ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

На рисунке 2 показано, каким образом различные игроки системы здравоохранения участвуют в разработке приоритетов и рекомендаций по внедрению медицинских технологий.

Заключение NICE, как правило, отвечает на следующий главный политический вопрос: на какой из двух или нескольких технологий следует остановить выбор при лечении определенного заболевания в данной подгруппе пациентов? Для обоснования целесообразности внедрения той или иной технологии при этом используется показатель инкрементальных затрат на один сохраненный год качественной жизни (quality-adjusted life-year, QALY), рассматриваемый в качестве универсального индикатора пользы для здоровья различных медицинских вмешательств в определенных подгруппах пациентов. При этом NICE при разработке рекомендаций руководствуется пороговыми значениями инкрементальных затрат на один QALY (cost-effec- tiveness threshold). Вмешательства, по которым пороговые значения инкрементальных затрат на один QALY составляют менее 20 000 фунтов стерлингов, имеют высокие шансы быть одобренными, в то время как для вмешательств, по которым пороги превышают 30 000 фунтов стерлингов, вероятность этого мала.

Согласно закону руководства NICE носят рекомендательный характер. Многие решения в здравоохранении Соединенного Королевства формально не зависят от NICE и принимаются самостоятельно управляющими трестами по первичной медико-санитарной помощи (Primary Care Trusts, PCTs), обеспечивающими финансирование лечебно-про- филактических учреждений (ЛПУ) в пределах своей юрисдикции, и самими ЛПУ. Но фактически роль и влияние NICE в системе принятия решений очень значительны. С 1 января 2005 г. деятельность NICE подкреплена официальным мандатом правительства на систематическую подготовку заключений по ОТЗ на территории Англии и Уэльса. Технологии, получившие одобрение NICE, обязательны для закупок и применения в НСЗ. После вынесения положительного заключения NICE на использование какой-либо медицинской технологии для определенной подгруппы (или нескольких подгрупп) больных управляющие тресты и ЛПУ должны обеспечить внедрение этой технологии в клиническую практику в 3-месячный срок с момента официального опубликования руководства.Таким образом,рекомендации NICE служат жестким и действенным методологическим инструментом министерства здравоохранения, призванным обеспечить прозрачность и эффективность принимаемых решений. Как показывает опыт, позитивные рекомендации NICE в подавляющем большинстве случаев неукоснительно принимаются и претворяются в жизнь.

NICE: ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Несмотря на очевидные успехи NICE в создании стройной и дееспособной системы ОТЗ, деятельность института время

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

Рисунок 2. Ключевые игроки системы здравоохранения, участвующие в разработке приоритетов и рекомендаций по внедрению медицинских технологий

ПАРЛАМЕНТ СОЕДИНЕННОГО КОРОЛЕВСТВА

Принимает решение о бюджете НСЗ раз в 2 года

ГОССЕКРЕТАРЬ ПО ВОПРОСАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Готовит предложения по бюджету НСЗ

УПРАВЛЯЮЩИЕ ТРЕСТЫ ПО ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Финансируют внедрение медицинских технологий в пределах своих территорий

ВРАЧИ ОБЩЕЙ

БОЛЬНИЦЫ

ПРАКТИКИ

Взаимодействуют для выработки решений

о применяемых схемах лечений

ПАЦИЕНТЫ

от времени подвергается критике со стороны как экспертного сообщества, так и более широких общественных кругов. Одной из претензий, высказываемых в адрес NICE, является тот факт,что он не в состоянии обеспечить в полной мере соблюдение руководств на местах. По мнению исследователей, такая ситуация связана с тем, что само устройство НСЗ, сформированной по географическому принципу и состоящей из большого количества локальных организаций по финансированию и оказанию медицинской помощи, препятствует претворению в жизнь централизованных решений. Поэтому зачастую заключения NICE, базирующиеся на пороговых значениях инкрементальных затрат на один год качественной жизни исходя из общенациональных данных, оказывались неприемлемыми для отдельных территорий. В результате в этих территориях многие рекомендованные NICE вмешательства так и не внедрялись в практику, продолжалось «рационирование по почтовому индексу», игнорировались нужды многих пациентов.

Согласно закону действие руководств NICE ограничивается только территориями Англии и Уэльса. Несмотря на схожесть подходов к ОТЗ, в Шотландии руководства NICE не действуют, а функции клинико-экономической экспертизы там выполняет Шотландский медицинский консорциум (Scottish Medical Consortium, SMC), созданный в 2000 г. В Уэльсе в дополнение к руководствам NICE обязательны заключения по ОТЗ от Стратегической группы по лекарствам (All Wales Medicines Strategy Group). Децентрализация системы НСЗ в Соединенном Королевстве в действительности существенно ослабляет усилия NICE в области стандартизации и выравнивания условий оказания медицинских услуг по всей стране .

NICE обвиняют в том, что он уделяет излишнее внимание нормированию медицинских технологий в ущерб обеспечению их должного качества и доступности. В ответ на критику NICE предоставил данные, согласно которым до 84% всех его заключений имеют положительный характер, открывая дорогу для медицинских технологий, в первую очередь инновационных [10].

Подвергается критике и методология, и инструменты оценки технологий, применяемые NICE. В частности, отмечается, что использование универсального показателя QALY для оценки пользы для здоровья медицинских вмешательств не в состоянии учесть все многообразие социальных и экономических факторов.Другим критикуемым методологическим подходом является фиксирование порогов инкрементальных затрат на один QALY без учета специфики и тяжести заболевания, что особенно актуально для орфанных и ряда других тяжелых заболеваний.

В адрес NICE зачастую высказываются упреки в отсутствии должной прозрачности принимаемых решений, недостаточной вовлеченности в этот процесс основных стейкхолдеров. Критики призывают для большей гласности сделать открытыми слушания комитета NICE по экспертным

заключениям в парламенте, а также позволить компаниямпроизводителям до окончания экспертизы знакомиться с экономическими моделями, которые по заданиям NICE разрабатывают независимые академические исследовательские группы и результаты которых оказывают принципиальное влияние на исход заключений [11]. С другой стороны, раздавались голоса, что некоторые положительные экспертные заключения были приняты NICE в угоду компаниям-производителям без должного обоснования.

Критики неоднократно высказывали опасения относительно непредвзятости некоторых решений NICE. Были случаи, когда NICE приходилось отказываться от своих решений под давлением министерства здравоохранения. Так было в начале 2000-х гг. после того, как NICE вынес непопулярное решение, подвергая сомнению целесообразность применения интерферона бета для лечения рассеянного склероза, которое вскоре было дезавуировано министерством из-за страха ответной политической реакции. В итоге был найден компромиссный вариант решения проблемы посредством соглашения о «разделении рисков» с производителем препарата, согласно которому государство отвечало только за часть связанных с продолжением применения препарата издержек [12].

Несмотря на критику, NICE, по общему признанию, удачно интегрирует ОТЗ в систему принятия решений и выработку приоритетов в здравоохранении Соединенного Королевства. В целом, жестко следуя таким незыблемым принципам, как независимость, доказательность, доверие экспертного сообщества, вовлеченность в процесс принятия решений основных стейкхолдеров и прозрачность, NICE заслужено пользуется репутацией самой обсуждаемой и влиятельной организации в области оценки медицинских технологий как внутри страны, так и за ее пределами. Конечно, в его деятельности остается довольно много дискуссионных вопросов, которые потребуют обсуждения и решения в будущем.

ЛИТЕРАТУРА

1.Авксентьева М.В., Омельяновский В.В. Международный опыт оценки технологий в здравоохранении. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010; 1: 53—59.

2.Drummond M., Banta D. Health technology assessment in the United Kingdom. Int J Technol Assess Health Care. 2009; 25, Suppl 1: 179—

3.Buxton M., Acherson R., Caine N. et al. Costs and benefits of the Heart Transplant Program at Harefield and Papworth Hospitals. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1985.

4.http://www.hta.ac.uk/about/HTAaboutfinalleaflet.pdf.

5.Woolf S., Henshall C. Health technology Assessment in the United Kingdom. Int J Techn Assess Health Care. 2000; 16: 591—625.

6.http://www.dh.gov.uk/en/Aboutus/Researchanddevelopment/AtoZ/ DH_4069152.

7.Raftery J. Presentation: «National Institute of Health Research (NIHR): context, history, role» made at the NIHR Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre, University of Southampton, May 31, 2011.

8.Drummond M., Banta D. Health technology assessment in the United Kingdom. Int J Techn Assess Health Care. 2009; 25, Suppl 1: 179—181.

9.http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/howguidancetopicsarechosen/how_guidance_topics_are_chosen.jsp.

10.Chalkidou K. Presentation: Establishing healthcare priorities in resource constrained settings made at NICE on June 3, 2011.

11.Drummond M., Sorenson C. Nasty of NICE? Perspective on the Use of Health Technology Assessment in the United Kingdom. Value in Health. 2009; 12, Sept 2: S8—S13.

12.Drummond M. What are…series? What are the HTA processes in the UK? Hayward Medical Communications, a division of Hayward Group, Ltd., 2009.

Синиша Стевич aaqi@blic.net

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА

ВМНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ

ВРЕСПУБЛИКЕ СЕРБСКОЙ

Агентство по сертификации, аккредитации и улучшению качества медицинской защиты в Республике Сербской, Баня-Лука, Босния и Герцеговина

Мониторинг качества оказанной медицинской помощи становится все более важным для министерств здравоохранения, организаций, финансирующих здравоохранение, и поставщиков медицинских услуг. Все они заинтересованы в использовании мониторинга качества предоставленных медицинских услуг как инструмента обеспечения прозрачности работы учреждений здравоохранения, управления затратами и снижения вариабельности в клинической практике. В настоящее время в Европе реализуется ряд национальных проектов по мониторингу работы медицинских учреждений и оценке реализуемых результатов с помощью показателей качества. Некоторые из этих проектов имеют международный характер и реализуются при поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Европейской организации по безопасности и сотрудничеству (ОЭСР).

Улучшению качества медицинской помощи в Республике Сербской уделяется большое внимание. Стратегические документы, разработанные Министерством здравоохранения и социального развития, определяют набор стратегических целей в области качества и безопасности всех уровней медицинской помощи. Одним из направлений является внедрение системы мониторинга с использованием соответствующих показателей.

Система мониторинга, которая существовала до 2010 г., по названию относилась к показателям качества, однако по существу она содержала преимущественно показатели использования ресурсов медицинского учреждения,такие как среднее число пациентов на одного врача в месяц, среднее число медсестер на одну койку или среднее число пациентов, направленных в лабораторию, на одного врача. Такие показатели хотя и описывают нагрузку медицинского пер-

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

сонала, но не говорят ничего о качестве предоставленной услуги, не обеспечивают базу для сравнения различных медучреждений и не могут быть использованы для улучшения процесса лечения. Поиск данных, необходимых для подготовки всевозможных отчетов, проводился с большой затратой времени и человеческих ресурсов, поскольку вся медицинская документация находилась на бумажных носителях и не была приспособлена к быстрому поиску нужной информации.

В целях совершенствования системы мониторинга и исправления указанных недостатков, в рамках проекта внедрения системы менеджмента и системы качества во всех больницах в республике было разработано новое решение, которое основывается на показателях PATH1, предложенных Всемирной организацией здравоохранения.Такой подход, применяемый в ряде европейских стран, позволяет сравнивать качество оказанной медицинской помощи между больницами в стране, а также их сравнение с больницами других стран.

Инструмент PATH был разработан Европейским региональным бюро ВОЗ с целью обеспечения поддержки больницам при сборе информации о достигнутых результатах, их сравнении с результатами других больниц и инициировании мероприятий по улучшению качества. Инструмент спроектирован группой международных экспертов и предназначен для самостоятельного использования больницами на добровольной основе. Отбор показателей, включенных в PATH, проводился на основании разработанной теории, тщательного обзора литературы и исследований о доступности данных. Применение одних и тех же показателей в ряде стран делает их пригодными для сравнительного анализа различных систем здравоохранения.

Мониторинг качества оказания медицинских услуг в многопрофильных больницах с использованием показателей PATH осуществляется в шести направлениях, а именно:

1)результативность клинической работы;

2)эффективность;

3)ориентированность на персонал;

4)ответственное управление;

5)безопасность;

6)ориентированность на потребности пациентов.

Результативность клинической работы — успешность достижения клинических исходов, соответствующих современному уровню медицинских знаний.

Эффективность — оптимальное использование ресурсов для достижения максимального результата. Включает в себя производительность, использование медицинских технологий для достижении максимальной медицинской защиты, целесообразность третмана.

Ориентированность на персонал — уровень квалификации персонала, наличие условий для непрерывного обуче-

1 PATH – Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (Инструмент для оценки результативности работы по улучшению качества в больницах), http://www.pathqualityproject.eu/.

ния и работы в атмосфере поддержки, степень удовлетворенности работой.

Ответственное управление — степень, в которой больница удовлетворяет потребности населения в медицинской помощи. Проявляется в двух направлениях — связь больницы с населением и ориентированность больниц на общественное здравоохранение.

Безопасность — применение и продвижение структур и процессов, которые предотвращают или снижают риски при лечении пациентов. Наряду с безопасностью пациентов также рассматривается безопасность персонала и защита окружающей среды.

Ориентированность на потребности пациентов — окружение, которое ставит пациента в центр оказания медицинских услуг и уважает потребности самого пациента и его семьи. Данное направление включает в себя быстрое обслуживание, коммуникацию, уважение автономии пациента, конфиденциальность, поддержку, чувство собственного достоинства пациента.

Показатели PATH можно разделить на две подгруппы: 17 ключевых показателей, пригодных для использования в любом контексте, и набор «производных» показателей, включающий показатели для отслеживания специфичных явлений, характерных для отдельных больниц. В таблице 1 дан пример описания одного из ключевых показателей.

Сбор данных для мониторинга ключевых показателей, как правило, представляет довольно простую задачу, тогда как «производные» показатели в этом смысле являются более требовательными. В Республике Сербской каждая больница имеет право по собственному усмотрению решать вопрос о применении производных показателей, в то время как сбор ключевых является обязательным.

Ключевые РАТН-показатели, которые используются в Республике Сербской:

1.Процент родов при помощи кесарева сечения.

2.Профилактическое применение антибиотиков при элективной операции колоректального рака.

3.Профилактическое применение антибиотиков при элективной операции коронарного байпаса.

4.Профилактическое применение антибиотиков при элективной операции по замене тазобедренного сустава.

5.Профилактическое применение антибиотиков при гистерэктомии.

6.Смертность от острого инфаркта миокарда.

7.Повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

8.Длительность госпитализации при остром инфаркте миокарда.

9.Смертность от цереброваскулярного инсульта.

10.Повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки пациентов с перенесенным цереброваскулярным инсультом.

ходимых данных в on-line базу со всей территории республики. Расчет индикаторов и их графическое представление проводится мгновенно. Таким образом, становится возможным просмотр информации из всех больниц и их сравнение по любому выбранному показателю в режиме реального времени. В качестве источника данных используются планы ведения больных2. Эти документы индивидуализированы для каждого пациента и содержат всю необходимую информацию для мониторинга ключевых показателей. Для мониторинга «производных» показателей используются формы, специально разработанные под нужды каждой больницы.

Обеспечение регулярного ввода данных было достигнуто за счет дополнительных функций интернет-приложения, предназначенных для отчетности больницы перед Фондом ОМС. Если некоторых данных нет, лечение данного пациента не оплачивается!

Новая система мониторинга введена в эксплуатацию в марте 2011 г. в 11 многопрофильных больницах (три специальные больницы не охвачены системой). С тех пор стали доступными отчеты о значениях более чем 70 показателей качества.

Дополнительным преимуществом данного подхода является возможность сопоставить значения различных показателей между больницами. Программное обеспечение позволяет сравнивать все больницы сразу (рис. 1), выбирать несколько из них, а также следить за изменением во времени только одного показателя в конкретной больнице (рис. 2), что дает отличную основу для бенчмаркинга и инициирования проектов по улучшению качества. Например, на рисунке 3 сразу бросаются в глаза наилучшая и самая худшая практики, а каждая больница может увидеть,

2 Термин «план ведения больных» определяется в соответствии с документами European Pathway Association, www.e-p-a.org.

насколько она уступает лидеру. Причины того должны быть исследованы, и это и будет первым шагом на пути к улучшению.

Бенчмаркинг — нацеленность на достижение передовой практики через сравнение результатов собственного учреждения с результатами лидеров в данной области, адаптацию и применение их опыта.Также он помогает при оценке эффектов принимаемых в медицинском учреждении мер, эффектов системы управления и мер по совершенствованию, что может быть достигнуто только путем сопоставления с результатами других, аналогичных отечественных и зарубежных учреждений. Лучший вид сопоставления — это обмен опытом (лучшей практикой) между аналогичными учреждениями в соответствии с заранее определенной методологией и с участием всех заинтересованных сторон.

Информация о качестве медицинских услуг, в т.ч. данные о сравнении учреждений, доступны представителям Министерства здравоохранения и социального развития, Фонда ОМС, Агентства по сертификации, аккредитации и улучшению качества медицинской помощи, директорам всех больниц, руководителям клиник, начальникам клинических отделений. Эти данные используются в качестве основы для улучшения специфической клинической практики в лечении больных с конкретными заболеваниями. На данном этапе развития по юридическим соображениям данные пока недоступны населению, но серьезно рассматривается вариант их открытой публикации.

Следует отметить, что в качестве предварительного условия для создания описанной системы мониторинга

необходимо создать и укрепить национальную организацию, которая будет заниматься вопросами улучшения качества медицинской помощи. В Республике Сербской таким учреждением является Агентство по сертификации, аккредитации и улучшению качества медицинской помощи (www.askva.org), которое по закону уполномочено осуществлять контроль и оценку показателей качества медицинской помощи и оказывать учреждениям здравоохранения экспертную поддержку.

Таким образом, достигается конечная цель — внедрение системы отчетности по набору индикаторов, которые давали бы как можно более полную картину качества оказанной медицинской помощи и позволили бы инициировать проекты улучшения.

ПОДГОТОВКА КАДРОВ

Е.Р. Захарочкина

к.ф.н.

lenaza@bk.ru

ДИДАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ОБРАЗОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», фармацевтический факультет, кафедра управления и экономики фармации

непрерывность образования — изменение концепции от «Образование на всю жизнь» к «Образование через всю жизнь» (Long-Life Learning Conception, Long-Life Study).

Психология устанавливает взаимосвязь потенциалов личности и видов деятельности, предлагает инструменты диагностики уровня развития качества личности (табл. 1).

Основополагающими законами дидактики, как одной из составных частей педагогики, являются следующие:

1)единство образовательной, воспитательной и развивающей функции;

2)единство преподавания и обучения (преподаватели и обучающиеся являются единым целым);

3)единство содержания и процесса (содержательная и процессуальная стадии обучения).

Дидактическая система включает 6 принципов обучения:

научности и доступности;

системности и систематичности;

наглядности;

связи теории с практикой;

межпредметного соотнесения содержания;

ценностной ориентации содержания.

При этом выдающимися теоретиками особо выделяется принцип наглядности как «золотое правило дидактики» и утверждается важность «наглядно представлять духовные и несуществующие объекты» (Я.А. Коменский, В. Оконь).

Методы обучения должны представлять собой систему целенаправленных действий преподавателя, организующих познавательную (гносеологическую) и практическую деятельность обучающегося, обеспечивающую усвоение им содержания образования и тем самым достижение целей обучения.

Общедидактическая система методов обучения складывается из собственно методов, средств и уровня знаний для каждого метода (табл. 2)

Система методов обучения складывается из методов организации учебно-познавательной деятельности, методов стимулирования и методов контроля деятельности.

ПОДГОТОВКА КАДРОВ

Таблица 1. Виды деятельности и потенциалы личности

Для частично-поискового и исследовательского методов познания в дидактике необходимо четко представлять процесс научного познания, состоящий из двух уровней: эмпирического и теоретического, каждый из которых включает несколько методов (рис. 1).

Эмпирические знания являются результатом непосредственного контакта с реальностью. На теоретическом уровне осуществляется научное исследование фактов, полученных на эмпирическом уровне.Таким образом, на теоретическом уровне происходит оперирование интеллектуально контролируемым объектом познания, а на эмпирическом — реальным объектом. Теоретическое познание может развиваться самостоятельно, без контакта с действительностью, однако его исходные позиции должны с нею соотноситься.

Существуют методы исследований, универсальные или почти универсальные для всех наук, — это диалектический метод, общий системный подход. К общенаучным методам также относятся:

логические приемы (анализ, синтез, сравнение, аналогия, индукция, дедукция, абдукция и т.д.);

методы эмпирического исследования (наблюдения, эксперименты, измерения, описания);

методы теоретического исследования (абстракция, моделирование и пр.).

Для исследовательского метода дидактики нами рекомендуется использовать как традиционные логические приемы (дедуктивный, обосновывающий, что должно быть чтото, и индуктивный, доказывающий, что на самом деле это что-то работает), так и абдуктивный метод, предполагающий, что что-то может быть, и доказывающий, что это что-то можно создать и эксплуатировать. Применение в исследованиях абдуктивного метода в большей степени соответствует инновационному послевузовскому фармацевтическому образованию.

Решение проблем конкретных наук требует привлечения специальных методов исследования. Эти методы должны разрабатываться в рамках соответствующих наук.

Следует всегда помнить, что содержание образования должно соответствовать современному уровню научного знания. Формирование представлений об общих методах познания и закономерностях в процессе познания, «от живого созерцания к абстрактному мышлению» (Гегель), является важным методическим аспектом в процессе образования.

Отдельного внимания заслуживает проблемное обучение — одна из наиболее эффективных технологий обучения, сочетающая одновременно передачу информации обучающимся и развитие их творческих интеллектуальных способностей. Проблемное обучение предполагает специальную организацию учебного процесса, включающую создание проблемной ситуации, формулировку проблемы, ее решение и оценку.

Проблемное обучение является способом обучения, позволяющим развивать интеллект человека, и предполагает

специально конструируемую педагогическую и методическую систему.

Целью проблемного обучения является не просто усвоение знаний, навыков, умений и компетенций обучающимися, но и развитие их интеллектуальных, познавательных и творческих способностей.

Для специальной организации проблемного обучения необходимо учитывать закономерности творческой познавательной деятельности, которая характеризуется следующими этапами:

I этап — возникновение у субъекта познания чувства затруднения, первоначальный анализ данного затруднения и формулировка проблемы;

II этап — поиск пути решения в ходе анализа проблемы на основе имеющихся знаний или в процессе экспериментальных исследований;

III этап — решение проблемы и проверка, в результате которых происходит получение обоснованного нового знания.

Проблемное обучение представляет совокупность следующих действий: организация проблемных ситуаций, формирование проблем, решение проблем, проверка решений, руководство процессом систематизации и закрепление приобретенных знаний.

Логика построения проблемного обучения складывается из следующих основных этапов (рис. 2).

Следует учитывать, что ключевым моментом для преподавателя является организация проблемной ситуации, актуальность которой определяется противоречием, находящимся в зоне активного интереса обучающихся и,таким образом, способным вызвать определенный эмоциональный интерес у последних.