Инсулинотерапия

Оптимально внутривенное постепенное введение малых доз инсулина. При ДКА используют только инсулины короткого действия. Наилучшая концентрация - 1ЕД инсулина на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь в количестве 50 мл пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для адсорбции инсулина на стенках системы. При невозможности внутривенного введения инсулин можно вводить подкожно.

Основные принципы инсулинотерапии при ДКА:

- начальная доза инсулина составляет 0,1 ЕД/кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей эта доза может составлять 0,05 ЕД/кг , а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции может быть увеличена до 0,2 ЕД/кг в час;

- снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час , если этого не происходит , дозу инсулина увеличивают на 50% , а при нарастании гликемии – на 50-100%;

-при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л необходима замена инфузионного раствора декстрозой для поддержания значения сахара в крови на уровне 8-12 ммоль/л;

-при нарастании гликемии выше 15 ммоль/л дозу инсулина увеличивают на 25%;

-если уровень глюкозы снижается менее 8 ммоль/л либо он снижается слишком быстро, необходимо увеличить концентрацию вводимой декстрозы на 10% и выше;

-если уровень гликемии остается ниже 8 ммоль/л несмотря на введение декстрозы , необходимо уменьшить количество вводимого инсулина;

-не следует прекращать введение инсулина либо снижать его дозу ниже 0,05 ЕД/кг в час, поскольку для восстановления анаболитических процессов и уменьшения кетоацитоза необходимы оба субстрата- глюкоза и инсулин.

При нормализации кислотно-основного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 часа. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки ребенка переводят на 5-6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию. Восстановление электролитных нарушений касается , в первую очередь, восполнение дефицита калия. При ДКА запасы этого электролита в организме значительно истощаются. Если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или полученные при ЭКГ данные о снижении содержания калия в крови, вводить его можно одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида. В большинстве случаев восполнение запасов калия начинают спустя 2ч от начала инфузионной терапии, после завершения реанимационных мероприятий. К этому периоду его уровень в крови значительно снижен, чему способствуют следующие факторы:

- разбавление крови инфузионной жидкостью;

-усиленное выведение калия с мочой при восстановлении функций почек;

- усиленное поступление калия в клетки благодаря введению инсулина , повышению рН крови и снижению ее кислотности.

Как правило, на каждый литр изотонического раствора натрия хлорида добавляют 40 ммоль хлорида калия ( также может быть использован фосфат или ацетат калия).

Несмотря на ацидоз, внутривенное введение бикарбонатов никогда не использую в начале терапии ДКА. Постепенная нормализация кислотно-основного равновесия начинается одновременно с лечением ДКА благодаря регидратации и введению инсулина. Восстановление объема жидкости приводит к восстановлению буферных систем крови, а введение инсулина подавляет кетогенез.

Бикарбонаты используют только в крайних случаях – при снижении рН крови ниже 7,0 которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), оказывает отрицательное инотропное влияние на миокард, снижает чувствительность кровеносных сосудов к катехоламинам, усиливает инсулинорезистентность и продукцию лактата печеночными клетками.

При этом необходимо проводить постоянный мониторинг кислотно-основного состояния, при достижении рН уровня 7,0 введение бикарбонатов прекращают. Обычно бикарбонаты вводят в дозе 1-2 ммоль/кг (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно, в течении 60 минут. Дополнительно вводят калий из расчета 0,15-0,3 г сухого вещества калия хлорида на 1 кг массы тела на 1л жидкости однократно.

Содержание глюкозы в капиллярной крови контролируют каждый час. Каждые 2-4 ч в венозной крови определяю уровень глюкозы, электролитов, мочевины, газовый состав крови.