Неотложная помощь в клинике внутренних болезней

(учебное пособие)

Рекомендуется УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Авторы: д.м.н., профессор Э.И.Белобородова, д.м.н., профессор М.И.Калюжина, д.м.н., профессор О.А. Павленко, д.м.н., профессор В.В. Калюжин, к.м.н., доцент Т.А. Колосовская, к.м.н., доцент В.А. Бурковская, к.м.н., доцент Н.Н. Варлакова, к.м.н., доцент Ю.А. Тиличенко, к.м.н., доцент Н.Г. Юнеман, к.м.н., доцент Г.М. Чернявская, к.м.н. Е.В. Калюжина

Неотложная помощь при гипертониче­ских кризах

Гипертонический криз (ГК) — это внезапное повыше­ние систолического и диастолического АД у пациентов, стра­дающих гипертонической болезнью или симптоматическими (вторичными) АГ.

Резкое, внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объек­тивной симптоматике принято считать неосложненным гипертензивным (гипертоническим) кризом -- кризом I типа. При наличии выраженных или опасных для жизни проявле­ний с субъективными и объективными признаками цереб­ральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений следует говорить об осложненном гипертоническом кризе -кризе II типа.

Основные критерии диагностики ГК:

внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных

симптомов.

Возможные осложнения гипертонического приза.

Осложнения:

1 .Гипертоническая энцефа­лопатия, отек головного мозга.

2. Острое нарушение мозгово­го кровообращения

3. Острая сердечная недоста­точность

4. Стенокардия, инфаркт мио­карда

5. Расслаивание аневризмы аорты

Клинические проявления

1. Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, су­дороги, кома

2. Очаговые неврологические расстройства

3. Удушье, появление влажных хрипов в легких

4. Характерный болевой синдром и картина ЭКГ

5. Сильный болевой синдром с развитием картины шока; в за­висимости от локализации рас­слаивания возможны аорталь­ная недостаточность, тампона­да перикарда, ишемия кишеч­ника, головного мозга, конеч­ностей

Последовательность действия врача при ГК:

1)купирование ГК и выявление имеющихся осложнений;

2)уточнение причин АД и самого гипертонического криза;

3)выбор адекватного лечения основного заболевания, вы­звавшего ГК.

Тактика оказания неотложной помощи зависит от сим­птоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, а также от причин, вызвавших повышение АД, и харак­тера осложнений.

Гипертонический криз I типа. Врачебное вмешатель­ство не должно быть агрессивным, возможные осложнения избыточной гипотензивной терапии - медикаментозные кол­лапсы и снижение мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно осторожно (не более чем на 20-25% от исходного в течение 40 минут) следует снижать АД при вертебробазиллярной недостаточности и при появлении очаговой неврологической симптоматики; больной должен находится в горизонтальном положении. В подавляющем большинстве случаев для лечения ГК I типа возможно сублингвальное применение лекарственных средств.

При отсутствии значительной тахикардии терапию це­лесообразно начинать с назначения 10-20 мг нифедипина сублингвально. Постепенное снижение систолического и диастолического АД начинается через 5-30 мин, продолжительность действия - 4-5 час. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Препарат тем более эффек­тивен, чем выше уровень исходного АД.

Противопоказания к назначению нифедипина: СССУ, острая коронарная недостаточность, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, повышенная чувствитель­ность к нифедипину. У пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата должна быть меньше, чем у молодых.

При непереносимости нифедипина возможен прием каптоприла в дозе 25-50 мг сублингвально. Эффект развивает­ся через 10 мин и сохраняется в течение часа. Препарат про­тивопоказан при: двустороннем стенозе почечных артерий, состоянии после трансплантации почки, гемодинамически значимом стенозе устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофической кардиомиопатии, при беремен­ности, в том числе при эклампсии.

Возможен сублингвальный прием клофелина в дозе 0,075-0.15 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия несколько часов. Препа­рат противопоказан при брадикардии, СССУ, выраженной эн­цефалопатии.

Возможна комбинация нифедипина и каптоприла в дозах 10 и 25 мг. Можно использовать нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг.

При выраженной тахикардии возможен прием пропранолола в дозе 20-40 мг. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов назначают магния сульфат в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Эф­фект развивается через 15-20 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция), брадикардия. Противопоказан сульфат магния при: гиперчувствительности, почечной недос­таточности, гипертиреозе, миастении, выраженной брадикар­дии, А-V блокаде II степени.

Гипертонический криз II типа (осложненный). Необ­ходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным. Используют глав­ным образом парентеральное введение лекарственных средств.

Гипертонический криз с гипертонической энцефало­патией. При недостаточной эффективности нифедипина 10-20 мг (разжевать) показано введение дибазола в/в в дозе 5-10 мл 0,5% р-ра. Эффект развивается через 10-15 мин и сохраня­ется 1-2 часа. В случае отсутствия положительного эффекта можно использовать 0,01% клофелин в/в медленно в дозе 1-1,5 мл в изотоническом растворе. Для дегидратации и сниже­ния внутричерепного давления необходимо введение лазикса 20-60 мг в/в струйно.

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Терапию необходимо начинать с в/в введения нитроглицерина либо изосорбида динитрата со ско­ростью 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин, фуросемида 40-80 мг (при отеке легких 80-120 мг). В результате дыхатель­ной гипоксии развивается гиперкатехоламинемия, которую возможно устранить диазепамом 2-3 мл в/м или в/в.

Применение наркотических анальгетиков уменьшает приток к правым отделам сердца и в малый круг в результате перераспределения крови и ее депонирования в венозной сис­теме большого круга кровообращения, снимает возбуждение дыхательного центра. Рекомендуется медленное в/в введение морфина гидрохлорида 1% - 1-1,5 мл дробными дозами из расчета 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин. У больных старше 60 лет предпочтительно использовать промедол. Мочегонные препа­раты не заменяют действия других гипотензивных средств, а дополняют и усиливают их эффект. Применение мочегонных препаратов и нитратов не показано при развитии на фоне кри­за мозговой симптоматики, эклампсии.

Гипертонический криз с развитием тяжелого при­ступа стенокардии или инфаркта миокарда. Также показа­но введение наркотических анальгетиков и нитратов. Ликвидация боли иногда приводит к нормализации АД. При сохра­нении артериальной гипертензии целесообразно введение клофелина в дозе 0,5-1 мл 0,01% р-ра или 5 мл 0,1% обзидана в 15-20 мл изотонического р-ра в/в медленно, особенно у больных с тахикардией или экстрасистолией.

При гипертоническом кризе с выраженной вегета­тивной и психоэмоциональной окраской (вариант паниче­ской атаки) избегают парентерального введения препаратов, перорально применяют пропранолол 20 мг или верапамил 5-10 мл (разжевать).

При гипертоническом кризе после прекращения приема клонидина β-блокаторы противопоказаны. Применя­ют клофелин сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг с повторным приемом каждый час (до получения клинического эффекта или достижения общей дозы 0,6 мг).

Показания для экстренной госпитализации:

- ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

- ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

- осложнения, требующие интенсивной терапии и по­стоянного врачебного наблюдения (инсульт, суб-арахноидальнос кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких, острый инфаркт миокарда).

Неотложная помощь при расслаиваю­щей аневризме аорты

Проксимальное (вовлечение восходящего отдела и ду­ги аорты) расслаивание (тип I, II или тип А) требует экстрен­ного хирургического лечения. Без хирургической коррекции такие больные редко живут дольше нескольких дней.

Неосложненное (отсутствие прогрессирующего пораже­ния с вовлечением жизненно важных органов или конечно­стей, разрыва, ретроградного распространения на восходящую аорту, возможность медикаментозно контролировать боль) дистальное (локализуется ниже отхождения левой под­ключичной артерии) расслоение (тип III или тип Б) можно ле­чить медикаментозно. Активная гипотензивная терапия нужна в обоих случаях. Предотвращение дальнейшего расслаивания достигается за счет снижения артериального давления и со­кратимости миокарда. Дозу гипотензивных препаратов под­бирают так, чтобы снизить систолическое артериальное дав­ление до 100-120 мм рт.ст. или до самого низкого уровня, не вызывающего ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией.

1. Для быстрого снижения высокого артери­ального давления применяют следующие антигипертензивные препараты:

- Нитропруссид натрия - препарат выбора, так как реакция на его введение хорошо предсказуема и к нему, как правило, нет привыкания. Содержимое одной ампулы (25 или 50 мг) растворяют в 5 мл 5% раствора глюкозы, а затем разво­дят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (при этом 1 мл раствора содержит 50-100 мкг препарата) и вводят в/в капельно со скоростью 0,3-10 мкг/кгхмин ориентируясь на уро­вень систолического артериального давления (стартовая ско­рость 5-10 капель в минуту).

- Триметафана камсилат (арфонад) - ганглиоблокатор, используется при расслаивании аорты для монотерапии (снижает артериальное давление и уменьшает сократимость левого желудочка) при невозможности применения нитропруссида натрия и β-адреноблокаторов. Из-за выраженного симпатолитического действия (ортостатическая гипотония, задержка мочи и др.) и быстрого привыкания триметафан яв­ляется препаратом резерва. 10-20 мг препарата (1-2 мл 1% раствора) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в со скоростью 90-120 капель в минуту (до 1-2 мг/мин) под контролем арте­риального давления.

- Нитроглицерин, изосорбида ди- и мононит­рат для в/в введения: перлинганит (нитро, нитро-мак) 5-10 мл 0.1% р-ра в 200 мл физиологического раствора в/в капельно; изодинит (изокет) - 5 мл 0,1% р-ра в 200 мл фи­зиологического р-ра капельно (до 10 мг в час); изосорбид мононитрат - 1-2 мл 1% р-ра в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Скорость введения регулируют индивидуаль­но, ориентируясь на уровень систолического артериального давления (контроль каждые 5-10 мин).

- Эналаприл особенно показан при вовлечении в расслоение артерий почек. Применяют в/в введение по 0,625-2,5 мг (до 5 мг) в 20 мл физиологического р-ра медленно каж­дые 4-6 часов.

- Короткодействующие препараты нифедипина внутрь или под язык.

Важно отметить, что применение вазодилататоров сопря­жено с рефлекторной активацией нейрогуморальных систем, следствием которой является тахикардия и повышение сократимости левого желудочка (гиперкинетический тип кровооб­ращения), что может вызвать дальнейшее расслаивание. По­этому, даже если артериальное давление стало нормальным, одновременно с ними назначают β-адреноблокаторы (многие кардиологи настаивают на необходимости предвари­тельного введения препаратов с отрицательной хроно- и инотропной активностью)!

2. Для быстрого снижения сократимости миокарда производят в/в введение β-адреноблокаторов в возрастающей дозе до достижения частоты сердечных со­кращений 50-60 в мин:

- Эсмолол в/в струйно до 30 мг (250-500 мкг/кг) за од­ну минуту, после чего переходят к непрерывной в/в инфузии (начиная с 3-12 мг/мин). Этому кардиоселективному β-адреноблокатору сверхкороткого действия в настоящее время отдается предпочтение;

- Пропранолол (обзидан) - для в/в введения разводят 0,1 мг/кг (не больше 10 мг) в 10 мл физиологического р-ра (примерно 5-8 мл 0,1% или 2-3 мл 0,25% р-ра) и вводят по 1 мг через 3-5 мин до достижения эффекта с повторением через 4-6 часов по 2-6 мг;

- Метопролол (корвитол)- 15 мг(1 мг = 1мл) разводят в физиологическом р-ре и вводят 5 мг в/в медленно (1-2 мг в мин), затем каждые 5 мин по 5 мг;

- Атенолол - 5 мг в/в медленно в 10 мл физиологиче­ского р-ра, через 5 мин повторно.

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам или от­сутствии последних можно использовать антагонисты каль­ция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем)

3. Одновременного снижения уровня артериального давления и сократимости миокарда левого желудочка можно добиться при помощи лабеталола, так называемого "гибридного" (αβ) адреноблокатора. 20 мг препарата (2 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического р-ра и вво­дят в/в в течение 2 мин. Инъекции повторяют с 5-минутными интервалами до получения эффекта (контролируя число сер­дечных сокращений и артериальное давление) или достиже­ния общей дозы в 300 мг.

4. Купирование боли:

- Нейролептанальгезия: фентанил 0,005% 1-2 мл (0,05-0,1мг) + дроперидол 0,25% в дозе соответственно уровню систолического артериального давления (до 100 мм рт.ст. - 1 мл; до 120-2 мл; до 160 - 3 мл; свыше 160 - 4 мл) в 10-20 мл физиологического раствора в/в медленно (2-4 мин); таламонал 1-2 мл в/в; фентанил при необходимости вво­дится повторно через 30-40 мин; дроперидол через 2-3 часа.

- Наркотические препараты : морфин 1% 1 мл в/в (дроб­но!, растворив в 10 мл. физиологического р-ра) или п/к; промедол 1-2% 1-2 мл в/в, в/м, п/к; омнопон 1-2% 1 мл в/в, п/к; мепередин 5% 1 мл в/в. Одновременно вводят атропин 0,1% 0,5 мл в/в либо метацин; а при угнетении дыха­ния налорфин 0,5% 1-2 мл в/в, в/м, или п/к.

- Атаральгезия: наркотический анальгетик + 1-2 мл 0,5% седуксена.

- Наркоз закисью азота; перидуральная анестезия лидокаином (тримекаином); оксибутират натрия в/в 10-20 мл 20% раствора со скоростью 1 мл в 1 мин.

5. Терапия клинически значимой артериаль­ной гипотензии, которая может быть проявлением боле­вого шока или свидетельствовать о разрыве аорты (во внутрибрюшинное, внутриплевральное пространство или полость перикарда с развитием тампонады сердца). Необходимо бы­строе в/в введение жидкости. В рефрактерных случаях прово­дится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналин, допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

Следует помнить о возможности диагностических оши­бок: при проксимальном расслаивании аорты может развиться окклюзия плечевых артерий, что препятствует точному изме­рению артериального давления на одной или обеих руках.

Неотложная помощь при остром коро­нарном синдроме

Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подоз­ревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

ОКС - предварительный диагноз, так как впервые часы и сутки после возникновения ангинозного приступа практиче­ски невозможно с определенностью сказать, развивается ли у пациента ОИМ или НС, поэтому в первую очередь учитывают начальные изменения ЭКГ. В связи с этим различают ОКС с подъемом сегмента SТ (считается, что он предшествует разви­тию ИМ с патологическим зубцом Q) и ОКС без подъема сег­мента SТ или с депрессией сегмента SТ (это может быть ИМ без патологического зубца Q или НС с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ).

В лечении ОКС с подъемом сегмента SТ высокоэф­фективной считается тромболитическая терапия.

Тромболитическая терапия проводится в том случае, если:

- от начала болевого синдрома прошло не более 6 ча­сов (тромболизис следует проводить как можно раньше);

- или в течение 12 час после развития переднего либо обширного инфаркта миокарда другой локализации. Для тромболитической терапии могут быть использо­ваны препараты (таблица 2):

I поколение - фибринолизин, стрептокиназа, стафилокиназа и урокиназа в дозе 750 000- 1 500 000 ЕД в течение 1 часа.

II поколение - ТАП (тканевой активатор плазминогена) 80 мг в течение 3 часов и АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс).

Таблица 1

Методика проведения тромболизиса

Препарат	Режим внутреннего введения*		Сопутствующая гепаринотерапия
Альтеплаза	а) 15мг струйно; б) 0,75мг/кг капельно в течение 30 мин; в) 0,50 мг/кг капельно в течение 60 мин (суммарная доза <100мг)		Внутривенно** в течение 48 ч
Анистреплаза	30 ЕД струйно медленно (в течение 2-5мин)		Не проводится или 12 500 ЕД подкож­но 2 раза в день в течение 3-7 дней
Ланотеплаза	120000ЕД/кг струйно		Внутривенно** в течение 24-48 ч
Ретеплаза	10 ЕД струйно (в течение 2мин), че­рез 30 мин повторно вводят ту же дозу		Внутривенно** в течение минимум 24 ч
Стафилокиназа	а) 2 мг струйно б) 12 мг капельно в течение 30 мин		Внутривенно* * в течение 48 ч
Стрептокиназа	1 500 000 ЕД в 100мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора Na Cl в течение 30-60 мин		Не проводится или 12 500 ЕД подкож­но 2 раза в день в течение 3-7 дней
Тенектеплаза		30-50 мг (в зависимо­сти от массы тела) струйно (в течение 5- 10 с)		Внутривенно** в течение 48-72 ч
Урокиназа		2 000 000 ЕД струйно или 1 500 000 ЕД струйно + 1 500 000 ЕД в течение 1ч.		Внутривенно** в течение 48 ч

Примечание: * - на фоне приема 165-325 мг аспирина (лучше разжевать); ** - под контролем показателей сверты­ваемости крови.

При отсутствии подъема сегмента SТ на ЭКГ тромболитическая терапия неэффективна.

Общепринятой схемой лечения ОКС без подъема или с депрессией сегмента SТ, является комбинация препаратов: аспирин, гепарин, β-блокаторы, нитраты.

Антитромбоцитарная терапия должна начинаться немедленно (с началом ОКС), и продолжаться длительный период. Препаратом I ряда является аспирин, первая доза -325 мг, в дальнейшем 80-160 мг/сутки в таблетированной форме. Возможна антитромбоцитарная терапия другими пре­паратами:

- тиклопидин (тиклид) - 250 мг х 2 раза/день, первоначальная нагрузочная доза - 500 мг;

- клопидогрел (плавикc) - 75 мг/сутки, первоначальная нагрузочная доза 300-600 мг (4-8 табл.) при необхо­димости быстрого достижения эффекта.

Параллельно проводится назначение антикоагулянтной терапии (гепарин и низкомолекулярные гепарины). В/в гепарин вводится до стабилизации состояния больного. Гепа­рин - болюсное введение 60-70 ЕД/кг веса (максимальная доза 5 000 ЕД с последующим введением 12-15 ед/кг×час, не более 1 250 ЕД/час) в/в капельно. Дозировка корректируется на ос­новании АЧТВ, увеличенного в 1,5-2,5 раза относительно ис­ходного (таблицы 2 - 3). Далтепарин (фрагмин) - 120 ЕД/кг п/к каждые 12 час (максимальная доза 10000 ЕД х 2 раза/день). Эноксапарин (клексан) - 1 мг/кг п/к каждые 12 час. Первая доза болюсное введение 10 мг в/в.

Таблица 2 Регулирование (подбор) дозы гепарина

АЧТВ (сек)	Повторить болюс (ед) •	Прекратить инфузию (мин)	Изменить скорость инфузии (дозу) мл/ч * (ЕД/ч)	Время следующего измерения АЧТВ
<50	5000	0	+3 (+120)	6ч
50-59	0	0	+3 (+120)	6ч

20

60-85	0	0	0(0)	Следующее утро
86-95	0	0	-2 (-80)	Следующее утро
96-120	0	30	-2 (-80)	6ч
>120	0	60	-4 (-160)	6ч

Примечание: Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты DаЬе Асtin FS) - 27-35 сек. * - при разведении 40 ЕД/мл.

Таблица 3

Номограмма введение НФГ с использованием относитель­ных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной вели­чине конкретной лаборатории)

Начальная доза	80 ЕД/кг болюс** ,затем 18 ЕД/кг/ч**
АЧТВ< 1,2 кон­трольной величины	80 ЕД/кг болюс** и увеличить ско­рость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
АЧТВ< 1,2-1,5 кон­трольной величины	40 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ< 1,5-2,3 кон- . трольной величины	Без изменений
АЧТВ < 2,3-3 кон­трольной величины	Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ > 3 контроль­ной величины	Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 ЕД/кг/ч

Примечание: * * - согласно настоящим рекомендациям не следует превышать дозы 5 000 ЕД (при болюсном введе­нии) и 250 ЕД/ч - при внутривенной инфузии.

Ведение больных в блоке интенсивной терапии:

1Постельный режим

2. Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах SТ - начать тромболитическую терапию (если она не начата ранее).

3. При отсутствии подъема SТ на ЭКГ - дать аспирин, если ранее не дан; начать (или продолжить) введение гепари­на (или низкомолекулярного гепарина). Проводить каждые 6 час определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина. Если болюсное введение гепарина осуществлено на догоспи­тальном этапе, то производится только в/в инфузия или п/к -введение гепарина (или п/к - низкомолекулярного гепарина). Определение АЧТВ желательно выполнять не позднее, чем через 6 час после болюсного введения гепарина.

4.Если ранее не вводился, то ввести морфин до 1 мг (или фентанил 1-2 мл с дроперидолом 1-2 мл).

5.Провести в/в инфузию нитроглицерина под контро­лем уровня артериального давления. Начальная скорость вве­дения 10 мкг/мин. Препарат вводится, если систолическое АД не ниже 110 мм рт.ст. В норме при инфузии НТГ (либо изосорбида динитрата) систолическое АД должно снизиться на 10-30% от исходного.

6. Провести в/в введение β-блокатора. Метопролола начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, затем внутрь 50 мг через 6 часов. Атенолол - начальная доза 5 мг, через 5 минут - 5 мг, затем 50-100 мг х 1-2 раза/день.

7. При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови ки­слородом или снижено напряжение кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

8.Через 8-12 часов произвести оценку риска дальней­ших осложнений (повторные эпизоды боли, признаки сердеч­ной недостаточности, серьезные аритмии, отрицательная ди­намика на ЭКГ). При высоком риске - продолжить в/в гепа­рин или п/к низкомолекулярные гепарины.

9. Продолжительность в/в введения гепарина составля­ет 2-5 суток до достижения стабилизации состояния. Кон­троль проводится методом определения АЧТВ. Определение времени свертывания крови не рекомендуется.

10.Перевод в кардиологическое отделение после пре­кращения в/в введения гепарина (стабилизация состояния). Подкожное введение гепарина может быть продолжено в кар­диологическом отделении.

Неотложная помощь при отеке легких

1. Удобно усадить больного, обеспечив необходимую опору для спины и рук.

2. Нитроглицерин под язык по 0,5 мг повторно.

3.В/в 1 - 1,5 мл 1%р-ра сульфата морфина.

4.Ингаляция кислорода через носовые катетеры (пропускать через 70-96° спирт или антифомсилан).

5.В/в лазикс - 20-80 мг.

6. Дальнейшее лечение зависит от уровня АД:

а) если систолическое АД > 110 мм рт. ст., лечение начинают с в/в введения нитропрепаратов (перлинганит). Инфузию начинают со скоростью 10 мкг/мин и увеличивают на 5 мкг каждые 5-10 минут до достижения гемодинамического эффекта. Через 24-72 часа больного переводят на прием нит­ратов внутрь.

б) если систолическое АД < 110 мм рт ст, либо отмечается выраженное снижение насосной функции сердца, назначают:

- добутамин в/в в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Возможно увели­чение дозы до повышения сердечного выброса; может быть эффективна комбинация добутамина и нит­роглицерина;

- дофамин в/в в дозе 3-10 мкг/кг/мин. Большие дозы пре­парата могут вызвать тахикардию и увеличение возбу­димости миокарда. В очень малых дозах дофамин мо­жет вызывать вазодилатацию и усугубить артериаль­ную гипотонию.

По достижении нормального уровня АД к терапии дофа­мином добавляют перлинганит.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

1. Начинают в/в инфузию дофамина (3-5 мкг/кг/мин) или добутамина (3-10 мкг/кг/мин). Если эффект недостаточен, до­зу увеличивают до 20-50 мкг/кг/мин (для дофамина) или до 20-40 мкг/кг/мин (для добутамина). При неэффективности указанной дозы присоединяют в/в инфузию норадреналина в дозе 2-8 мкг/мин.

2. Больного необходимо (желательно) доставить в лабора­торию ангиографии для устранения окклюзии коронарной ар­терии с помощью баллонной ангиопластики.

3. При нормализации АД в/в добавляют перлинганит.

4. Если у больного обнаружится гиповолемия, то инфу­зию вазопрессорных аминов постепенно прекращают и начинают проводить замещение объема циркулирующей крови: реополиглюкин 150-200 мл в/в альбумин, плазму, поляри­зующую смесь.

5. Если указанная терапия не эффективна, то больным по­казаны сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % - 0,5мл в/в и мочегонные препараты лазикс по 20 мг в/в (до 100-120мг).

Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма сердца

Одним из важных разделов кардиологии является диагностика и лечение пароксизмальных нарушений ритма сердца которые могут серьезно отягощать состояние пациентов, а ряде случаев и представлять непосредственную угрозу для их жизни. Наиболее часто экстренная помощь требуется при пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальных тахикардиях. Для эффективного лечения необходима правиль­ная идентификация вида аритмий с помощью записи ЭКГ.

Пароксизмальная мерцательная аритмия возникает как правило, на фоне органического поражения миокарда (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, по­роки сердца, кардиомиопатии, легочное сердце, перикардит, поражение сердца при тиреотоксикозе, алкоголизме и др.).

Лишь у небольшого количества пациентов не удается обна­ружить признаков какого-либо заболевания сердца, в таких случаях используется термин «идиопатическая» мерцательная аритмия.

Следует особо отметить, что пароксизмальная мерца­тельная аритмия может возникать у лиц сWPW синдромом, а также при синдроме слабости синусового узла (синдром брадикардии - тахикардии). Выделение этих вариантов мерца­тельной аритмии представляется важным, поскольку они тре­буют особых подходов к лечению.

На ЭКГ при фибрилляции предсердий нет зубцов Р, вместо них регистрируются нерегулярные осцилляции раз­личной формы и амплитуды - волны фибрилляции f. В зави­симости от их частоты выделяют формы крупноволнистой (350-450 волн в мин) и мелковолнистой (500-700 волн f в мин) фибрилляции предсердий. Эти волны наиболее хорошо выражены в отведениях Ш, аVF,V1,V2. Иногда при очень большой частоте волн их амплитуда столь мала, что ни в од­ном из отведении ЭКГ их не видно. При крупноволнистой форме фибрилляции предсердий может наблюдаться измен­чивость сегмента SТ и зубца Т, что связано с наложением на них волн f.

Хаотическое поступление предсердных импульсов в атриовентрикулярный узел и частичное их блокирование в нем приводят к нерегулярности интевалов RR. Соответст­венно частоте сокращений желудочков выделяют тахисистолическую (выше 90 в мин), нормосистолическую (60-90 в мин) и брадисистолическую (менее 60 в мин) формы фибрил­ляции предсердий.

Более редко встречающееся трепетание предсердий представляет собой правильный координированный эктопиче­ский предсердный ритм. Он может быть обусловлен как функционированием эктопического очага в предсердиях, ра­ботающего с большой частотой, так и наличием в миокарде предсердий круговой волны возбуждения с многократным по­вторением одной и той же петли ее движения.

На ЭКГ при трепетании предсердий также отсутствуют зубцы Р, вместо них регистрируются постоянные по форме и регулярные волныF, частота которых находится в пределах 250-350 в мин ( обычная частота 280-300 в мин). Волны тре­петания также наиболее выражены в отведениях Ш, аVF,V1,V2. Атриовентрикулярный узел, как правило, не может про­вести все предсердные импульсы, поэтому устанавливается атриовентрикулярная блокада с постоянным (интервалы RR одинаковые) или непостоянным (интервалы RR разные) ко­эффициентом проведения. При трепетания предсердий не только сегмент SТ и зубец Т, но и комплексы QRS могут де­формироваться наложением крупных волн F.

Появление пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий при синдроме WPW имеет свои особенности: ин­тервалы RR очень коротки и число сокращений желудочков очень велико (более 200 в мин). Это обусловлено функцио­нальной блокадой атриовентрикулярного соединения и прове­дением через дополнительный путь (пучок Кента) большого числа импульсов к желудочкам. Комплексы QRS при этом широкие, деформированные за счет различных по величине Д-волн. При такой высокой частоте сердечных сокращений по­является риск развития фибрилляции желудочков. Считается, что признаком повышенного риска этого служит наличие на ЭКГ минимального интервала RR менее 0,25-0,2 с, что соот­ветствует частоте сокращения желудочков 240-300 в мин.

Лечение пароксизмалъной мерцательной аритмии. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий, ко­гда число сердечных сокращений превышает 120-150 в мин. следует сначала уменьшить их число с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле - верапамила в дозе 10 мг в/в или 80-160 мг внутрь, обзидана - 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь, дигоксина - 0,5 мг в/в. кордарона -150-300 мг в/в. В некоторых случаях после введения этих препаратов происходит не только урежение числа сердечных сокращений, но и восстановление синусового ритма (особен­но после введения кордарона). Если же пароксизм не прекра­тился, после урежения числа сердечных сокращений решается вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма. У больных с очень частыми, рефрактерными к профилактиче­ской терапии пароксизмами можно не стремиться к обяза­тельному купированию приступа, а продолжить прием препа­ратов, урежающих число сердечных сокращений. В остальных случаях обычно пытаются восстановить синусовый ритм. Наиболее эффективными для этого препаратами являются хи-нидин 0.4 г внутрь, далее по 0,2 г через час до купирования или общей дозы 1,6 г; новокаинамид 1 г в/в или 2 г внутрь, далее при необходимости по 0,5 г внутрь через час до купиро­вания или общей дозы 4-6 г; кордарон 300-450 мг в/в; ритмилен 150 мг в/в или 300 мг внутрь.

При нормосистолической форме фибрилляции предсер­дий сразу используют препараты для восстановления синусо­вого ритма.

При пароксизмах мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW противопоказано назначение верапамила и сердечных гликозидов, так как под их влиянием может про­изойти резкое учащение числа сердечных сокращений, сопро­вождающееся выраженными нарушениями гемодинамики, возможны также случаи возникновения фибрилляции желу­дочков. Поэтому для купирования пароксизмов мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW, несмотря на высокую час­тоту сердечных сокращений, сразу применяют новокаинамид (или другие препараты класса I - ритмилен. аймалин, этацизин) и кордарон.

При синдроме слабости синусового узла (вариант брадикардии -тахикардии) тахикардиальным компонентом в 80-90% случаев является пароксизмальная мерцательная арит­мия. При тахисистолической ее форме для урежения числа сердечных сокращений используют дигоксин. не добиваясь обязательного купирования приступа. Назначение с этой же целью верапамила или обзидана может быть опасным, так как эти препараты нередко вызывают угнетение функции синусо­вого узла после восстановления синусового ритма (опасность асистолии!). При бради- или нормосистолической форме мер­цательной аритмии можно ничего не предпринимать или использовать внутривенное введение эуфиллина (только при резкой брадиаритмии).

Развитие постоянной формы мерцательной аритмии при синдроме слабости синусового узла является скорее положи­тельным моментом, так как устраняет необходимость имплан­тации кардиостимулятора.

Купирование пароксизмов трепетания предсердий про­водится так же, как и пароксизмов мерцания; кроме того, можно использовать чрезпищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания -обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 10-30 с. Эффективность электростимуляции возрастает на фо­не предварительного введения новокаинамида или ритмилена.

Пароксизмальные тахикардии разделяют па 2 группы наджелудочковые и желудочковые, в свою очередь наджелудочковые тахикардии подразделяют на предсердные и атриовентрикулярные.

Среди наджелудочковых пароксизмальных тахикардий подавляющее большинство (около 90%) составляют атриовентрикулярные тахикардии. Они включают 2 разновидно­сти - атриовентрикулярную узловую и атриовентрикулярную с участием дополнительных путей проведения (на фоне синдрома WPW). В основе возникновения пароксизмов в этих случаях лежит механизм повторного входа волны возбужде­ния - ге-епtrу. Для атриовентрикулярной узловой тахикардии, при которой импульс циркулирует в атриовентрикулярном узле, имеющем как минимум два функционально изолирован­ных пути антеградного и ретроградного проведения, харак­терна одновременная деполяризация предсердий и желудоч­ков. В результате этого на ЭКГ в момент пароксизма, как пра­вило, зубцы Р не видны (они совпадают с комплексамиQRS). При атриовентрикулярной тахикардии с участием дополни­тельных путей проведения циркуляция импульса проходит через все отделы сердца: предсердия - атриовентрикулярное соединение - желудочки -дополнительный путь проведения, соединяющий предсердия и желудочки -вновь предсердия, поэтому зубцы Р всегда расположены за комплексами QRSчаще всего на сегменте SТ. Желудочковые комплексы в мо­мент пароксизма не уширены, Д-волны нет. Подобный вари­ант тахикардии наиболее часто встречается у лиц с синдро­мом WPW и называется ортодромным.

Значительно реже при синдроме WPW встречается ан­тидромная над желудочковая тахикардия, при которой цирку­ляция импульса происходит в обратном направлении: антероградно - по дополнительному пути, ретроградно - по нормаль­ной проводящей системе сердца. Во время такой тахикардии комплексы QRS всегда уширены, выражена Д-волна.

Следует отметить, что атриовентрикулярные пароксизмальные тахикардии нередко возникают у лиц, не имеющих признаков органического поражения миокарда.

Предсердная пароксизмальная тахикардия, состав­ляющая всего около 10% всех наджелудочковых тахикардии, как правило, возникает у больных с различными заболевания­ми сердечно-сосудистой системы. Она может быть мономорфной и полиморфной. При мономорфной предсердной та­хикардии на ЭКГ в момент пароксизма выявляются одинако­вые по форме эктопические зубцы Р перед комплексами QRS. Эти зубцы Р отличаются по форме от зубцов Р синусового происхождения. Полиморфная предсердная тахикардия харак­теризуется наличием эктопических зубцов Р, форма которых постоянно меняется. Эта редкая форма предсердной тахикар­дии наблюдается преимущественно у больных с поражением сердца, обусловленном тяжелыми заболеваниями легких; раз­витию се нередко способствует прием бронхолитических пре­паратов.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у больных с органическим поражением миокарда. Наиболее частая причина -- ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного склероза или аневризмы сердца, а также кардиомиопатии, пороки сердца. Изредка встречаются идиопатические желудочковые тахикар­дии у практически здоровых лиц.

По форме желудочковых комплексов на ЭКГ в момент пароксизма желудочковую тахикардию подразделяют на мономорфную и полиморфную. При мономорфной тахикардии форма комплексов QRS остается стабильной, при полиморф­ной она постоянно меняется. Одним из вариантов полиморф­ной желудочковой тахикардии является тахикардия типа «пи­руэт». Отдельным специфическим вариантом является и дву­направленная желудочковая тахикардия, при которой наблю­дается чередование положительных и отрицательных ком­плексов QRS.

Основным методом диагностики и дифференциаль­ной диагностики пароксизмальных тахикардии является метод электрокардиографии'.

I. В момент пароксизма тахикардии на ЭКГ регистри­руются неуширенные желудочковые комплексы (ширина комплексов QRS не более 0,1 с) - это наджелудочковая тахи­кардия. Если при этом зубец Р не виден, наиболее вероятно, что это узловая атриовентрикулярная тахикардия. Если зубец Р находится после комплекса QRS на сегменте ST скореe всего это атриовентрикулярная тахикардия с участием допол­нительных путей проведения. Если зубец Р регистрируется перед комплексом QRS - это предсердная тахикардия.

2. В момент пароксизма тахикардии на ЭКГ регист­рируются широкие желудочковые комплексы это может быть как желудочковая, так и наджелудочковая тахикардия (спредшествующей блокадой ветвей пучка Гиса, антидромная тахикардия при синдроме WPW).

Наличие желудочковых комплексов шириной более 0,14 с, конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях, монофазная или двухфазная форма комплексов отведениях vi и У₆ могут свидетельствовать в пользу желу­дочковой тахикардии. Если же есть атриовентрикулярная дис­социация и/или проведенные или сливные комплексы (желу­дочковые захваты) - это, безусловно, желудочковая тахикар­дия (см. таблицу).

3. В неотложной ситуации, если не удается точно оп­ределить локализацию источника тахикардии с широким желудочковыми комплексами, следует считать ее желудоч­ковой и соответственно купировать.

Дифференциальная диагностика наджелудочковых и желудочковых тахикардии

Признак	Тахикардия
	наджелудочковая	желудочковая
Связь зубцов Р и комплексов QRS	Чёткая, интервалы РR или RР постоян­ные	Отсутствует, интер­валы РR разные
Длительность ин­тервалов Р-Р и RR	(P-P)=(R-R)	(P-P)> (R-R)
Продолжитель­ность комплекса QRS,с	<0,1	>0,14
Форма комплексов QRS в V1-V2	Чаще двух- или трехфазная	Чаще одно - или двухфазное
Направление комплексов в V1-V2 и У5-6	Дискордантное	Конкордантное
Желудочковые захваты	Отсутствуют	Могут определяться (абсолютный признак)
Нарушения гемо­динамики	Обычно умеренные	Обычно тяжелые
Прогноз	•Чаще благоприятный	Сомнительный , опасность фибрил­ляции желудочков

Лечение пароксизмальных тахикардий

1, Лечение атриовентрикулярной тахикардии.

Купирование пароксизма начинают с применения вагусных приемов -- пробы Вальсальвы (натуживание после вдоха), массажа каротидного синуса, погружения лица в хо­лодную воду («рефлекс ныряния»). При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препа­раты. Препаратами выбора в данном случае являются верапамил и АТФ, блокирующие проведение в атриовентрикулярном узле. АТФ вводят в/в 10-20 мг очень быстро (за 1-5с). Не­редко при этом у пациентов возникают довольно неприятные субъективные ощущения: одышка, покраснение лица, голов­ная боль, тошнота, но эти явления кратковременные, не более 30 с, и не ограничивают применение препарата. Верапамил вводится в дозе 5-10 мг в/в. Эффективность этих препаратов очень высока, достигает 90-100%. Вместо верапамила можно применять обзидан 5 мг в/в или дигоксин 0,5 мг в/в, но их ку­пирующий эффект значительно ниже.

При отсутствии эффекта от верапамила и/или АТФ можно использовать новокаинамид 1г в/в медленно или другие пре­параты класса I (ритмилен 150мг в/в, аймалин 50мг в/в, этацизин 50мг в/в). Применяют также и кордарон - 150-ЗООмг в/в.

У больных с редкими и легко переносимыми приступа­ми тахикардии возможно самостоятельное пероральное купи­рование пароксизмов с помощью верапамила а дозе 160-240 мг однократно, 2 г новокаинамида. 80-120 мг обзидана. 0,5 г хинидина или 300 мг ритмилена.

2. Лечение предсердной тахикардии.

Купирование приступов предсердной тахикардии про­водится так же, как и пароксизмов мерцательной арит­мии. При лечении полиморфной предсердной тахикардии препаратом первого ряда является верапамил,

3. Лечение желудочковой тахикардии.

Для купирования мономорфной желудочковой тахикар­дии в первую очередь используется лидокаин 100-120 мг в/в. Лидокаин не самый эффективный препарат, но его преимуще­ством является быстрота и кратковременность действия и от­носительно небольшая токсичность. При отсутствии эффекта от лидокаина обычно применяют новокаинамид 1 г в/в мед­ленно. Вместо новокаинамида можно назначить другие пре­параты класса I (ритмилен 150 мг в/в, этмозин 150 мг в/в, аймалин 50 мг в/в). Третьим препаратом может быть кордарон 300-450 мг в/в.

При купировании желудочковой тахикардии типа «пируэт» следует учитывать, что чаще всего эта тахикардия воз­никает при удлинении интервала QТ вследствие приема анти­аритмических препаратов. Поэтому использование для купи­рования препаратов, также удлиняющих интервал ОТ (новокаинамида, кордарона), противопоказано. В этом случае чаще всего используют сульфат магния 2,5 г в/в за 2-5 мин, далее капельно 3-20 мг в мин.

Если желудочковая тахикардия возникает при врож­денных идиопатических синдромах удлинения интервала Q'Г, показано назначение обзидана 5 мг в/в.

В заключение следует сказать, что купирование пароксизмальных тахикардии и тахиаритмий с помощью антиаритмичсских препаратов показано лишь при относительно стабильном состоянии пациента. В случае же возникновения выраженных нарушений гемодинамики, сопровождающихся такими клиническими симптомами, как резкое падение арте­риального давления, сердечная астма или отек легких, потеря сознания, необходимо проведение экстренной электроим­пульсной терапии.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА

Объем и содержание неотложной помощи зависит от массивности, варианта течения ТЭЛА и состояния больного. При подозрении на тромбоэмболию показано:

а) соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива эмболии;

б) катетеризация центральной или периферической ве­ны для измерения ЦВД, проведения инфузионной тера­пии;

в в/в струйное введение нефракционированного гепа­рина 5.000 - 10.000 ЕД с целью приостановки тромбо-тического процесса, ослабления сосудосуживающего и бронхоспастического действия брадикинина;

г) введение вазодилататоров легочного русла (1 мл 0,05% р-ра орципреналина в/в капельно при числе сер­дечных сокращений менее 120 в 1 мин);

д)оксигенотерапия.

При эмболии мелких ветвей и субмассивной ТЭЛА без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином - 5.000 ЕД в/в струйно, затем непрерывно капельно со скоростью 1.250 ЕД/час, или прерывисто по 5.000 ЕД каждые 4 часа, или подкожно по 5.000 ЕД каждые 4 часа.

Продолжительность гепаринотерапии 7-10 дней под контролем АЧТВ, времени свертывания. Оптимально повы­шение этих показателей в 1,5-2 раза по сравнению с исходны­ми. За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назнача­ют антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса (в пределах 50%), протромбинового времени (удлинение в 1,5-2 раза), МНО (те­рапевтический уровень от 2,0 до 3,0).

Возможно использование низкомолекулярных гепаринов, которые назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы больного (в 1 мл - 10.250 МЕ); фрагмин по 100 МЕ/кг, клексан по 100 МЕ/кг.

Больным массивной ТЭЛА при наличии шока и/или гипотонии показана тромболитическая терапия. В/в струйно вводят 30 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизо­на, затем в/в капелыю стрептокиназу в дозе 250.000 ЕД в 100 мл физиологического раствора в течение 30 мин, далее про­должая инфузию в дозе 1.250.000 ЕД со скоростью 100.000 ЕД/час. Кроме стрептокиназы можно применять тканевой ак­тиватор плазминогена: содержимое 2-х флаконов по 50 мг сухого вещества растворяют в 100 мл растворителя. Затем 10 мг (10 мл) вводят в/в в течение 2 мин. В последующие 60 мин вводят 50 мг, затем на протяжении 2 часов еще 40 мг препара­та со скоростью 20 мг/ч. Суммарная доза 100 мг.

Лабораторный контроль включает определение концен­трации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. Эффект оценивается по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза) признакам, ЭКГ (регрессия признаков перегрузки правых отделов сердца).

Через 2-3 часа после окончания тромболитической те­рапии назначают гепарин без применения насыщающей дозы. Эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к тромболитической терапии и не­эффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса.

При выраженном болевом синдроме необходима нейролептанальгезия: 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в сочетании с 2 мл 0,005% р-ра фентанила.

При бронхоспазме, гуморально- рефлекторных реакциях в/в струйно вводят 90-120 мг преднизолона, в/в струйно или капельно 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина.

При шоке для поддержания артериального давления в/в капелыно вводят 1-2 мл 0,2% р-ра норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% р-ра глюкозы, 400 мл реополиглюкина. При выраженной олигурии в раствор для инфузии необходи­мо добавить 50-100 мг дофамина.

При клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию. Непрямой массаж сердца обеспечит кровообращение в жизненно важных органах и будет способ­ствовать фрагментации тромбоэмбола в легочном стволе, что уменьшит степень обструкции. При необходимости проводят дефибрилляцию, медикаментозную терапию: в/в или внутрисердечно 0,1 % р-р адреналина до 1 мл, 0,1% атропина до 1 мл, 5% р-р гидрокарбоната натрия 100 мл. Для восстановле­ния спонтанного дыхания требуется ИВЛ.

Неотложная помощь при астматическом статусе

Основные принципы лечения астматического статуса:

а) мощная бропходилатирующая терапия;

б) немедленное применение системных кортикостероидов (СКС);

в) быстрое проведение лечебных мероприятий;

г) необременительность процедур для больного;

д)коррекция вторичных расстройств газообмена, КЩС, гемодинамики.

Протокол ведения пациентов с тяжелой бронхиаль­ной астмой (БА) и астматическим статусом в от­делении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Показания к госпитализации в ОРИТ:

\. Больные с тяжелым обострением БА - отсутствие положительного эффекта от начального лечения в течение 3 ч в сочетании с одним из нижеперечисленных параметров:

- ЧД > 25 в 1 мин;

- пульс 110 уд/мин и более;

- ПОС_ВЫД < 250 л/мин или ПОС_ВЫД < 50% от должно­го;

- РаО₂, < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (Sp0₂) ниже 90%.

2. Больные с обострением БА, угрожающим жизни (астматический статус, 2-я стадия): спутанность сознания; цианоз; возбуждение; речь больного затруднена; профузный пот; картина "немого легкого"; дистанционные хрипы; тахипноэ (ЧД > 30 в I мин); тахикардия до 140 уд/мин или брадикардия;

возможны аритмии и гипотония; ПОС_ВЫд < 100 л/мин или ПОС_ВЫl < 33% от должного; РаО₂ < 60 мм рт. ст. или Sp О₂ < 90%; РаСО₂ > 45 мм рт. ст.

3. Больные с обострением Б А, угрожающим жизни (ас­тматический статус, 3-я стадия гипоксемическая и/или гиперкапничсская кома): состояние крайне тяжелое; церебральные и неврологические расстройства;

брадипноэ: дыхание редкое, поверхностное; пульс нитевидный; гипотония, коллапс.

Стандарт лабораторного контроля и инструмен­тального мониторинга:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Пикфлоуметрия ежедневно 2 раза в 2 сутки

4. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, мо­чевина)

5. Электролиты крови

6. КЩС крови

7. Исследование газов крови

8. ЭКГ

9. Общий анализ мокроты

10. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

П.Окраска мазка мокроты по Граму (по показаниям).

12. Бактериологическое исследование мокроты (по по­казаниям).

Стандарт лечения:

1. Постоянная ингаляция увлажненным О₂.

2. СКС - преднизолон до 6 мкг/кг/сут парентерально или 0,75-1,0 мг/кг/сут внутрь, или одновременно паренте­рально и внутрь в дозах 3 мг/кг/сут и 0,5 мг/кг/сут соответст­венно.

3.Ингаляции 5-10 мг сальбутамола, или 2,0 - 4,0 мл р-ра беродуала с физиологическим р-ром через небулайзер с кислородом (общее количество р-ра 4,0 мл).

4. Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзср с кислородом повторять через 6 ч до 4 раз в сутки: 2,5 - 5 мг сальбутамола, или 1,5 - 2,0 мл р-ра беродуала.

5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2-10 мг через небулайзер с кислородом 2 раза в сутки (суточная доза рас­твора будесонида может быть до 20 мг).

6. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6ч- эуфиллин до 720 мг/сут парентерально.

Показания к ИВЛ:

1. Обязательные:

а) нарушение сознания;

б) остановка сердца;

в) фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные:

а) прогрессирующий ацидоз (рН < 7,15);

б) прогрессирующая гиперкапния;

в) рефрактерная гипоксемия;

г) угнетения дыхания;

д) возбуждение;

е) выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии перевода из ОРИТ:

\. Полное купирование астматического статуса.

2. Уменьшение тяжести обострения БА: а) свободное отхождение мокроты; б)ЧД<25в 1 мин;

в) пульс 110 уд/мин и менее;

г) ПОС_ВЫД > 250 л/мин или ПОС_ВЫД > 50% от должного;

д) РаО₂ > 70 мм рт. ст. или Sp О₂ > 92%.

Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК)

Подавляющее большинство больных с ОНМК подлежат максимально ранней госпитализации (в последние годы при­знают целесообразным расширение показаний к госпитализа­ции!), даже, когда заболевание возникло дома. Ограничения­ми к ранней транспортировке в стационар из дома являются:

1) состояние глубокой комы с резкими нарушениями дыхания и сердечной деятельности, утратой реакции зрачков на свет;

2) некупирующийся (несмотря на экстренные мероприятия) отек легких, сопутствующий острому инсульту; 3) выражен­ные психические нарушения у лиц преклонного возраста, наблюдающиеся еще до развития инсульта;

4) развитие ОНМК на фоне поздних стадий онкологических заболеваний или тя­желого неизлечимого соматического заболевания. При транс­портировке больных с острыми нарушениями мозгового кро­вообращения создаются максимальные условия покоя!

Правильная диагностика формы ОНМК (ишемические, геморрагические инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения) исключительно важна для проведения адек­ватной дифференцированной терапии. Однако чем тяжелее течение ОНМК, тем более необходимой в комплексе интенсивного лечения заболевания становится экстренная недифференцированная (так называемая базисная или базовая) помощь, которая оказывается больному до уточ­нения характера ОПМК тотчас после установления предвари­тельного диагноза. При этом неуместно промедление, аргу­ментируемое отсутствием осмотра невролога.

/. Экстренная недифференцированная терапия ОНМК

Больного необходимо уложить па спину, слегка припод­няв голову (головной конец кровати или носилок приподнять на 20-30%). При наличии съемных зубов их необходимо обязательно извлечь, одежду расстегнуть. Если у больного рвота, надо повернуть его на бок, очистить ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации.

Терапевтические мероприятия направлены на купирова­ние ведущих нарушений, угрожающих жизни: сердечной и дыхательной недостаточности, изменений артериального дав­ления (АД), отека мозга, нарушений кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, а также водно-электролитного ба­ланса, гипертермии и других осложнений ОНМК.

1. Препараты, улучшающие церебральную ге­модинамику: эуфиллин - 10 мл 2,4% р-ра в 10 мл физиоло­гического р-ра или 40% р-ра глюкозы в/в медленно (5-6 мин), введение может повторяться (2-3 раза) через каждые 60 мин. Нимодипин (нимотоп) - 5 мл 0,02% р-ра (1 мг) в 200-400 мл физиологического р-ра в/в капельно или до 4-10 мг/сут через инфузомат со скоростью 1 мг/час (лучшие результаты при субарахноидальном кровоизлиянии). Однако в рекомендациях Американского комитета по цереброваскулярным болезням указывается, что при ишемии мозга польза вазодилататоров (как и стимуляторов метаболизма) не доказана.

2. Ноотропные препараты. Пирацетам (ноотропил, пирамем) - 10-20 мл 20% р-ра (2-4 г) в/в (суточная доза может составлять в первые 2 недели 12 г - 60 мл 20% раствора). Ороцетам - 5 мл в/в. Рекогнан-Е - 4 мл 12,5% р-ра (0,5 г) в/в мед­ленно. Актовегин - 5% 10-20 мл в 250 мл физиологической р-ра в/в капельно медленно. Инстенон - 1-2 мл в 200 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно (1-3 раза/сут). Церебролизин - в/в капельно медленно (за 60-90 мин) в 100--250 мл физиоло­гического р-ра в суточной дозе 10-50 мл. Глиатилин (холиномиметик центрального действия) - 4 мл (1г) в/в медленно или в/м. Семакс - 12-24 мг/сут интраназально. Аминалон (гамма-аминомаслянная кислота) - по 20 мл 5% р-ра на 300 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно в раза в сутки или по 1000 мг 3 раза день внутрь до еды. Глицин - 1 г сублингвально. Перспективным является новый класс препаратов с мембранопротективной акгивностыо - ганглиозиды (кранассилол -100 мг в 100 мл физиологического р-ра в/в капельно).

3. Мероприятия для нормализации АД:

- При артериальной гипертензии (в последние годы пре­обладает точка зрения о целесообразности активной гипотен­зивной терапии с применением форм препаратов для паренте­рального введения только в случаях очень высокого АД, когда систолическое АД 200 мм рт. ст. и более, а диастолическое -120 мм рт. ст. и более, а также при инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности или расслоении аорты, ассоциированных с ОНМК) предпочтительны гиперстат (50-150 мг в/в струйно с интервалом 5-10 мин или 15-30 мг/мин в/в капельно до 300-600 мг/сут), клофелин (0,5 мл 0,01% р-ра в 10 мл фи­зиологического р-ра в/в медленно!), гидралазин (10-30 мг/мин в/в капельно), лазикс (2-4 мл 1% р-ра в 10 мл физиологическо­го р-ра в/в медленно), дроперидол (2 мл 0,25% р-ра в 10 мл физиологического р-ра в/в медленно), пирроксан (2-3 мл 1% р-ра в/м), фентоламин (5 мг в 10 мл физиологического р-ра в/в струйно), капотен (25 мг орально); при недостаточности их эффекта - ганглиоблокаторы (например, арфонад - 1 мл 1% р-ра развести в 100 мл физиологического р-ра и вводить со ско­ростью 90-120 капель в мин). В качестве вспомогательных средств используются дибазол, эуфиллин, девинкан, серно­кислая магнезия. Снижать АД можно не более чем на 30% от исходного уровня. При снижении АД до 160/90 мм рт. ст. введение препаратов прекращается, чтобы избежать дополни­тельной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. В целом рекомендуется при острой ишемии мозга поддерживать АД несколько выше "рабочего" или на уровне 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае впервые выявленной арте­риальной гипертензии, что может улучшить перфузионное давление в условиях отека мозга. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно оставляют и после его развития. Спустя 7-10 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается спонтанная нормализация АД, показано лечение артериальной гипертензии для вторичной профилактики инсульта.

- При артериальной гипотензии показано введение кардиотонических и вазотонических препаратов, глюкокортикостероидов:

а) Адреномиметические и допаминомиметические средст­ва: мезатон - 0,5-1 мл 1% р-ра п/к, в/м или в/в капельно в 200-500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,3 мл 1% р-ра в 20 мл 40% глю­козы в/в струйно медленно. Норадреналин - 1 мл 0,2% р-ра в 500 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического р-ра в/в ка­пельно со скоростью 10-40 капель в мин или 0,3 мл 0,2% р-ра с 20 мл 40% глюкозы в/в струйно (медленно). Допамин - 50 мг растворяют в 250 мл физиологического р-ра вводят в/в ка­пельно со скоростью 18 капель в мин. Добутамин - 10 мкг/кг/мин в/в капельно в 5% р-ре глюкозы или физиологиче­ского р~ре (в 1 мл 250-1000 мкг препарата). Мидодрин (гутрон) 2 мл 0,25% р-ра (до 30 мг/сут) в 200 мл физиологиче­ского р-ра в/в капельно.

б) Глюкокортикостероиды - лучшим считается дексаметазон (8-12 мг на физиологическом р-ре в/в капельно). Приме­няют также преднизолон (60-90 мг) или гидрокортизон (125 мг) на физиологическом р-ре в/в капельно или струйно.

в) Сердечные гликозиды: строфантин - 0,5 мл 0,05% р-ра или коргликон - 0,5-1 мл 0,06% р-ра в/в медленно в 10 мл фи­зиологического р-ра.

Указанные мероприятия проводятся на фоне инфузии декстранов. Одновременно с кардиотоническими средствами назначают апалептики, кофеин. При неэффективности этих мероприятий в/м вводят 25 ЕД АКТГ. Ангиотенсинамид - в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, физиологического р-ра или р-ра Рингера со скоростью 5-20 мкг/мин (до 50-60 мкг/мин); при достижении систолического давления 110 мм рт. ст. скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин.

Целью такой терапии является повышение АД до опти­мальных цифр, иногда несколько превышающих обычные для каждого больного.

4. Лечение нарушений сердечного ритма. Определение меры необходимости и выбор вида лечения зависят от разно­видности нарушения ритма сердца.

5. Лечение расстройств дыхания: так как расстройства дыхания чаще всего вызваны нарушениями проходимости дыхательных путей, в 1-ю очередь необходимо организовать правильное положение больного в постели, обеспечить про­ходимость дыхательных путей (голова в положении легкого разгибания, введение воздуховода при необходимости, отса­сывание секрета из верхних дыхательных путей).

- При первичных центральных расстройствах дыхания и его остановке проводится искусственное дыхание любым спо­собом, которым владеет врач, с последующей интубацией или трахеостомией и переводом больного на искусственное аппа­ратное дыхание.

- При вторичных центральных расстройствах дыхания (обычно его учащение) назначают ингаляцию кислорода 2-4 л в мин через назальный катетер, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в; проводят лечение отека мозга (см. ниже).

- При наличии брадипное назначаются аналептические средства; сульфокамфокаин - 2 мл 10% р-ра в/м или в/в (мед­ленно струйно или капельно). Бемегрид - 5-10 мл 0,5% р-ра в/в медленно. Кордиамин - 1 мл п/к, в/м, или в/в на физиоло­гическом р-ре (медленно!). Полезно вдыхание карбогена (смесь 85-95% кислорода с 5-15% углекислым газом).

6. При отеке легких проводится интенсивная терапия острой левожелудочковой недостаточности.

7. Лечение отека мозга (в большинстве случаев достигает максимума через 24-72 часа и нередко вызывает позднее ухуд­шение состояния):

а) Ограничить введение жидкости до 1 л на 1 м поверхно­сти тела (не использовать 5% р~р глюкозы).

б) Диуретические препараты: Маннитол (маннит) - 15-20% р-р в/в капельно 200-500 мл при температуре 37°С со скоростью 40-60 капель в минуту (обычная доза 1-1,5 г/кг, но не более 100-140 г/сут). Глицерол - в/в капельно на физиоло­гическом р-ре из расчета 1-2 мл 10% раствора за 2 ч или внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1,0 г/кг каждые 4-6 ч. Лазикс - 2-4 мл 1% р-ра в/в струйно медленно в 20 мл физиологиче­ского р-ра каждые 4-12 ч. Юринекс (буметанид) - 2-4 мл 0,025% р-ра (0,5 - 1 мг) в/в струйно медленно в 10 - 20 мл фи­зиологического р-ра. Унат (торасемид) - 10-20 мг в/в струйно в 10 мл физиологического р-ра. Этакриновая кислота (урегит)- 0,05 г в/в. Лекарственная смесь Амбурже, состоящая из глю­козы (40% р-ра 200 мл), натрия хлорида (10% р-ра 10 мл), ди­медрола (1% р-ра 2 мл) и инсулина (20 ЕД) - в/в капельно. Сорбитол - 40% в/в капельно в дозе 1 г/сут.

При применении диуретических средств у больных в коматозном состоянии необходимо контролировать наполне­ние мочевого пузыря и проводить его катетеризацию (каж­дые 4-6 ч).

в) Глюкокортикостероиды (целесообразность применения признается не всеми) - дексаметазон (не задерживает в тканях натрий!): 1-й день лечения начальная доза 10-16 мг в/в (0,3 мг/кг/сут в дробных дозировках - от 4 до 6 раз), в по­следующие дни по 4 - 6 мг в/м через 6-8 часов (7 дней); или внутрь в таблетках (0,5 мг) 2-3 таблетки в день с посте­пенной отменой. Преднизолон: в первые 3 дня лечения по 60 мг в/м, в последующие 3 дня по 40 мг и в дальнейшем по 20 мг - 3 дня, по 10 мг - 2 дня. Одновременно необходимо на­значить антацид и/или блокатор желудочной секреции.

г) Антигипоксанты и антиоксиданты; Натрия оксибутират - 50 - 100 мг/кг в/в капельно. Седуксен - 10 мг в/в. Эмоксипин - 3 - 20 мл 1% р-ра в/в капельно в 200 мл физиологиче­ского р-ра. Мексидол - 2-6 мл 5% р-ра (до 1000 мг/сут) в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Унитиол - 5 мл 5% р-ра в/м 2-3 раза в день. Токоферол - 1 мл 30% р-ра в/м 2-3 раза в день. Эссенциале - 5-10 мл 2 раза/сут в/в медленно. Кислородотерапия.

д) Показаны также эуфиллин, сернокислая магнезия (10 мл 25% р-ра в/м), димедрол 1-2 мл 1% р-ра в/м), пипольфен (1-2 мл 2,5% р-ра в/м), аскорбиновая кислота-(1-3 мл 5%р-ра в/м или в/в), репарил (эсцин) - 5 мл (5 мг) в/в медленно, реоглюман - 400 мл в/в капелъно, альбумин - 2,4-5% 1г/кг/сут в/в капельно.

Указанные выше препараты иногда используются с целью профилактики отека мозга, когда признаки отека не выраже­ны. Хотя, от рутинного применения диуретиков в первые су­тки инсульта предостерегают: многие авторы т.к. уменьшение объема мозга происходит главным образом в непоражен­ном полушарии, что может способствовать дислокационным явлениям. е) При отсутствии признаков дислокации участков моз­га можно выполнить лечебную люмбальную пункцию (она будет иметь и диагностическое значение). В наиболее крупных клиниках для нормализации внутричерепного давления применяют внутрижелудочковый дренаж.

ж) В стационаре для терапии отека мозга можно применять искусственную вентиляцию легких в режиме гипер­вентиляции (уменьшение РСО₂ на 5-10% приводит к сни­жению внутричерепного давления на 25-30%).

8. При психомоторном возбуждении и судорожном синдроме, показаны: Седуксен -.2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в на фи­зиологическом р-ре медленно струйно. Дроперидол - 1-2 мл 0,25% р-ра в/м или в/в струйно медленно на физиологическом р-ре. Аминазин - 0,5-1 мл 2,5% р-ра в/м с новокаином. Литическая смесь, состоящая из аминазина (1 мл 2,5% р-ра) и ди­медрола (2 мл 1% р-ра) или пипольфена (2 мл 2,5% р-ра) в/м. Галоперидол - 1 мл 0,5% р-ра в/м. Натрия оксибутират - 20% р-р из расчета 50-75 мг/кг в/в медленно в 20 мл 40% глюкозы (ориентировочно 10 мл 20% р-ра). Тиопентал натрий - 1-3 мл 2,5% р-ра в/в медленно! или гексенал - 2-4 мл (до 10 мл) 5 -10% р-ра в/в. При отсутствии эффекта - закись азота в смеси с кислородом. Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают средства длительного действия (напри­мер, карбамазепин по 600 мг/сут).

9. При повторяющейся рвоте применяют: атропин - 1 мл 0,1% р-ра п/к. Аминазин, галоперидол, дроперидол, Мепазин или пропазин - 1-2 мл 2,5% р-ра в/м в 3 мл 0,5% р-ра ново­каина. Метоклопрамид (церукал, реглан) - 2 мл в/м. Бромоприд (бимарал) - 1 амп. (0,01 г) в/м. Домперидон - по 10-20 мг 3-4 раза в день внутрь. Торекан - 1-2 мл (6,5 - 13 мг) в/м. Диметпрамид - 1-2 мл 2% р-ра в/м. Бонин (меклозин) - 25 мг внутрь. Кинедрил - 2 табл. сразу, затем назначают по ½ табл. через короткие промежутки времени до наступления об­легчения.

10. При приступах икоты: валидол - 5-10 капель, домперидон, 2-4 ложки 0,5% новокаина внутрь 2-3 раза в день (если больной в сознании и глотает). Метоклопрамид (церукал), атропин, аминазин в/м.

11. При гипертермии в ранние сроки инсультов, обуслов­ленной нарушением центральной регуляции, рекомендуются: амидопирин (до 10 мл 4% р-ра), или реопирин (5 мл), или анальгин (2 мл 50%,р-ра) в/м. Смеси: аминазин с димедролом (пипольфеном или супрастином), анальгин с димедролом и др. Применяют пузыри с холодной водой или льдом (лучше на область проекции крупных сосудов - пах, шею), обтирание губкой смоченной тепловатой водой, спиртом, уксусом, "внутреннее" охлаждение - введение охлажденных растворов в/в, в клизме, промывание желудка охлажденными солевыми растворами. В последнее время вместо аминазина в состав литической смеси рекомендуется вводить седуксен: седуксен+димедрол, седуксен+галоперидол+димедрол. При злока­чественной гипертермии применяют ИВЛ, дантриум.

12. Контроль и коррекция концентрации глюкозы в крови (высокая концентрация глюкозы в крови ухудшает течение инсульта). До получения результатов лабораторных тестов следует отказаться от назначения углеводсодержащих раство­ров. Если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л, рекомен­дуется назначение инсулина.

13. Проводится контроль и коррекция состояния мета­болических функций (кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса).

14. Профилактика пролежней и пневмонии, а также ор­ганизация питания и ухода. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, преду­преждающими падение больного. Для предупреждения и ле­чения запоров могут использоваться слабительные средства или очистительные клизмы. С целью предупреждения тром­бозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневмати­ческих компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10°, пассив­ная гимнастика.

//. Дифференцированная терапия при мозговых ин­сультах

А. Геморрагические инсульты:

1. В остром периоде необходимо придать голове больного несколько возвышенное положение. Рекомендуется холод на голову, горчичники к икрам, строгий постельный режим не менее 3 недель (при наличии аневризм сосудов мозга - в те­чение 6-8 недель). Установление диагноза геморрагического инсульта требует проведения срочной консультации нейрохи­рурга в течение первых суток заболевания.

2. Гемостатические средства и препараты, применяемые в составе комбинированной гемостатической терапии: дицинон (этамзилат) - 2 мл 12,5% р-ра в/м или в/в (3-4 раза/сут); фитоменандион - 1 мл (0,01 г) в/м или в/в очень медленно; транэксамовая кислота (трансамча, циклокапрон) - 1,5-2 г в 250 мл 5% глюкозы в/в капельно каждые 4 часа; эпсилон-аминокапроновая кислота (желательно сочетать с применени­ем пентоксифиллина) - 100 мл 5% р-ра в/в капельно (1-4 раза в сутки); адроксон - 1 мл 0,025% р-ра п/к, в/м; памба (амбен) - 5 мл 1% р-ра (50мг) в/м или в/в капельно, аскорбиновая кисло­та - 5 мл 5% р-ра в/м; викасол - 1-2 мл 1% р-ра в/м. Анализ литературы последних лет дает основание несколько по-иному взглянуть на традиционные представления о роли ге­мостатической и антифибринолитической терапии при лече­нии нетравматических внутричерепных геморрагий. Во-первых, реальная возможность с помощью указанных средств купировать внутримозговое кровоизлияние низкая. Во-

вторых, такое лечение нередко приводит к возникновению мозговых инфарктов.

При обширных полушарных или оболочечных кровоизлия­ниях применяются ингибиторы фибринолиза: апротинин (гордокс, инипрол, контрикал, трасилол) - в/в капельно в суточ­ной дозе до 500000-1000000 ЕД.

3. Контроль и при необходимости коррекция АД (см. вы­ше).

4. Активная дегидратационная терапия для профилактики и борьбы с отеком мозга, препараты нейрометаболического действия (см. выше).

5. Симптоматическое лечение (лечение нарушения ритма сердца, психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты и др.) - см. выше.

6. Оперативное лечение - при наличии показаний (особен­но при латеральной локализации гематом больших полуша­рий, кровоизлиянии в мозжечок, субарахноидальном кровоиз­лиянии, обусловленном разрывом артериальных или артерио-венозных аневризм) проводится в нейрохирургическом отде­лении.

7. Предупреждение и борьба с церебральным вазоспазмом. Следует отметить, что в условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока применение вазодилататоров может быть небезопасным. Наиболее эффективными являются антагони­сты кальция: нимодипин - 5 мл 0,02% раствора (1мг) в 400 мл физиологического р-ра в/в капельно за 2 часа, никардипин -10-20 мг 2 раза/сут.

8. Осторожная гиперволемическая гемодилюция для кор­рекции реологических нарушений и возмещения неадекватной потери жидкости и натрия (нарушение выделения антидиуре­тического гормона). Если синдром потери соли связан с гиповолемией (гипотоническая гипонатриемия с внеклеточной де­гидратацией), то для коррекции гипонатриемии показано вве­дение изотонического (0,9%) солевого раствора, лактата Рингера или коллоидного раствора. Поддержание нормоволемии и нормального уровня натрия при этом обычно обеспечивает­ся путем контролируемого введения 2-3 литров в день физио­логического р-ра (100-125 мл/час), р-ра хлорида калия (20 mEq/литр) и 5% альбумина (250 мл 4 раза в день). В редких случаях клинически проявляющейся тяжелой гипонатриемии (<120 мэкв/л) необходимо решить вопрос о целесообразности введения 3% р-ра натрия хлорида со скоростью инфузии 25-50 мл/час. Если имеет место синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона, показано ограничение вводимой жидкости (< 1 л/день) и назначение фуросемида (40 мг/день) или демеклоцикkина (300-600 мг внутрь два раза в день).

9. Противоболевая терапия: ацетоминофен (парацетамол) -200-400 мг 2-3 раза в день или пропоксифен (дарвон) при умеренно выраженном болевом синдроме; кодеин (60 мг в/м или внутрь каждые 3-4 часа) - при выраженном болевом син­дроме; только в крайнем случае - морфин (1-2 мг в/в).

Другие неотложные мероприятия проводят по соответст­вующим показаниям.

Б. Ишемические инсульты:

Интенсивная терапия ишемического инсульта, начатая в условиях скорой помощи в первые 3 часа от начала инсульта, сопровождается заметным регрессом неврологических нару­шений почти в половине случаев, от 3 до 6 часов - у 1/3 и позже 6 часов - у 1/4.

1. Положение больного в постели или на носилках гори­зонтальное без подушки, особенно при низком АД.

2. Для улучшения кровоснабжения мозга широко приме­няют различные препараты: эуфиллин; нимодипин; кавинтон (винпоцетин) - 2-4 мл 0,5% р-ра (10-20 мг) в 500-1000 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно в течение 90 мин (1-3 раза в день). Инстенон - содержимое 1 ампулы (1 мл) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического р-ра и вводят в/в капельно (1-3 раза в день). Девинкан - 1 мл 0,5% р-ра в/м. Сермион (ницерголин) - 4-8 мг в 100 мл физиологического р-ра или 5% р-ра глюкозы в/в капельно (1-2 раза в день). Нико­тиновая кислота - 1 мл 1% р-ра в/в медленно. Репарил (эсцин) - 5 мл в/в медленно. Циннаризин (стугерон) - по 1-2 табл. 3 раза в день. Вазопростан (алпростадил) - 1 ампула, растворен­ная в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Пентоксифиллин (агапурин, трентал, пентилин) - 5 мл (0,1 г), разведен­ный в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Компламин - 2 мл 15% р-ра в/м или в/в капельно в 100 мл физиологиче­ского р-ра. Оксибрал - 1 мл (7,5мг) в/м или в/в капельно. Вазобрал - 2-4 мл 2 раза в день внутрь с небольшим количеством воды.

3. Ноотропные препараты и средства, повышающие резистентность мозговой ткани к гипоксии (по одному препарату из каждой группы): пирацетам, церебролизин, аминалон, ороцетам, рекогнан Е, актовегин, семакс, глицин (см. выше). Оксибутират натрия; седуксен; фенобарбитал - 50-100 мг внутрь 2-3 раза в день; пиридитол (энцефабол) - по 0,1 г 3 раза в день внутрь. Глютаминовая кислота - 1,0 г 2-3 раза в день внутрь. Указывается на пользу применения карнитина хлорида, холина альфосцерата, витаминов, АТФ, аскорбиновой кислоты, рибоксина, цито-Мак.

4. Лечение антикоагулянтами и дезагрегантами проводит­ся только после исключения геморрагического генеза инсуль­та (даже малейшее сомнение в характере инсульта и допуще­ние вероятности геморрагического генеза всегда должны за­ставить отказаться от применения антикоагулянтов!). Приме­нение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта в настоящее время ограничено двумя основ­ными показаниями: прогрессирующим течением инсульта (как правило, вследствие нарастания атеротромботического процесса) и кардиоцеребральной эмболией (особенно рециди­вирующей). Терапию проводят под контролем состояния свертывающей (АЧТВ должно увеличиться в 1,5-2,0 раза; МНО - поддерживаться на уровне 2,0-2,5) и антисвертываю-щей систем крови.

При отсутствии противопоказаний применению (выра­женная неконтролируемая артериальная гипертензия, невоз­можность обеспечить адекватный лабораторный контроль за эффективностью лечения, кровоточащая язва желудочно-кишечного тракта, уремия, печеночная недостаточность, эпи­лептические припадки, указание или даже подозрение на сепсис и бактериальный эндокардит, томографические данные, указывающие на возможное внутричерепное кровоизлияние или риск геморрагической трансформации зоны инфаркта -очаг > 3,0 см в диаметре) назначают: гепарин - по 2500-10000 ЕД п/к живота 4 раза в день или в/в - 5000 ЕД струйно, затем 600-1000 ЕД/час капельно в течение 4-5 дней Использование гепарина в комплексе со свежезамороженной плазмой более эффективно.

Назначение низкомолекулярных гепаринов не требует ла­бораторного контроля и дополнительного применения дезагрегантов: надропарин (фраксипарин) - 0,3-0,9 мл п/к живота 2 раза в день; дальтепарин (фрагмин) - 0,2 мл (2500 и 5000 МЕ) п/к живота 2 раза в день; эноксапарин (клексан) - п/к живота 100 МЕ/кг (1мг/кг) каждые 12ч (п/к инъекции может предше­ствовать в/в болюс 30 мг).

Широко применяются дезагреганты: аспирин - (чем раньше, тем лучше!) при отсутствии противопоказаний начи­ная с 250-500 мг (разжевать препарат не покрытый оболоч­кой), затем 75-325 мг/сут; тиклопидин - по 1 табл. (0,25 г) 2 раза в день после еды; плавикс - 75 мг в день; трифузал - 600 мг/сут, дипиридамол 225-400 мг/сут и др.

Для лечения больных с мерцательной аритмией, внутрисердечным тромбом, искусственным клапаном сердца и дру­гой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта, апробированы короткие (4-12 недель) и продолжи­тельные (более 3 мес) схемы лечения с применением непря­мых антикоагулянтов (варфарин - 2,5-5,0 мг/сут, фенилин -60-90 мг/сут и др.).

5. Тромболитические препараты применяются, если боль­ной госпитализирован не позднее чем через 6 часов после возникновения подтвержденного инструментальными мето­дами тромбоза церебрального сосуда среднего и крупного диаметра (особенно средней мозговой или основной артерии): Альтеплаза (актилизе) в/в в виде болюса в течение 2 мин в до­зе 10 мг, затем капельно в течение 3 часов в дозе до 70-100 мг (0,9 мг/кг). Стрептодеказа в/в одномоментно за 3-5 мин (после проведения биопробы) в дозе до 3000000 ФЕ. Имеются дан­ные об эффективности антифибриногенового фермента (ан-крода) при его назначении в течение 3 ч с момента инсульта и продолжении лечения на протяжении 5 дней. В специализи­рованных клиниках возможно также проведение локального тромболизиса альтеплазой или проурокиназой. Целесообраз­ность широкого использования фибринолитиков при ишемическом инсульте признается не всеми авторами, т.к. при этом возрастает число геморрагических осложнений.

6. Гемодилюция низкомолекулярными декстранами: реополиглюкин в дозе 10 мл/кг ежедневно (5-7 дней). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%.

7. Прочие средства назначаются по показаниям см. раздел "Экстренная недифференцированная терапия ОНМК".

8. Хирургическое лечение - по показаниям (в основном при патологии экстракраниального отдела магистральных це­ребральных артерий).

///. Неотложная терапия при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (Транзиторные ишемические ата­ки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертони­ческая энцефалопатия)

1. Обеспечить нормализацию АД.

2. Уменьшить спазм мозговых сосудов, улучшить колла­теральное кровообращение.

3. Улучшить сердечную деятельность при сосудисто-мозговой недостаточности.

4. Уменьшить проницаемость сосудистых стенок.

5. Предотвратить отек мозга и снизить повышенное внут­ричерепное давление.

6. Снизить повышенную свертываемость крови.

7. Нормализовать эмоциональный фон.

Применяются лечебные средства, описанные в предыдущих разделах.

Неотложная помощь при кетоацидотической коме

Регидратация

1.0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Nа⁺ плазмы < 150мэкв/л).

2. 0,45% раствор хлорида натрия - гипотонический (при уровне Nа⁺ плазмы > 150 мэкв/л).

3.При достижении гликемии ниже 14 ммоль\л - 5-10% раствор глюкозы, возможно вместе с физиологическим рас­твором.

4.Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии -систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное веноз­ное давление ниже 4 мм вод. ст.).

Скорость регидратации: 1-й час - 1000 мл физиологи­ческого раствора, 2-й и 3-й час - по 500 мл физиологического раствора, последующие часы - по 300-500 мл физиологиче­ского раствора. Скорость регидратации корректируется в за­висимости от показателя венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000 мл.

Инсулинотерапия - режим малых доз.

1. В 1-й час - 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно.

2. В последующие часы (пока гликемия не снизилась до 14 ммоль/л) - инсулин короткого действия по 4-8 ед в час в «резинку» инфузионной системы.

3.Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уро­вень гликемии не снижается, то вдвое увеличить дозу инсули­на в последующий час.

4.Скорость снижение гликемии - не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже, чем 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении опасность синдрома осмотического дис­баланса и отека мозга).

5. При гликемии 14 ммоль/л - по 3-4 ед инсулина корот­кого действия в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

6.Внутримышечное введение инсулина может приме­няться при невозможности проведения в/в инсулинотерапии (начальная доза - 20ед инсулина короткого действия внутри­мышечно, последующее введение - по 6 ед инсулина короткого действия 1 раз в час).

7. После стабилизации уровня гликемии на уровне не вы­ше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления соз­нания и стабилизации АД - перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 час. дозы - в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсу­лину короткого действия возможно введение фонового (про­лонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Восстановление электролитных нарушений Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельно введение препаратов калия начинают одно­временно с началом инсулинотерапии из расчета:

1.К⁺ плазмы < 3 мэкв/л при рН < 7,1 - 3 г/ч КСl, при рН>7,1-1,8г/чКСl.

2.К⁺ плазмы 3 - 3,9 мэкв/л при рН < 7,1 - 1,8 г/ч КСl, при рН>7,1-1,2г/чКСl.

3.К⁺ плазмы 4-4,9 мэкв/л при рН < 7,1 - 1,2 г/ч КСl, при рН>7,1-1,Ог/чКСl.

4.К⁺ плазмы 5 - 5,9 мэкв/л при рН < 7,1 - 1,0 г/ч КСl, при рН>7,1-0,5г/чКСl.

5.К* плазмы > 6 мэкв/л - препараты калия не вводить.

Коррекция метаболического ацидоза.

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия – снижение рН крови ниже 7,0 или снижение стандартного бикарбоната крови менее 5 ммоль/л.

Без определения рН (КЩС) введение бикарбоната на­трия противопоказано.

Неотложная помощи при гипогликемической коме

1.Глюкоза 40% раствор 60 - 100 мл в/в струйно.

2.Глюкагон 1 мг п/к или в/м.

3.Адреналин 0,1% раствор 0,5 - 1,0 мл п/к.

4.Глюкоза 5% раствор 400 - 1000 в/в капельно.

5.Гидрокортизон 125 - 250 мг в/в капельно.

Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении

(консервативная терапия)

1. Необходима экстренная госпитализация больного в хирур­гическое отделение.

2.Строгий носилочный режим при транспортировке, при кол­лапсе - в положении Тренделенбурга.

3. Пузырь со льдом на эпигастральную область.

4. Голод в течение первых суток, затем диета Мейленграхта с переходом на стол 1^А.

5. При продолжающемся кровотечении или коллапсе для мак­симально быстрого восстановления объема циркулирую­щей крови (ОЦК) - пункция или катетеризация вены с по­следующим вливанием физиологического раствора, раство­ра Рингера, полиглюкина: вначале струйно, а после повы­шения АД более 80 мм рт. ст. - капельно до 1,5-2 л в сутки.

6. Свежезамороженная или сухая плазма 200-400 мл в/в ка­пельно.

7. Для восстановления микроциркуляции введение низкомо­лекулярных коллоидных растворов - реополиглюкина, желатиноля от 400 до 1200 мл в зависимости от кровопотери.

8. Для уменьшения фибринолиза - аминокапроновая кислота в/в капельно 5% раствор по 100 мл каждые 4 часа и введе­ние в желудок холодного 5% раствора аминокапроновой кислоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

9.При нарушении свертываемости крови (при тромбоцитопении менее 50000 на мм³) - введение тромбоцитарной массы в/в 180-200 мл 1 раз в 2-3 дня.

10.Для коррекции коагулопатии введение небольших доз ви­тамина К (в/в 0,5-1 мг), дицинона (12,5 % р-р 2-4 мл и бо­лее). При низком уровне фибриногена может потребоваться криоприципитат.

11.При дефиците кислородной емкости крови, при кровопотере, превышающей 20% ОЦК, используется цельная одногруппная кровь, эритроцитарная масса, отмытые разморо­женные эритроциты. После трансфузии нескольких единиц цитрат-содержащий крови может уменьшится уровень кальция сыворотки крови, поэтому после переливания каж­дых 3-4 единиц (1ед - это пакет 200 мл) необходимо введе­ние 10 мл (4,5 мэкв) р-ра кальция глюконата.

12.При критической гиповолемии наряду с инфузионной те­рапией - введение вазоконстрикторов: 2 мл 1% раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1% раствора мезатона в 500 мл 5% рас­твора глюкозы в/в капельно.

13.Эффективно в/в введение противоязвенных препаратов, быстро снижающих риск повторной кровопотери: Н2- блокаторов (ранитидина в дозе 50-100 мг, фамотидина (кваматела) в дозе 20-40 мг каждые 6-8 часов) или блокаторов протонной помпы (омепразол в/в капельно в дозе 40

мг/сутки).

14. В лечении эрозивно-язвенных кровотечений хороший эф­фект оказывают секретин (в/в капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% р-ре фруктозы в дозе 800 ЕД в сутки) или соматостатин ( непрерывно инфузионно в дозе 25 мкг/час) в течение 1-2 дней.

15.Используются эндоскопические методы остановки крово­течения (если источник кровотечения обнаружен) - эндо­скопическая склеротерапия.

16. При кровотечении из расширенных вен пищевода - бал­лонная тампонада зондом Блэкмора. С целью снижения портальной гипертензии в/в капельно вводят до 20 ЕД пи­туитрина или вазопрессина 3-5 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы дважды в день.

Неотложная помощь при печеночной коме