ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

А.И. Румянцева1 a.rumyantseva@yandex.ru

Л.Ф.Тимофеев2, 3

д.м.н., проф. TLFnauka@mail.ru

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РОЛЬ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

1 Региональное отделение Фонда социального страхования РФ по Республике Саха (Якутия);

2 Федеральное государственное научное учреждение «Институт здоровья», г. Якутск;

3 Институт последипломного обучения врачей Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, г. Якутск

ВВЕДЕНИЕ

Для улучшения здоровья нации, помимо мер социальноэкономического характера, носящих безусловный приоритет, очевидно,требуются действия по повышению доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой населению. Несмотря на время от времени инициируемые государством мероприятия, предпринимаемые в указанном направлении, до настоящего момента не удается обеспечить удовлетворительное качество предоставляемой бесплатной медицинской помощи [1].

Накопленный практический опыт в области оценки качества медицинской помощи показывает, что единых подходов к ней в настоящее время пока нет. В некоторой мере о качестве медицинской помощи судят по отчетной медицинской документации на основании показателей: средняя длительность пребывания 1 случая временной нетрудоспособности, пребывание больного в стационаре, летальность и др.Хотя эти показатели относятся не к качеству, а к эффективности [2]. Таким образом, в источниках научной медицинской литературы констатируется факт, что получаемые в субъектах Российской Федерации данные по контролю качества медицинской помощи (КМП) практически не используются органами управления здравоохранением именно для повышения качества медицинских услуг населению.

Неблагоприятные изменившиеся условия труда и быта населения Крайнего Севера инициировали негативные процессы в динамике и величине показателей заболеваемости, и наиболее значительные — в заболеваемости с временной утратой трудоспособности [5].

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) занимает особое место в статистике заболеваемости в связи с высокой экономической значимостью. Это один из видов заболеваемости по обращаемости, который является индикатором в оценке здоровья работающих. Проведенные ранее исследования, отражающие влияние заболеваемости на экономику промышленности, неоднократно демонстрировали колоссальный ущерб, наносимый заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

При обеспечении контроля за своевременным восстановлением здоровья и трудоспособности работающих экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) воздействует позитивно на три взаимосвязанных аспекта: медицинский, социальный и экономический. Медицинский аспект экспертного процесса характеризуется тем, что соответствующе организованная ЭВН оказывает существенное влияние на качество лечебно-диагностического процесса, повышая его уровень и воздействуя на конечный результат—выздоровление.Дефек- ты в организации ЭВН могут привести к переходу временной утраты трудоспособности в стойкую утрату (определение и

Рисунок 3. Показатели дней выплат по временной нетрудоспособности (на 100 работающих, 2005—2009 гг.)

2009 865,1

2008 882,9

2007 813,2

2006 606,9

2005 612,7

показатели же количества случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих остаются стабильными при динамике роста показателей общей и первичной заболеваемости населения (табл.).

ВЫВОДЫ

1.Численность работающих с 449 595 человек в 2005 г. сократилась до 419 508 в 2009 г. (на 6,7%).

2.Количество дней выплат по временной нетрудоспособности на 100 работающих увеличилось с 612,7 в 2005 г. до 865,1 в 2009 г. (на 41,2%).

3.Средняя продолжительность 1 случая по временной нетрудоспособности увеличилась с 10,4 дня в 2005 г. до 14,8 дня в 2009 г. (на 41,7%).

4.Среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности увеличился с 401,8 руб. в 2005 г. до 540,8 руб. в 2009 г. (на 34,6%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение вневедомственного контроля со стороны Фонда социального страхования за целевым расходованием средств обязательного социального страхования выявило проблемные точки в вопросах организации системы ЭВН в учреждениях здравоохранения республики. Во-первых, врачи-эксперты ссылаются на несовершенство законодательной базы.Так,приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» отменен приказом Минздрава РФ, взамен которого еще не принят новый приказ (имеется только рекомендательное письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 №14-6/242888).

То есть на данный момент отсутствует единый регламентированный порядок ведения медицинской документации. Также, в связи с отменой приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», в данное время отменен уровневый контроль по ЭВН. С отменой указанного приказа отсутствует комиссия по контролю ЭВН в республиканских органах управления здравоохранением. Отменен приказ Минздрава России и Фонда социального страхования РФ от 06.10.1998 №291/167 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией

экспертизы временной нетрудоспособности». Таким образом, на данное время имеется только пп. 5 п. 1 ст. 4.2 главы 1.1 Федерального закона от 29.12.2006 №255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», предусматривающий проведение Фондом социального страхования

вмедицинских учреждениях проверок организации ЭВН, обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности только по запросу в территориальный орган Росздравнадзора. Во-вторых, отсутствует четкое взаимодействие субъектов внешнего контроля (РО ФСС РФ по РС (Я), ТУ Росздравнадзора, Минздрава РС (Я) за проводимой ЭВН

вЛПУ по срокам и объему информационного взаимообмена. В-третьих, по результатам выборочного анкетирования около 70% врачей-экспертов не имеют удостоверений о краткосрочном повышении квалификации по ЭВН.

Перечисленные проблемы оказывают негативное влияние на качество проведения ЭВН в учреждениях здравоохранения на региональном уровне, что в свою очередь отражается на КМП. Надеемся, что вступление в силу Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даст возможность решения многих из них.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алексеев В.А., Шурандина И.С., Сафонова М.Ю., Тельхигов А.Ю., Ганатов С.Г. Материальная заинтересованность современных врачей и управление качеством медицинского обслуживания//Здравоохранение.— 2010.— №1.— С. 19—27.

2.Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи//Советское здравоохранение. 1990. — №3 — С. 20—22.

3.Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть III. Экономика и управление здравоохранением.— М.: Медицина, 2003.— 392 с.: ил.

4.Сизикова И.Л. Организационно-технологические аспекты повышения качества экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне (на примере Республики Хакасия): Автореф. дис. …к.м.н.— Новокузнецк, 2008. (ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН).

5.Тимофеев Л.Ф., Кривошапкин В.Г. Здравоохранение территорий с низкой плотностью населения: на примере Республики Саха (Якутия).— Новосибирск: Наука, 2006.— 211 с.

Новым Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» конкретизированы основные положения, касающиеся управления качеством и безопасностью медицинской деятельности, которые были сформулированы в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. (утвержден распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. №1662-р) [1, 2]. В Концепции, в частности, определяется, что качественная и эффективная медицинская помощь основывается на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответ-

ствии с принципами доказательной медицины.

В условиях модернизации здравоохранения Московской области (МО), которое предполагает значительное укрепление материально-технической базы, внедрение федеральных стандартов оказания медицинской помощи, совершенствование информатизации и компьютеризации

здравоохранения, проблема управления качеством и эффективностью медицинской помощи является особенно актуальной, для чего обеспечивается непрерывный мониторинг за реализацией программы.

Ранее для работы в процессе мониторинга за реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» была создана специальная информационная система [3], которая наряду с фиксацией данных официальных учетных и отчетных форм государственной медицинской статистики позволяет проводить сравнительный анализ сведений, предусмотренных приоритетными национальными проектами.

В настоящее время для организации системы мониторинга за качеством и эффективностью работы в процессе модернизации здравоохранения МО программа доработана с учетом предусмотренных для этой цели показателей и индикаторов, определенных приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. №1240н и от 21 сентября 2011 г. №1064н [4, 5]. В настоящее время программа позволяет осуществлять контроль и графически отображать на карте показатели здоровья населения (за-

мощи, критериев КМП и механизмов оценки эффективности работы персонала ЛПУ, выраженное через систему оплаты труда по конечному результату, имеют определенные положительные эффекты, позволяющие преодолеть основные проблемы в условиях кризисных явлений в экономике.

Таким образом, система управления качеством и эффективностью медицинской помощи в процессе реализации программы модернизации здравоохранения в Московской области предусматривает создание организации «нового типа», в которой люди работают вместе, помогают друг другу, непрерывно обучаются и имеют возможность гордиться результатами своего труда. При этом разрушаются стереотипы, когда считается, что внешние факторы, а не качество работы сотрудников мешает персоналу ЛПУ работать полноценно и эффективно.

Созданная система мониторинга и управления качеством медицинской помощи предупреждает какие-либо отклонения от стандартов и обеспечивает эффективную организацию работы медицинского персонала, что само по себе включает «цепную реакцию», описанную Э. Демингом [6], когда даже снижение в какой-то кризисный период финансовых затрат может не привести к ухудшению качества работы. Как известно, для качественной ра-

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

боты наряду с современными медицинскими технологиями важны знания и опыт работы. Медицинские технологии и оборудование можно внедрить и приобрести, а знания и понимание своей роли в обеспечении качества медицинской помощи — нет.

Такая стратегия на основе статистического анализа данных позволяет осуществлять сбор необходимой информации о самих процессах, происходящих в ЛПУ в ходе оказания медицинской помощи, в текущем режиме времени и вырабатывать наиболее эффективные механизмы по управлению процессами, обеспечивающими качественную медицинскую помощь.

Реализуемая в процессе модернизации здравоохранения клинико-информационная система мониторинга здоровья населения, демографических показателей для оценки качества и эффективности работы здравоохранения обеспечивает выполнение функций сохранения, накопления, сопоставления и анализа медико-экономической информации, касающейся охраны здоровья населения, оценки качества и эффективности работы ЛПУ на уровне муниципального образования и субъекта Федерации.

А.Х. Гудов1 agudov@invitro.ru

С.В. Поляков2

к.м.н.

gcpb1@dz.ru

В.А. Каменский3 dukh13@rambler.ru

И.В. Духанина3

д.м.н.

irdukhanina@yandex.ru

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ

1 ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра международного здравоохранения;

2 ГБОУ «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра общественного здоровья московского факультета;

3ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедра финансов и инвестиций

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейшая роль лабораторной диагностики в здравоохранении является общепризнанным фактом. Вопросы усовершенствования имеющихся лабораторных технологий и разработка новых методов управления медицинскими лабораториями, обеспечение качества работ, эффективности и сопоставимости результатов лабораторного исследования путем использования достижений научно-технического прогресса, науки и практики здравоохранения представляются чрезвычайно актуальными.

Необходимость адаптации деятельности медицинских лабораторий к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды инициировала разработку новых методов управления качеством процессов в медицинской организации.

Исследования, целью которых выступает разработка, обоснование и внедрение мероприятий по управлению качеством процессов в медицинских организациях, включая их лабораторное звено, являются своевременными и актуальными.

Цель исследования: разработка и научно-методическое обоснование комплексных мероприятий по совершенствованию управления медицинской организацией.

В задачи исследования входило определение интенсивности использования ресурсов для обеспечения заявленного качества работ в медицинской лаборатории посредством проведения стратегического аудита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка теоретических и научно-организационных основ развития систем управления медицинской лабораторией проводилась в течение 2007—2010 гг. Работа выполнялась на основе медико-экономического, социологического, статистического, расчетно-аналитического и других методов.

Объектом исследования явилась деятельность (бизнеспроцессы) медицинской лаборатории.

Предметом исследования выступал комплекс управленческих и организационных решений, направленных на совершенствование управления медицинской лабораторией

и получение медикосоциального и экономического эффекта от проведения мероприятий по качеству работ в медицинской лаборатории (МЛ).

Исследование носило сплошной и выборочный характер; единицами наблюдений в зависимости от поставленных задач являлись: персонал, учетноотчетные формы, услуги по лабораторной диагностике и их основные по-

требительские характеристики, а также мероприятия по качеству работ в медицинской лаборатории.

Для оценки интенсивности развития процесса лабораторной диагностики по критерию использования трудовых ресурсов медицинской лаборатории соответствующая методика комплексной оценки, предложенная Е.В. Негашевым (2001), была адаптирована к целям и задачам настоящего исследования [1].

В процессе оценки использовались данные 44 карт персонального учета сотрудников МЛ, хранящихся в отделе кадров медицинской организации, и официальных бухгалтерских учетно-отчетных форм. Для осуществления оценки использовались показатели объема услуг по лабораторной диагностике (руб.), численности персонала (чел.), величины оплата труда с начислениями (руб.), производительности труда персонала МЛ (руб.) как частного от объема услуг к численности персонала, а также зарплатоотдачи как частного от объема услуг к оплате труда с начислениями.

С помощью индексного метода были определены взаимоотношения показателей производительности труда персонала МЛ (качественный фактор) и численности работающих (количественный фактор) [2].

Помимо этого оценивалась зарплатоотдача, характеризующаяся объемом услуг по лабораторной диагностике в денежном выражении, произведенных на 1 руб. оплаты труда работников МЛ.

Относительная экономия численности сотрудников медицинской организации рассчитывалась как разность в среднесписочной численности персонала в анализируемый период и аналогичного показателя за предыдущий год, скорректированного на коэффициент роста объема услуг по лабораторной диагностике.

Динамика показателя себестоимости процесса лабораторной диагностики рассчитана как разность между фондом оплаты труда персонала с соответствующими начислениями за анализируемый период (год) и аналогичного показателя за предыдущий год, скорректированного на коэффициент роста объема услуг по лабораторной диагностике.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA — 7, V. — 14. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно свя-

занных величин. Достоверными признавались различия при t ≥ 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведения стратегического аудита было установлено, что динамика качественных показателей использования ресурсов характеризуется ростом производительности труда персонала медицинской лаборатории, которая составила 120,83%.

На каждый процент прироста услуг по лабораторной диагностике не требовалось увеличивать численность сотрудников МЛ (темп прироста персонала: темп прироста услуг = 0,00 : 120,83 = 0,00). Это свидетельствует об интенсивном использовании трудовых ресурсов (табл. 1).

Таблица 1. Показатели интенсификации процесса лабораторной диагностики

Зарплатоотдача в 2010 г. составила 3,694, а темп прироста этого показателя — 102,67%. Следовательно, рост заработной платы персонала отставал от роста производительности труда (120,83%).