ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

рым те могут судить о качестве и доступности медицинской

ных раком шейки матки», «смертность от колоректального

помощи в отдельной больнице, на уровне региона и страны

рака», в подразделе «Инфекционные заболевания» — «уро-

в целом. Например, для оценки деятельности систем здра-

вень иммунизации от кори», «уровень иммунизации пожи-

воохранения международными организациями (ВОЗ, коми-

лых пациентов от гриппа».

тетом по здравоохранению Организации стран экономиче-

Отдельно представлены показатели безопасности меди-

ского сотрудничества и развития — ОЭСР) используются бо-

цинской помощи. Соответствующий раздел состоит из 4 под-

лее 100 показателей [13]. Отчеты разбиты на отдельные

разделов и включает 15 показателей. В подразделе «Внутри-

разделы, в т.ч. и такие, как «Качество и безопасность меди-

больничные инфекции» есть, например, такие показатели, как

цинской помощи» и «Доступность медицинской помощи». В

«инфекции, ассоциированные с введением катетера», «инфи-

этих отчетах также есть показатели, оценивающие состоя-

цированные пролежни». В подразделе «Операционные и по-

ние здоровья населения, по которым судят о результативно-

слеоперационные осложнения» представлены показатели:

сти системы здравоохранения в целом, приводятся показа-

«ятрогенный пневмоторакс», «послеоперационный перелом

тели доступности медицинской помощи для различных

шейки бедра», «послеоперационный тромбоз вен нижних ко-

групп населения, например различий в обеспеченности

нечностей и легочный тромбоз»; в подразделе «Небрежность»

врачами в сельской местности и в городе, и др. Для сравне-

— «случаи оставления инородного тела после операции».

ния значений показателей в разных странах выбирается

В США Агентством по исследованиям в здравоохранении

среднее или лучшее значение этих показателей. Результаты

и качеству медицинской помощи (Agency for Healthcare Re-

сопоставлений представляются в обсуждениях и выводах.

search and Quality — AHRQ) ежегодно публикуются 2 отчета:

Катализатором представления отчетности по качеству ме-

«Оценка эффективности деятельности системы здравоох-

дицинской помощи стал знаменитый доклад Института ме-

ранения и качества медицинской помощи» и «Различия в

дицины США «Человеку свойственно ошибаться», опублико-

доступности и качестве медицинской помощи» для различ-

ванный в 1999 г. В этом докладе впервые были обнародова-

ных групп населения [14]. Первый отчет содержит 7 разде-

ны данные о том,что в США ежегодно около 100 тыс.человек

лов, 200 индикаторов и оценивает динамику показателя с

погибает в результате врачебных ошибок, а это 4% от всех

момента начала его измерения, а также экономические по-

смертей в США и больше, чем от рака молочной железы, ав-

тери в том случае, если этот показатель не достигается.Аме-

томобильных катастроф и ВИЧ-инфекций вместе взятых.

риканцы ежегодно проводят мониторинг не только того, на-

Обходится это экономике США в сумму до 20 млрд долл.

сколько улучшились диагностика и лечение, например,

[17]. К сожалению, в России такая статистика отсутствует. Но

сердечно-сосудистых заболеваний для всего населения, но

если экстраполировать эти данные на Российскую Федера-

и насколько равными были эти услуги для граждан различ-

цию, то получается, что из 2,1 млн умерших в 2010 г. от вра-

ных национальностей, бедных и богатых, а также граждан,

чебных ошибок могли умереть 84 тыс. пациентов. Но по-

имеющих различное образование. Все американские отче-

скольку в США развита система непрерывного медицинско-

ты публичны. По их итогам делаются выводы и отмечаются

го образования и контроля качества медицинской помощи

болевые точки в здравоохранении, на устранение которых

(что не в полной мере реализовано в России), то рассчитан-

необходимо направить усилия.

ный ущерб для Российской Федерации может быть как ми-

Например, заболевания сердечно-сосудистой системы в

нимум в 2 раза выше и составлять 160 тыс. смертей в год.

США, так же как и в России, являются наиболее распростра-

В отчете по странам ОЭСР имеются следующие показатели

ненной причиной смертности. Ежегодно по этой причине в

доступности медицинской помощи: время приезда скорой

США умирает более 630 тыс. человек. Среди заболеваний

медицинской помощи к пациенту после вызова, сроки ожи-

сердечно-сосудистой системы самой распространенной яв-

дания плановой операции, степень покрытия населения обя-

ляется гипертония, ею страдают около 74 млн человек, т.е.

зательным медицинским страхованием и др. Раздел по каче-

практически четверть американцев. Достаточно велика и

ству медицинской помощи состоит из 5 подразделов, всего в

распространенность ишемической болезни сердца —

них 23 показателя. В подразделе «Хронические заболева-

16,8 млн человек страдают этим недугом.Болезни сердечно-

ния» есть, например,такие показатели, как «предотвратимые

сосудистой системы обходятся экономике США (включая

госпитализации больных с бронхиальной астмой», «предот-

непрямые издержки) в 475 млрд долл., или 14 трлн руб. (для

вратимые ампутации нижних конечностей больным сахар-

сравнения: эта цифра в 10 раз больше российского бюдже-

ным диабетом», «предотвратимые госпитализации больных

та на общественное здравоохранение в 2009 г. — 1,4 трлн

с гипертонической болезнью». В подразделе «Обострения

руб.). В этом же отчете для оценки эффективности лечения

хронических заболеваний» представлены такие показатели,

болезней сердца приводится показатель: «доля пациентов,

как «летальность после острого случая инфаркта миокарда в

которым был назначен ингибитор ангиотензинпревращаю-

течение 30 дней», «летальность больных с инсультом в тече-

щего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина из

ние 30 дней». В подразделе «Психические заболевания»

всех пациентов, у которых было обострение ишемической

присутствует показатель «число незапланированных случаев

болезни сердца». Этот показатель в США улучшается:

госпитализации больных шизофренией», в подразделе «Он-

в 2009 г. при наличии соответствующих показаний 91% па-

кологические заболевания»—«5-летняя выживаемость боль-

циентов с ИБС получали это лечение против 84,3% в 2004 г.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4. ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

требность населения в высокотехнологичной помощи удо-

ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СРАВНЕНИИ С

влетворена на 80%6. Однако общий объем высокотехноло-

РАЗВИТЫМИ СТРАНАМИ

гичных операций, выполняемых в Российской Федерации,

в разы меньше, чем в странах ОЭСР. Например, число опера-

Далее представлены примеры того, как доступность и ка-

ций реваскуляризации сосудов сердца в России (а они со-

чество медицинской помощи в Российской Федерации вы-

ставляют до 25% от объема всех высокотехнологичных вме-

глядят на фоне показателей стран ОЭСР (табл. 2).

шательств) делается почти в 7 раз меньше, чем в среднем в

Из таблицы 2 видно, что ряд показателей в нашей стране

странах ОЭСР (соответственно около 40 и 267 на 100 тыс. на-

вообще не измеряется, а те показатели, значения которых

селения). При этом смертность, а соответственно, и заболе-

имеются, в разы хуже, чем в странах ОЭСР и странах ЕС. Так,

ваемость от болезней системы кровообращения в Россий-

показатели здоровья населения в Российской Федерации

ской Федерации почти 3 раза выше, чем в этих странах [2, 3].

значительно отстают от таковых в странах Евросоюза. Ожида-

Из этого следует, что объемы этих видов помощи в Россий-

емая продолжительность жизни4 в России на 6 лет ниже, чем

ской Федерации требуется увеличить как минимум в 15—20

в «новых» странах ЕС и на 12 лет меньше, чем в «старых»

раз, чтобы соответствовать уровню развитых стран.

странах ЕС. Общий коэффициент смертности (ОКС), или число

Выросло недоверие населения и к квалификации врачей.

умерших от всех причин на 1 000 человек, в 2010 г. в Россий-

Об этом свидетельствуют многочисленные судебные разби-

ской Федерации составил 14,2. Этот показатель на 27% выше,

рательства, публикации в прессе и неофициальные свиде-

чем был в РСФСР в 1990 г. и чем сегодня в «новых» странах

тельства самих медицинских работников.

ЕС (11,2), и на 55% выше, чем в «старых» странах ЕС (9,2). Сле-

Таким образом, как по оценкам самих пациентов, так и по

дует отметить, что в 1986 г. в период антиалкогольной кампа-

ряду объективных показателей видно, что доступность и

нии смертность в России была ниже, чем в «новых» странах

качество медицинской помощи в Российской Федерации неу-

ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; общий коэффици-

довлетворительные и требуют дальнейшего улучшения.

ент смертности в тот год в России равнялся 10,4 [3, 5]. В этой

связи Правительство Российской Федерации поставило цели

по улучшению здоровья населения к 2020 г. (а именно: увели-

5. ЧТО НАДО СДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ПОВЫСИТЬ ДОСТУПНОСТЬ И

чить ожидаемую продолжительность жизни населения с 68,8

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ В

года до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14,2 до 11,0), и это задача, которую во многом придется ре-

шать системе здравоохранения, в т.ч. путем увеличения до-

Доступность и качество медицинской помощи во многом

ступности и качества медицинской помощи.

определяются общим объемом финансирования системы

Из таблицы 2 также видно, что в Российской Федерации

здравоохранения, от этого уровня зависит численность меди-

недовольны качеством и доступностью медицинской помо-

цинских кадров, наличие учреждений здравоохранения и их

щи 2/3 населения5, и этот показатель почти не меняется в

состояние, обеспеченность современным оборудованием, ле-

течение последних 3 лет (в 2007 г.он составлял 69%).В стра-

карственными средствами. Но необходимо четко понимать,

нах ОЭСР в среднем не удовлетворены медицинской помо-

что все самое важное происходит в точке взаимодействия

щью только 30% населения. Хотя, конечно, показатели эти

«врач — пациент». Результаты медицинской помощи более

субъективные, но они сигнализируют о проблемах в систе-

чем наполовину зависят от квалификации врачей; остальное

ме здравоохранения. Сегодня население России постоянно

определяется другими факторами вместе взятыми, среди ко-

и справедливо выражает недовольство неудовлетворитель-

торых: оснащенность клиник, наличие организационных пра-

ной доступностью медицинской помощи: очередями в по-

вил и стандартов, обеспеченность медицинским персоналом,

ликлиниках (повсеместно), сложностями в получении бес-

койками и др. Могут внедряться какие угодно современные

платных лекарственных средств. Так, из таблицы 2 также

технологии и проводиться строительство и оснащение кли-

видно, что население Российской Федерации в денежном

ник, но если врач не владеет современными знаниями в об-

выражении в 3—5 раз меньше (в зависимости от способа

ласти диагностики и лечения заболеваний,то результаты ока-

оценки), чем в странах ОЭСР, обеспечено бесплатными ле-

зания медицинской помощи непредсказуемы.

карственными средствами в амбулаторных условиях при

Несмотря на меры, предпринятые Правительством Рос-

практически тех же ценах на них.

сийской Федерации по приоритетному национальному

Малодоступна населению и бесплатная высокотехноло-

проекту «Здоровье» (с 2006 по настоящее время), и те, ко-

гичная медицинская помощь. По официальным данным, по-

торые будут реализованы в рамках региональных про-

грамм модернизации здравоохранения (2011—2012 гг.), в

4 ОПЖ — число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из

системе здравоохранения Российской Федерации сохра-

некоего гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении

всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается та-

ким, как в год, для которого вычислен этот показатель.

6 «По новому закону все медицинские услуги, включенные в программу госгарантий

5 Опросы общественного мнения ВЦИОМ и данные из «Доклада о ходе реализации

– в систему обязательного медстрахования и высокотехнологичную медицинскую

Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной меди-

помощь, – будут предоставляться бесплатно» (зам. министра Вероника Скворцова

цинской помощи в 2010 г.».

«Независимой газете», 6 июля 2011 г.).

ЛИТЕРАТУРА

9. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: науч-

1. База данных ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/.

ное обоснование Стратегии

развития здравоохранения

РФ

до

2. База данных ОЭСР: http://www.oecd.org/document/0,3746,en_2649

2020 г.— М.: ГЭОТАР-Медиа.— 2010.— 592 с.

_201185_46462759_1_1_1_1,00.html.

10. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны

3.База данных Росстата: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/

здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения:

rosstatsite/main/.

аналитическая справка.— М., 2011.— 104 с.

4. Брико Н.И. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профи-

11. Bevan G. Keynote: Health

Systems Reform: Achieving

Health

лактики. — М.,

2011.

— источник данных: http://dkvartal.ru/ekb/

Improvement through Public

Reporting, Transparency,

Risk

&

news/220104021

или

http://www.echoperm.ru/efir/294/30971/, или

Competition. From information to improvement: evidence from UK &

http://cmc24.ucoz.ru/publ/vnutribolnichnye_infekcii_novye_gorizonty_

USA.— WHCC Europe: Brussels, 2010.— 64 p.

profilaktiki/1-1-0-76 .

12. Fung et. al. World Health Care Congress Europe.— Brussels, 2010.

5.Демографический ежегодник России. 2010: статистический сбор-

13. Health at a Glance 2009: OECD Indicators.— OECD, 2009.— 184 p.

ник.— М.: Росстат, 2011.— 525 с.

14. National Healthcare Quality Report. — U.S. Department of Health and

6. Доклад об оценке эффективности деятельности органов испол-

Human Services.—AHRQ Publication, No. 10—0003.— March, 2010.— 162 p.

нительной власти субъектов Российской Федерации по итогам

15. Peck C. et al. Continuing medical education and continuing

2009 г.— М.: Минрегионразвития РФ, 2010.— 82 с.— источник дан-

ных: http://www.minregion.ru/upload/02_dtp/100827_doklad.pdf.

professional development: international comparisons // BMJ.— 2000.

7. Здравоохранение в России.2009: статистический сборник / Госком-

— Vol. 320.— P. 432—435.

16. Scrivens E. Accreditation and the regulation of quality in health

стат России. — М., 2009.— 365 с.

8. Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и соци-

services.— P. 91—104.

17. To Err is Human: Building a Safer Health System 1999 / Ed. by L.T.

ального развития Российской Федерации.— 2010.— М.: Минздрав-

соцразвития России, 2011.— 148 с.— источник данных: http://www.

Kohn,J.M.Corrigan,M.S.Donaldson.—Institute of medicine.—National

minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/1.

Academy Press: Washington, 2000.— 312 p.

ность лечебно-профилактических учреждений и выступают

увеличении на уровне лечебно-диагностических объедине-

в роли связующего звена с Департаментом здравоохра-

ний и дирекции.

нения.

Анализ существующего коечного фонда всех стациона-

Однако в таком организме, как округ с населением около

ров округа приводит к выводу о необходимости его ре-

1 млн жителей, требуется координация и обеспечение ле-

структуризации с целью расширения спектра медицинских

чебной деятельности на основе анализа и прогноза. С этой

услуг населению округа, и в первую очередь при социально

целью целесообразно в аппарате дирекции иметь штатные

значимых заболеваниях.

подразделения, оказывающие учреждениям организацион-

В ближайшее время необходимо провести организаци-

но-методическую помощь и координацию их деятельности

онные мероприятия, направленные на совершенствование

по вопросам планирования, клинико-экспертной работы,

медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми,

технического переоснащения, а также обеспечения сани-

онкологическими, пульмонологическими заболеваниями, а

тарно-эпидемиологического благополучия пациентов и ме-

также при патологии костно-мышечной системы, в т.ч. по-

дицинского персонала.

страдавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Дирекция Северо-Западного административного округа

Так, по Программе модернизации только в ГКБ №67 пла-

реализует свою управленческую функцию по обеспечению

нируется открытие отделений кардиохирургии, челюстно-

и координации деятельности лечебно-профилактических

лицевой хирургии и переливания крови.

учреждений округа на основе территориального принципа,

Вместе с тем для реализации мероприятий, предусмо-

что на сегодняшний день обеспечивает выполнение постав-

тренных Программой модернизации, необходимо своевре-

ленных перед ней задач по совершенствованию здравоох-

менное выполнение планов, направленных на укрепление

ранения округа.

материально-технического обеспечения лечебно-профи-

В результате анализа имеющихся сил и средств в лечебно-

лактических учреждений.

профилактических учреждениях округа были выявлены

В соответствии с поставленными концептуальными зада-

основные направления реструктуризации как в существую-

чами по реформированию и совершенствованию здраво-

щей структуре учреждений округа, так и внутри каждого

охранения округа была проведена инвентаризация мате-

учреждения.

риально-технической базы учреждений. Совместно со спе-

Основные и существенные изменения реализованы Де-

циалистами Департамента здравоохранения определены

партаментом здравоохранения города Москвы в виде

возможности учреждений по переоснащению современной

включения городских больниц, подведомственных ранее

медицинской техникой с учетом наличия достаточных пло-

Департаменту здравоохранения и расположенных на тер-

щадей и определена номенклатура поставляемого меди-

ритории округа, в систему здравоохранения округа.

цинского оборудования, в связи с чем пришлось провести

Планируется создание на базе городских и окружных

ранжирование учреждений с определением объемов ока-

больниц лечебно-диагностических объединений,как много-

зания медицинской помощи.

профильных, так и узкоспециализированных. Главным при

В результате принято решение об оснащении современ-

этом является децентрализация с централизацией управле-

ным медицинским оборудованием межрайонных консуль-

ния. Децентрализация заключается в передаче крупных

тативно-диагностических центров (3 взрослых и 3 детских)

многопрофильных и специализированных стационаров

и крупных больниц, на базе которых будут формироваться

в подчинение округу, а централизация предусматривает

лечебно-дагностические объединения.

объединение амбулаторно-поликлинических и диспансер-

Департаментом здравоохранения города Москвы орга-

ных учреждений со стационарами на основе их специали-

низовано плановое переоснащение амбулаторно-

зации. Так, например, все детские городские поликлиники

поликлинических учреждений современным рентгенологи-

округа организационно объединяются с Тушинской детской

ческим оборудованием, приборами для экспресс-диагнос-

городской клинической больницей. Городские поликлиники

тики и проведения патронажной работы на современном

для взрослого населения распределяются между двумя

уровне.

крупными многопрофильными стационарами по террито-

Оснащение приоритетных стационаров и клинико-

риальному принципу.

диагностических центров новейшей лечебно-диагности-

До настоящего времени дирекции по обеспечению дея-

ческой аппаратурой, от компьютерных томографов и ядер-

тельности государственных учреждений округа приходи-

ных магнитно-резонансных томографов до специализиро-

лось напрямую работать более чем с 50 учреждениями. При

ванноймедицинскойтехники,обеспечивающейвыполнение

предлагаемой нами организационной структуре учрежде-

высокотехнологичной медицинской помощи по широкому

ний Дирекция реализует свои функции в области коорди-

спектру заболеваний, проводится в соответствии с предло-

нации деятельности и обеспечения на уровне 9 учрежде-

женным и одобренным планом реструктуризации.

ний, что, естественно, скажется на управляемости системой

Следующей стадией подготовки учреждений к своевре-

и повысит качество обеспечения лечебного процесса, при

менному приему, монтажу и вводу в эксплуатацию меди-

существенном сокращении управленческого аппарата в

цинского оборудования является подготовка помещений в

амбулаторно-поликлиническом звене и незначительном

установленные сроком графики.