Острые осложнения сахарного диабета -комы

Причинами коматозных состояний у детей и подростков, больных сахарным диабетом могут быть:

▪ диабетический кетоацидоз,

▪ гиперосмолярнаякома,

▪ гипогликемическая кома

другие причины:

▪ отравление (токсичными веществами, медикаментозными препаратами, у подростков -алкоголем),

▪ черепно-мозговые травмы.

▪ инфекции центральной нервной системы и т.п.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА).

Диабетический кетоацидоз (диабетическая кетоацидотическая кома) – наиболее частое и тяжелое осложнение течения сахарного диабета у детей, которое требуют неотложной помощи. В течение диабетического кетоацидоза выделяют 3 стадии:

кетоз, прекома, кетоацидотичная кома.

Классификация стадий ДКА

Стадия компенсированного ДКА (ДКА І, кетоз) Стадия некомпенсированогоДКА (ДКА II, прекома) Стадия диабетической кетоацидотичной комы (ДКА III)

Причины ДКА.

- Поздняя диагностика СД

- Ошибки инсулинотерапии:

- Неправильный подбор дозы

- Неоправданное снижение дозы

- Введение просроченного инсулина

- Замена одного препарата на другой, менее эффективный

- интеркурентные заболевания

- Хирургические вмешательства.

- Физические и психические травмы, беременность

- Врачебные препараты, которые влияют на углеводный обмен

Клиническая картина

ДКА в большинстве случаев развивается постепенно, в течении нескольких дней. На первых этапах ДКА І – отмечают симптомы, характерные для диабета с плохим гликемическим контролем: жажда, полиурия, потеря массы тела, слабость, головная боль,сонливость, запах ацетона в воздухе, снижение аппетита, тошнота. Степень дегидратации не больше 5%. При осмотре отмечают картину выраженного эксикоза: сухость кожных покровов и слизистых оболочек, западение большого родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены. Резко снижено АД, при шоке до 0. Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Усиливается рвота, становится неукротимой, в 50% случаев отмечаются боли в животе. Боли в животе, лейкоцитоз, рвота могут имитировать симптомы острого живота, которые возникают вследствие раздражающего действия кетонемии на слизистую кишечника. Когда Рн крови становится ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля – редкое, шумное дыхание. Далее прогрессируют неврологические нарушения: усиливается вялость, апатия, сонливость, сопор. Сопор характеризуется резкой оглушенностью, больной реагирует только на повторные сильные раздражители. Дальнейшее угнетение ЦНС приводит к развитию комы. Кома – состояние, когда полностью отсутствуют реакции на внешние и внутренние раздражители. Наиболее частая причина смерти – отек головного мозга.

Диагностика

• Гипергликемия ( выше 11 ммоль/л) • Глюкозурия (выше 55 ммоль/л)

• Кетонурия (определять тест-полосками)

•Анализ мочи общий с определением сахара • Анализ крови развернутый (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз пропорционален концентрации кетонов; ускоренное СОЭ)

• метаболический ацидоз рН<7,3 • Остаточный азот, мочевина, креатинин крови - увеличены • Электролиты (снижение уровня К⁺, Na⁺, Сl‾, НCOз‾ ).

Дополнительные • Бикарбонаты крови < 15 ммоль/л

• Газы крови (рСО2 > 2) • Лактат крови

• При подозрении на инфекцию - посевы мочи, крови, мазки из носоглотки

• Рентгеновское исследование ОГК

Лечение (отделение реанимации и интенсивной терапии)

Основные направления:

Регидратация

Ликвидация дефицита инсулина

Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов

Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме

Восстановление кислотно-щелочного равновесия (КЩР)

Диагностика и лечение патологических состояний, вызвавших кому

Лечение и предупреждение:

ДВС синдрома Инфекционных осложнений

Ятрогенной гипогликемии Интоксикации

Отека мозга Коррекция гемостаза

Восстановление и поддержка функций внутренних органов (сердца, почек, легких и т.д.).

Детям, с бессимптомной дегидратацией < 5% - подкожная инсулинотерапия и пероральнарегидратация.

Таблица № 3.12 Мониторинг при выводе больного из кетоацидоза:

Каждые 2-4 часа	Каждый час
Глюкоза в венозной крови Электролиты крови общий анализ мочи, рН крови, рСО2, Гематокрит, Коагулограмма, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, ЭКГ	Глюкоза крови из пальца Пульс, ЧСС, ЧД, AД Наблюдение за неврологической симптоматикой Оценка реакции зрачков на свет Состояние глазного дна

Первый этап:

- Укрывание больного

- Вдыхание 100% увлажненного кислорода через маску

- Промывание желудка

- Введение назогастрального зонда (если больной без сознания)

- Введение мочевого катетера (если нет мочеиспускания на протяжении 2-4 часов)

- Подогрев инфузионных растворов до 37°С перед введением

Регидратация:

Резкое снижение внутрисосудистой гиперосмолярности - отек мозга.

Проводят медленно на протяжение 24-48 часов,

Проводится 0,9 % раствором NaCl (при гиперосмолярности - 0,45% NaCl).

После снижения гликемии до 12-15 ммоль/л - замена на растворы, содержащие глюкозу (0,9% или 0,45% NaCl и 5% раствор глюкозы)

Для подсчета объема необходимой для введения жидкости применяют несколько подходов:

•Количество необходимой жидкости=дефицит жидкости (мл) + поддерживающее суточное количество жидкости (мл)

Объем вводимой жидкости (мл) = степень дегидратации (%) х масса тела (кг)

Суточная физиологическая потребность жидкости по возрастам

(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва 2019 )

№	Возраст	Количество жидкости мл/кг
1	До 1 года	120-140
2	2 лет	115-125
3	5 лет	90-100
4	10 лет	70-85
5	14 лет	50-60
6	18 лет	40-50

ДКА всегда сопровождается дефицитом калия. Но поскольку К⁺является внутриклеточным ионом, то его содержимое в плазме крови не отражает точно общих запасов в организме.

При снижении уровня К⁺в плазме - быстрое пополнение и проведение тщательного кардиомониторинга (высокийострый зубец Т на ЭКГ- признакгипокалийемии). Введение инсулина - перемещение К⁺в клетку- дефицит калия в плазме. (добавитьКС1 в первую порцию жидкости в необходимом количестве и в дальнейшем вводить соответственно уровню калия в плазме крови.