут способствовать долговременному нормальному функционированию ребенка? Или и то, и другое вместе? Поскольку симптомы детей зачастую представляют собой выражение их неудачных попыток приспособиться к обстоятельствам, в наше время семье ребенка и его сверстникам уделяют больше внимания, чем ребенку в отдельности (Howard & Kendall, 1996b). Соответственно, задачи терапии часто сосредоточиваются на формировании у детей навыков адаптации к социальной среде, навыков, которые не просто кратковременно устраняют проблемы в поведении, а облегчают долговременную адаптацию. Хотя ослабление симптомов является одной из важнейших задач терапии, другие цели лечения и его результаты также имеют решающее значение для ребенка, семьи и общества в целом (Jensen, Hoagwood & Petti, 1996). Эти задачи терапии и результаты просуммированы ниже (Kazdin, 1997а).

Результаты, относящиеся к детскому функционированию. Ослабление или устранение симптомов, улучшение функционирования, повышение социальной компетентности и академической успеваемости.

Результаты, относящиеся к функционированию семьи. Уменьшение уровня семейной дисфункции, улучшение супружеских отношений и отношений между братьями и сестрами, снижение стресса, улучшение качества жизни, облегчение от бремени забот, поддержка семьи.

Результаты общественной важности. Рост участия ребенка в школьной деятельности (рост посещаемости, снижение числа прогулов, уменьшение числа детей, выбывающих из школы), снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы, снижение потребности в специальном обследовании, снижение числа случайных травм или фактов злоупотребления наркотиками, улучшение физического и психического здоровья.

Взаимосвязанная совокупность физических, поведенческих, социальных и учебных проблем, которая характерна для большинства детских нарушений, требует мультидисциплинарного подхода для решения задач лечения и профилактики. Во многих случаях необходимо применение медикаментозного лечения или медицинского вмешательства, согласованного с психосоциальным вмешательством, — например, то, что мы обсуждаем в связи с синдромом гиперактивности, аутизмом, синдромами тревожности, расстройствами питания, депрессиями и хроническими заболеваниями. Таким образом, комбинированное вмешательство становится все более распространенным (Kazdin, 1996). Вдобавок, психологические вмешательства для детей и подростков часто требуют интеграции с эффективными стратегиями обучения, как показано в последующих главах, посвященных нарушениям способности к обучению и коммуникации, а также умственной отсталости. Наконец, некоторым детям требуется поддержка со стороны общественных и социальных служб, для их защиты и удовлетворения основных нужд. Эти вопросы мы обсудим в главе 14, где говорится о жестоком обращении с детьми и отсутствии заботы о них.

Модели оказания медицинских услуг

Когда мы думаем о психиатре или психотерапевте, большинство из нас представляет себе кого-то, к кому мы можем обратиться, когда у нас обнаруживаются «симптомы» или когда мы боремся с ситуационными проблемами дома или в школе. В рамках традиционной модели терапии предполагается, что специалист сам определяет, в каком лечении нуждается ребенок. Однако, как мы видели, в настоящее время используются и другие варианты помощи детям, у которых возникают проблемы; посредники тут могут быть самые разные, например, родители или учителя.

Растущее внимание к перспективным системам, которые занимаются аномальным поведением ребенка, влечет за собой понимание, что необходимо применять различные виды вмешательств и различные модели лечения. Эти модели варьируются от универсальных (первичных) программ профилактических мер, доступных всем, до избирательных вмешательств в дошкольный период и в первые годы обучения в школе, которые нацелены на детей с определенной степенью риска, и до стандартных методов лечения, которые сосредоточены на текущих потребностях детей с известными нарушениями (Adelman, 1995; Offord, Kraemer, Kazdin, Jensen & Harrington, 1998).

Традиционная модель оказания услуг по терапии детей, подростков и их семей ориентируется главным образом на симптомы или проблемы. Хотя этот метод по-прежнему широко применяется и вполне подходит для некоторых видов детских проблем (например, ночного недержания мочи, некоторых страхов, приспособления к новым условиям), в качестве альтернативы традиционной модели лечения в некоторых случаях применяется одна из двух моделей продолжительного ухода (Kazdin, 2000).

Первой является модель хронического ухода, в которой лечение проводится таким же образом, как это делается для ребенка с хронической болезнью, например, с сахарным диабетом или астмой. Продолжительная терапия проводится для того, чтобы гарантировать, что ребенок постоянно пользуется ее преимуществами. Синдром гиперактивности и рано проявившееся расстройство поведения — это две долговременные и устойчивые проблемы, для преодоления которых модель хронического ухода, возможно, является наилучшей стратегией.

<Культурную среду важно учитывать для понимания уникальности ребенка и его ожиданий.>

Второй подход к продолжительному уходу — это модель ухода за зубами, при которой постоянные проверки осуществляются на регулярной основе вслед за первоначальным лечением, во многом так же, как рекомендуются регулярные проверки зубов через шестимесячные интервалы. Проверки могут проводиться периодически через предписанные интервалы или же, как это диктуется необходимостью, в связи с вопросами, которые появляются в развитии и адаптации. При некоторых проблемах, которые описаны в нашей книге, — таких как жестокое обращение с детьми или отсутствие заботы о них, расстройство питания или настроения — подобные постоянные проверки могут помочь детям.

Этические и юридические соображения

Как мы видим, большинство детей, которым необходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как с этической, так и с юридической точки зрения, психотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать не только о воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, 1996).

Минимальные этические стандарты, которые применяются на практике, включают в себя:

а) выбор терапевтических целей и процедур, которые принесут пользу клиенту;

б) уверенность, что участие клиента является осознанным и добровольным;

в) ведение записей, которые документируют эффективность терапии для достижения ее целей;

г) защиту конфиденциальности терапевтических отношений;

д) гарантию наличия квалификации и компетенции терапевта (MacDonald, 1986; Melton & Ehrenreich, 1992; Weithorn & McCabe, 1988).

Все большее значение придается вовлечению детей, в зависимости от их уровня развития, в качестве активных партнеров в процесс принятия решений о проведении психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).

Этические вопросы, связанные с детьми, сложны тем, что юридический статус детей постоянно меняется. Наблюдается тенденция признания конституционных прав несовершеннолетних, включая права на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000). Однако даже более насущным вопросом является определение того, когда несовершеннолетний компетентен принимать свое собственное решение, а не только вопрос о том, имеет ли он вообще юридическое право на это. Серьезной задачей, встающей перед специалистами, которые работают с детьми, является вопрос, когда несовершеннолетний может дать информированное согласие на проведение терапии или отказаться от лечения, а также как сбалансировать право ребенка на конфиденциальность с правами родителей и целостностью семьи.

Вдобавок к этим этическим и юридическим вопросам при оказании медицинских услуг детям и семьям всплывает еще масса других этических соображений. Многие вмешательства, которые применяются в настоящее время к детям со сложными проблемами, как известно, ограничены в своих рамках — например, один час терапии в неделю — и реально нельзя ожидать, что такое лечение даст значительный и длительный эффект в случае серьезного заболевания. Кроме того, многие нынешние вмешательства дороги и не подкреплены научными данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед врачами время от времени встает более фундаментальный этический вопрос: должны ли они вообще назначать терапию, когда известно, что она вряд ли изменит ситуацию или, хуже того, может иметь вредные последствия.

Клиницистам, работающим с детьми и их родителями, необходимо быть осведомленными о федеральных законах, законах штата и местных законах, которые влияют как на обследование, так и на лечение детей со специальными потребностями. Многие из этих законов применимы к детям с дефектами, с психическими и физическими недостатками, и основаны на признании, что инвалиды такие же люди, как и все остальные. Инвалиды (включая детей) имеют равные права на получение медицинских услуг и образования. Закон, оказавший сильное влияние на оказание услуг детям-инвалидам — это «Акт об образовании для всех детей-инвалидов» (Государственный закон 94-142, 1975) и его поправка «Акт об образовании для физических лиц с инвалидностью» (Государственный закон 105-17, 1997). Ниже приводятся два пункта из этих законов:

- Гарантировать, что все дети с инвалидностью имеют доступное для них бесплатное государственное образование, которое делает акцент на специальном образовании и на связанных с этим услугах, предназначенных для удовлетворения их уникальных потребностей, а также на подготовке их к трудовой деятельности и независимой жизни.

- Гарантировать, что права детей с инвалидностью и права родителей таких детей защищены.

Общие подходы

Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.

Гарри С. Трумэн

Количество и разнообразие методов детской терапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550 (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) пытаться осветить все методы, и в оставшейся части этой главы дадим обзор лишь некоторых главных подходов.

Более 70% практикующих клиницистов, работающих с детьми и семьями, определяют свой подход как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это означает, что они используют различные методы для детей с различными проблемами и обстоятельствами, и рассматривают большинство этих подходов, как ценные и полезные. Теперь обратимся к описанию некоторых общих подходов к терапии, и посмотрим, как их можно применить к Фелиции.

Психодинамическая терапия. Психодинамические подходы рассматривают детскую психопатологию как обусловленную лежащими в их основе подсознательными и сознательными конфликтами (Lesser, 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессознательные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благодаря вербальному взаимодействию с терапевтом. Когда лежащие в основе конфликты всплывают на поверхность, терапевт помогает ребенку их разрешить и разработать более адаптационные пути защитного поведения.

В случае с Фелицией терапевт помог бы проникнуть вглубь проблемы посредством продолжительного и интенсивного процесса психотерапии. Предполагается, что как только проблема, которая лежит в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы депрессии, социальная отстраненность, нежелание учиться и жалобы на физическое состояние.

Бихевиоральная терапия. Поведенческие подходы предполагают, что многим аномальным формам поведения дети обучаются. Следовательно, центральная задача терапии заключается в переобучении ребенка с использованием процедур, заимствованных из теории обучения или из исследований (Krasner, 1991). Такие процедуры включают положительное подкрепление или перерыв, моделирование или систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998). Бихевиоральная терапия часто концентрирует внимание на том, что родители и учителя должны изменить окружающую среду ребенка.

В случае с Фелицией терапевт может попытаться повысить ее школьную посещаемость, предложив родителям не позволять ей оставаться дома, когда она протестует, и вознаграждать за поход в школу похвалой или желательным для нее видом деятельности. Кроме того, терапевт может использовать моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и стратегии.

Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рассматривают аномальное поведение ребенка как результат пробелов и искажений в мышлении, включая отклонения в восприятии, иррациональные убеждения и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). Например, для привлекательной девушки, которая получает отличные оценки, но полагает, что она безобразна и неуспешна в школе, акцент в терапии делается на изменении этих ошибочных когниций. Когда когниций изменяются, поведение и чувства ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.

В случае с Фелицией, возможно, она подсознательно убеждена, что не в состоянии хорошо учиться в школе или думает, что если она придет в школу, то этим навредит своей матери или что дети в школе посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти негативные взгляды, а также помочь Фелиции сформировать более рациональные и адаптивные формы мышления — все это должно привести к переменам в ее поведении.

Когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивно-бихевиоральные подходы рассматривают психологические расстройства частично как следствие неправильной схемы мышления, неудачного опыта обучения и столкновения с окружающей средой. Эти подходы начинаются с основного исходного предположения, что способ, с помощью которого дети и родители думают о своем окружении, определяет то, как они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когнитивной модели, когнитивно-бихевиоральный подход начал стремительно завоевывать позиции, в то время как терапевты-бихевиористы начата сосредоточивать все большее внимание на важной роли познания при проведении терапии как для ребенка (Kendall, 2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998, Schwebewel & Fine, 1994).

Ошибочные модели мышления, которые нужно изменить, характеризуются недостаточным количеством когнитивных медиаторов и искажениями как в когнитивном содержании (например, ошибочные убеждения), так и в когнитивном процессе (иррациональное мышление и неправильное решение проблемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и атрибутивные предубеждения были соотнесены у детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, связанные с тревожностью.

Главная задача когнитивно-бихевиоральной терапии — идентифицировать неадекватные когниции и пробовать заменить их более адекватными, научить ребенка использовать как когнитивные, так и бихевиоральные стратегии и помочь ему отрегулировать свое поведение. Терапия может также включать в себя обучение окружающих правильному реагированию на неадекватное поведение ребенка. Используя когнитивно-бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более позитивно и использовать более эффективные социальные навыки и стратегии.

Клиент-центрированная терапия. Ориентированные на клиента подходы рассматривают детскую психопатологию как следствие социальных условий и условий окружающей среды, которые влияют на личностный рост и адекватное функционирование. Это воздействие может привести к снижению самооценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состояние, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа проблем. Терапевту следует сопереживать ребенку, не осуждать его и принимать таким, каков он есть. С детьми младшего возраста лучше в таких случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вербальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением относиться к способности ребенка самому решать свои проблемы, и отказаться от роли главного советчика, аналитика, наставника или провокатора.

В случае с Фелицией опека родителями, которые считали ее умственно отсталой, могла привести к влиянию на ее адаптивное функционирование и понизить ее самооценку. При лечении терапевт может комментировать то, что говорит и чувствует Фелиция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать большее соответствие между ее чувствами и поведением. В терапии Фелиция может указывать путь, по которому будет следовать лечащий ее специалист.

Семейная терапия. Семейные модели оспаривают взгляд на психопатологию как на нечто, присущее только ребенку, вместо этого они рассматривают детскую психопатологию как обусловленную переменными, действующими в системе семьи, в которой ребенок является лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Существует множество разновидностей семейной терапии, и все они различаются в своих основных допущениях и подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они рассматривают отдельные детские нарушения как проявление нарушений в семейных отношениях.

Терапия включает участие терапевта, а иногда помощника терапевта, который взаимодействует со всей семьей или выбирает определенных членов семьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену. При проведении терапии, как правило, особое внимание уделяется семейным вопросам, лежащим в основе проблемных форм поведения. В зависимости от подхода, терапевт может сконцентрироваться на семейном взаимодействии, общении, динамике, непредвиденных обстоятельствах, границах или альянсах.

В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохранения ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, именно такая установка — концентрация внимания на проблемах Фелиции — помогает ее родителям избегать концентрации на супружеских проблемах. Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье определить и изменить этот и другие дисфункциональные способы, посредством которых члены семьи поддерживают связь друг с другом.

Медикаментозное лечение. Медицинские модели рассматривают детскую психопатологию как вытекающую из биологических нарушений или дисфункций и главным образом полагаются на фармакологические и другие биологические подходы к лечению. В качестве примеров можно привести использование стимулирующих медикаментов для лечения синдрома гиперактивности, антипсихотические средства для лечения шизофрении, серьезного агрессивного или деструктивного поведения, а также избирательные ингибиторы, такие как флуоксетин (прозак) для лечения депрессии и других психических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).

К другим, гораздо более спорным средствам биологического вмешательства, относятся электрошоковая терапия (ЕСТ) для лечения глубокой депрессии, применение больших доз витаминов или минералов для детей с синдромом гиперактивности или аутизмом, и исключение пищевых добавок и консервантов из диеты детей с гиперактивностью. В случае с Фелицией психиатр может рассмотреть использование трициклических антидепрессантов или других препаратов, предназначенных для устранения симптомов депрессии.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия использует два или более видов вмешательств, каждое из которых может занимать свое собственное место в стратегии лечения (Kazdin, 1996а). В некоторых случаях комбинации автономных вмешательств могут пересекаться с концептуальными подходами, — например, использование когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакологического метода лечения детей с гиперактивностью (Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или детей с обсессивно-компульсивным расстройством (Piacentini & Graae, 1997), или использование когнитивно-бихевиоральной терапии совместно с семейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других случаях комбинированное лечение может быть выведено из того же общего концептуального подхода, — например, использование обучения социальным навыкам и когнитивного реструктурирования в программе групповой терапии для подростков с социальной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).

В случае с Фелицией мы использовали комбинированной подход, который включал в себя когнитивно-бихевиоральную терапию депрессии, бихевиоральные методы для адаптации к школе и обучение социальным навыкам:

Фелиция: Множественные решения.

Согласно клиническому обследованию, предполагалось, что необходимо решить три важные проблемы: избавиться от нежелания ходить в школу от депрессии и от трудностей в общении с окружающими. Для решения этих проблем была применена комбинированная терапия и, соответственно, несколько стратегий.

Для борьбы с отказом Фелиции ходить в школу была разработана бихевиоральная программа, задачей которой было добиться от Фелиции ежедневного посещения школы. Фелиция зарабатывала баллы за посещаемость, за участие в занятиях и выполнение учебных заданий. Эти баллы позже можно было обменять на возможность участия в желательной деятельности, — например, просмотр фильма — или на деньги, которые могли пойти на приобретение компакт-дисков и других вещей, которые Фелиция предварительно выбирала. Когда Фелиция отказывалась ходить в школу, она теряла баллы и положительное подкрепление не проводилось: она была вынуждена сидеть на кухне одна, ей не разрешали читать и смотреть телевизор. Эта программа привела к тому, что Фелиция стала постоянно посещать школу и намного улучшила свою успеваемость.

Чтобы лечить депрессивные симптомы Фелиции, мы использовали когнитивно-бихевиоральный подход. Фелиция узнала, что депрессия может возникнуть по многим причинам. Причиной, например, могла послужить стрессовая ситуация, а именно смерть ее дедушки; или рой неприятных мыслей, таких как: «Я ничего не могу сделать правильно»; или отсутствие друзей. Далее мы научили Фелицию технике релаксации, которая позволяет мгновенно расслабляться и дает успешный опыт Затем Фелиция научилась постоянно отслеживать и оценивать свое поведение, чтобы идентифицировать мысли и события, которые сопровождали как ее хорошее, так и плохое настроение. Фелиция укрепила свое позитивное мышление, научилась определять, вызывать и изменять свои негативные когниции. После нескольких недель лечения Фелиция стала чувствовать себя менее подавленной, что отражено в ее более позитивных оценках ежедневного настроения, об этом же говорили и ее родители.

И учителя Фелиции, и ее родители понимали, что ее депрессия могла возникнуть из-за проблем в общении в школе и дома; они считали, что если бы удалось избавиться хотя бы частично от этих проблем, девочка стала бы менее подавленной. Как следствие, была внедрена программа тренинга социально-когнитивных навыков, чтобы избавиться одновременно как от симптомов депрессии, так и от межличностных проблем. Эта программа состояла из трех частей. В первую очередь Фелиция прошла курс обучения социальным и поведенческим навыкам, который состоял из инструкций, моделирования терапевтом адекватных и неадекватных видов социального поведения, проигрывание ролей, репетиций, тренингов, обратной связи и заключительного проигрывания роли. При обучении особое внимание уделялось совершенствованию социальных навыков, так как в ходе нашего первоначального обследования было определено, что это слабое звено у Фелиции: она старалась избегать смотреть в глаза собеседнику и нечетко произносила фразы. Тренинг проводился в ситуациях, которые Фелиция и ее терапевт определили как проблематичные. Одну из имитаций ролевой игры мы уже описывали ранее, как ситуацию, где в школьном буфете за столом с Фелицией сидит еще одна девочка.

Вторая часть лечения бала сосредоточена на когнитивных навыках, включая общие навыки решения проблем, самооценку и самоподкрепление. Фелицию учили использовать определенные ключи, которые подсказывают правильное применение ее социальных навыков в различных ситуациях, например, задавать себе вопросы: «Что я хочу выполнить?» или «Как мне это сделать сейчас?» Она также научилась оценивать адекватность своего социального поведения и распознавать, улучшаются ли ее социальные навыки. Чтобы Фелиция и впоследствии применяла подобные стратегии, был включен третий поведенческий компонент, после чего Фелиция могла зарабатывать баллы и за точность своих оценок и эффективность своих социальных навыков во время проигрывания ролей.

Результаты вмешательства в виде проигрывания ролей для Фелиции показаны на рис. 4.5.

(Содержание речи, Громкость голоса, Положение тела, Выражение лица, Взгляд)

Рис. 4.5. Результаты вмешательства в виде бихевиорального проигрывания ролей (Kolko, 1987).

Значительные улучшения после вмешательства были замечены во всех видах поведения, на которые они были направлены.

После лечения Фелиция стала проявлять большую эмоциональную экспрессивность и социальную реактивность дома. Она чаще улыбалась и меньше спорила с родителями. Она также начала вести себя более адекватно. Попытки учителя общаться с ней в классе были довольно успешными. Постепенно она начала более активно общаться с другими детьми и чаще принимать участие в общей деятельности. Ее настроение также заметно улучшилось: она начала предпринимать попытки инициировать беседу и принимать участие во взаимодействиях с другими детьми, учителями и родителями. В конце оздоровительной программы Фелиция стала более взаимодействующей и ассертивной, ее действия стали более адекватными. Она стала более оживленной.

Через год после лечения Фелиция не обнаружила симптомов депрессии, ее покинуло чувство безнадежности. Она регулярно посещала школу, хорошо училась, участвовала в деятельности класса и лучше взаимодействовала с другими детьми. В данном примере комбинированный подход когнитивно-бихевиоральной терапии, тренинг поведенческих и социальных навыков и когнитивный тренинг разрешения проблем был успешным в оказании помощи Фелиции и ее семье (адаптировано из Kolko, 1987, с. 163-166).

Эффективность методов лечения

Попытки оценить, насколько эффективен тот или иной вид детской терапии, становятся все более активными (Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995), и это заставляет нас пристальнее рассмотреть эффективность используемых терапевтических методов.

Давайте начнем с хороших новостей:

- Дети, прошедшие курс психотерапии, добились больших изменений в поведении по сравнению с детьми, которые не лечились.

- В среднем, дети, которые прошли курс психотерапии, находятся в лучшем состоянии в конце терапии, чем 75% нелечившихся детей.

- Лечение доказало свою равную эффективность для детей с различными нарушениями.

- Эффекты лечения являются продолжительными, и во время диспансерного наблюдения (проводится примерно в течение 6 месяцев после лечения) были сходны с результатами, обнаруженными сразу после терапии.

- При решении проблем часто замечается двойной эффект, то есть исчезают не только проблемы, которые были объектами лечения, но также и другие. Например, при ослаблении тревожности часто улучшается и общее настроение ребенка (Kazdin, 1996b; Weisz, 1998; Weisz & Weiss, 1993).

- Чем больше проводится сеансов амбулаторной терапии, тем больше улучшений наблюдается в состоянии (Angold, Costello, Burns, Erkanli & Farmer, 2000).

А в чем же заключаются плохие вести? Хотя результаты исследований показывают положительную картину детской психиатрии в целом, и бихевиоральных, и когнитивно-бихевиоральных подходов в частности, имеется ряд важных предостережений.

Нам следует понимать, что между сеансами терапии, проводимой в рамках исследований, и сеансами терапии, которые проводятся в обычных клиниках, существуют большие различия (Wagner, Swenson & Henggeler, 2000). Большинство исследований по изучению результатов лечения специфических расстройств, которые мы обсуждаем в нашей книге, попадают под первую категорию. Однако клиническая терапия обычно сталкивается с более сложными и неординарными случаями, профессиональные терапевты обслуживают большое количество пациентов (Weisz & Weiss, 1993). В целом клиническая терапия менее структурирована и более гибка, чем исследовательская терапия, она чаще использует психодинамические и эклектические методы.

В отличие от результатов исследовательской терапии, аналогичные положительные результаты клинической терапии менее выражены или отсутствуют вовсе (Andrade, Lambert & Bickman, 2000; Weiss, Catron, Harris & Phung, 1999; Weisz, Donenberg et al, 1995; за некоторыми исключениями, см. работу Angold et al., 2000; и метааналитический обзор Shadish, Matt, Navarro & Phillips, 2000).

Эти данные указывают, что традиционные медицинские услуги для детей имеют ограниченную эффективность, и что объединение обычно используемых вмешательств в более координированные системы по уходу также показывают минимум положительных эффектов от лечения (Weisz, 1998). Однако на эту тему проведено еще относительно мало исследований, поэтому преждевременно делать какие-либо выводы на основании клинических и социальных исследований до тех пор, пока не будет собрано больше эмпирических данных о том, какова эффективность терапии на практике (Shadish et al., 1997).

Итоги раздела

- Вмешательства в детские расстройства охватывают ряд стратегий, которые относятся к профилактическим мерам, терапии и поддержанию.

- Результаты терапии теперь также включают результаты, связанные с функционированием детей и всей семьи, а также результаты, которые имеют социальное значение.

- Как с этической, так и с юридической точки зрения, клиницистам, работающим с детьми, нужно думать не только о том воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также и об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и взрослых.

- В настоящее время существует огромное количество разнообразных способов терапии детей и их семей, включая психодинамические, бихевиоральные, когнитивные, бихевиорально-когнитивные, клиент-центрированные, семейные и комбинированные подходы.

- Интеграционные обзоры результатов, контролируемых курсов лечения позволили обнаружить, что изменения у детей, проходящих сеанс психотерапии, содержательно больше, чем изменения у детей, которые не лечились. Тем не менее эти различия не обнаруживаются при исследовании результатов курсов лечения, проводимых в клиниках.

Ключевые термины

Клиническое обследование (clinical assessment)

Идиографический (idiographic)

Номотетический (nomothetic)

Клиническое описание (clinical description)

Диагноз (diagnosis

Прогноз (prognosis)

Планирование терапии (treatment planning)

Оценка

История развития или история семьи (developmental history or family history)

Оценка психического статуса (mental status exam)

Полуструктурированное интервью (semistructured interview)

Оценка поведения (behavioral assessment)

Поведение-мишень (target behaviors)

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения (behavior analysis or functional analysis of behavior test)

Тест развития (developmental test)

Скрининг (screening)

Проективный тест (projective test)

Нейропсихологическое обследование (neuropsychological assessment)

Классификация (classification)

Категориальная классификация (categorical classification)

Классификация по параметрам (dimensional classification)

Многоосевая система (multiaxial system)

Вмешательство (intervention)

Профилактические меры (prevention)

Терапия (treatment)

Поддержание (maintenance)

Эклектика (eclectic)