1. Общие принципы

1.1. Выявить и по возможности устранить наиболее рас­пространенные факторы развития печеночной энцефалопатии и комы:

а) пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение;

б) инфекция;

в) введение седативных средств и анальгетиков;

г) лечение диуретиками;

д) прогрессирование основного заболевания печени и развитие карциномы.

1.2. Индивидуальный пост медицинской сестры.

1.3.При необходимости - интубация трахеи и ИВЛ, уста­новка назогастрального зонда и мочевого катетера.

1.4. Мониторирование мочевыделения, сахара крови и жиз­ненных функций каждый час.

1.5. Два раза в день контроль сывороточного калия.

1.6. Каждый день - анализ крови, креатинин, альбумин и факторы коагуляции, КЩР.

1.7. Не вводить в/в физиологический раствор (угроза за­держки натрия и воды), особенно при гипернатриемии, отечном синдроме.

2. Особенности диеты

Вводится безбелковая диета. Пищевой белок включается в пищевой рацион по мере выхода больного из прекомы или комы по 10 г через каждые 3-5 дней до 40-70 г/сут (1 г/кг мас­сы тела) при доминировании растительного белка над животным (растительный азот инкорпорируется кишечными бакте­риями и выводится с калом). Не рекомендуется уменьшение суточного потребления белка менее 10 г более чем на 1-2 дня, что может еще больше усилить процесс деградации белков.

Больным с белковой интолерантностью к питанию можно добавлять аминокислоты с разветвленной боковой цепью, обеспечивающие позитивный баланс азота: доза аминокислот подбирается индивидуально, в среднем 0,25 г/кг массы тела в день (например, препарат - «Фалькамин»).

Калорийность пищи (не менее 1500-2000 ккал в сутки) обеспечивается при приеме внутрь введением через желудоч­ный зонд 5% р-ра или при парентеральном питании - в/в вве­дением 5-10% р-ра глюкозы со скоростью 100 мл/час в объеме 2-3 л, жировой эмульсии («Интралипид») по 200-300 мл.

При гипогликемии менее 3,5 ммоль/л глюкоза первона­чально вводится в/в капельно или струйно в виде 50-100 мл 40% р-ра.

С глюкозой в/в раздельно вводят:

- витамин С 1000 мг/сутки;

- тиамина бромид 50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг;

- пиридоксин 50-100 мг или пиридоксальфосфат 50 мг;

- никотинамид 100 мг;

- цианкобаламин или оксикобаламин 200 мкг;

- липоевая кислота 2-4 мл 0,5% р-р;

- цитохром С по 20-40 мл 0,25% р-р.

В целом за сутки под контролем ЦВД, суточного диуре­за вводят 2,5-3 л жидкости.

3. Освобождение желудочно-кишечного тракта от азотсодержащих веществ и лекарств:

а) аспирация дуоденального содержимого;

б) промывание желудка;

в) очищение кишечника:

- сифонные клизмы;

- клизмы с лактулозой - 300 мл лактулозы и 700 мл воды до 8-10 раз в сутки, после них — с чистой водой (жела­тельно с подкислением путем добавления 0,25-1% уксусной кислоты);

- слабительные средства, через зонд: 30 мл 25% р-ра сульфата магния; 50 г сорбита в 100-150 мл воды (применение сульфата магния может привести к опасной для больного гипермагниемии). Щелочные клизмы противопоказаны, т.к. усиливают переход аммиака из просвета кишечника в более «кислую» кровь.

- при улучшении состояния возможно применение энтеросорбции в течение 5-10 дней: волокнистый сорбент АУВ - 6 г/сутки; энтеросорбент СКН - 10 г 3 раза/сутки; энтеродез - 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3- раза в день; белосорб -1ч.л. 3 раза/день в 100 кипяченой воды.

4. При выраженной активности процесса при циррозе печени, при остром развитии энцефалопатии возможно применение глюкокортикостероидов: преднизолон 150 мг в/в струйно и далее каждые 4 часа по 90 мг в/в капельно.

5. Введение специфического антидота при фульминантной печеночной недостаточности, вызванной парацетамо­лом - N ацетилцистеина: 150мг/кг на 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 15 минут, затем 50 мг/кг на 500 мл в течение 4 ча­сов, 100 мг/кг на 1000 мл в течение 16 часов в\в.

6. При подозрении на провоцирующий фактор - инфек­цию, не ожидая результатов бактериологического исследова­ния - ципрофлоксацин 1г х 2раза в сутки в/в или цефотак-сим 1,0 х Зраза/сутки в/в.

7. Для подавления аммониегенной кишечной флоры, уменьшения всасывания аммиака и ароматических кислот из толстой кишки:

а) лактулоза — доза сиропа подбирается до возникнове­ния стула мягкой консистенции 2-3 раза в сутки - 60-150 мл/сутки в 3-4-х кратный прием (введение начинают через на-зогастральный зонд); после выведения больного из печеноч­ной комы терапию лактулозой в среднем по 60 мл/сутки ис­пользуют для постоянной пролонгированной терапии при хронической печеночной энцефалопатии;

б) невсасывающиеся антибиотики: неомицин или парамомицин по 1 г 3-4 раза/сутки; адсорбируемые: рифаксимин 1200 мг/сутки; ампициллин 2-4 г/сутки; амоксициллин 2 г/сутки; метронидазол 800 мг/сутки; ванкомицин 2 г/сутки.

Введение через желудочный зонд, длительность 5-7 дней.