Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы

Клиника приобретенной недостаточности ГР аналогична таковой у детей с врожденными формами заболевания, однако для нее характерны некоторые особенности.

Отсутствуют признаки, обусловленные перинатальным дефицитом ГР: недоразвитие костей лицевого скелета, акромикрия, микрогенитализм. Нет гипогликемических реакций. Характерно острое начало заболевания, т. е. резкой задержки роста, при отсутствии каких-либо прогрессирующих отклонений роста от перцентильной кривой с рождения. Как правило, рост ребенка длительное время соответствует генетическому ростовому кори­дору и только на фоне манифестации основного заболевания происходит его замедление. В редких случаях при раннем или врожденном опухолевом повреждении гипоталамо-гипофизарной системы соматограмма напомина­ет таковую при врожденном дефиците ГР.

При развитии недостаточности ГР после завершения пубертатного скачка роста низкорослость отсутствует, клиническая симптоматика обу­словлена метаболическими нарушениями такими, как ожирение, уменьше­ние мышечной массы, снижение минеральной плотности костной ткани и замедление остеоформирования, инсулинорезистентность.

Краниофарингиома— одна из частых причин приобретенного де­фицита ГР в детском возрасте. Доброкачественная опухоль, может быть локально инвазивна. Чаще диагностируется в возрасте 5-10 лет. В 30-40 % случаев опухоль имеет гипофизарное происхождение, в 60-70 % — супра- селлярное. Размеры объемного образования варьируют от 0,5 см до 10 см. Характерными клиническими проявлениями являются:

• замедление роста;

• задержка полового развития;

• частые головные боли;

• сужение полей зрения, острота зрения не изменена;

• атрофия зрительного нерва;

• типичный рентгенологический признак — наличие кальцинатов;

• отсутствует повышенное внутричерепное давление.

Первоочередным диагностическим мероприятием при подозрении на

приобретенный дефицит ГР вследствие объемного образования гипотала- ми-гипофизарной области является выполнение КТ/МРТ головного мозга, не ожидая получения результатов гормонального исследования.

ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ГР

Кардинальный симптом соматотропной недостаточ­ности у детей — задержка физического развития. Диагностируют ее по результатам антропометрии и динамического наблюдения. Подозрение на соматотропную недостаточность возникает при отставании ребенка в росте более чем на 2 стандартных отклонения от возрастного норматива, что соответствует третьему перцентилю. Кроме того, имеет значение скорость линейного роста, которая у больных гипофизарным нанизмом не превышает 4 см в год. Длину тела детей раннего возраста, а также если ребенок по каким – либо причинам не может стоять прямо, измеряют лежа, а в остальных случаях стоя по общепринятым методикам измерения роста. Далее полученный результат сравнивают со средними значениями для ребенка того же пола и возраста, приведенными в таблицах и рассчитывают SDS

Большое значение в диагностике нарушений роста имеет определение скорости роста за предшествующий обращению период. Прибавки длины тела обычно фиксируют в амбулаторной поликлинической или школьной карте, на первом году жизни ежеквартально, до 3-х лет – 2 раза в год, затем ежегодно. Несмотря на значительную вариабельность пропорций тела даже у детей одного возраста и пола, некоторые индексы пропорциальности целесообразно использовать в диагностике заболеваний с нарушением роста. К примеру, индекс «рост стоя/рост сидя» увеличивается при врожденных нарушениях роста костей (гипохондроплазия) и уменьшается у подростков с некоторыми формами гипогонадизма.

Степень созревания скелета (костный возраст) оценивают с помощью рентгенограмм. Этот показатель наиболее точно отражает биологический возраст ребенка и коррелирует со стадией полового развития в отличие от хронологического. Рентгенологическое исследование костей кисти наиболее информативно, поскольку в этой области много центров окостенения и по времени их появления, размерам и наличию синостозов можно определить стадии созревания скелета на протяжении всего периода роста. При рентгенографии можно выявить значительное отставание «кост­ного возраста», который определяют по закрытию зон роста костей запястья и кисти, от возраста паспортного. Исследование черепа при врожденных формах нанизма выявляет нормальные размеры турецко­го седла, его форма часто соответствует детской («стоячий овал»). При малейшем подозрении на органическое поражение ЦНС показано про­ведение М РТ.

Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами гор­мональных исследований. Определение базального уровня СТГ мало­информативно, поскольку его секреция в норме имеет периодический характер, а время полу жизни гормона в периферической крови невели­ко, поэтому нормальная концентрация варьирует в широких пределах. Более высокую информативность имеет содержание в крови ИФР-1, уровень которого стабилен в течение суток. При гипофизарном наниз­ме данный показатель снижен, за исключением случаев, обусловлен­ных резистентностью к ИФР-1.

Окончательный диагноз и принятие решения о необходимости заме­стительной терапии требуют изучения секреции СТГ в ходе стимуляционных проб, которых описано более 10. Пробы проводят соматически здоровым детям старше 3 лет в условиях стационара обязательно в присутствии врача, утром натощак. Наиболее широко используются пробы с инсулиновой гипогликемией (0,075—0,1 Ед/кг внутривенно струйно), клонидином (0,15 мг/м² внутрь) и аргинином (L-аргинином*) (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин). Уровень гормона роста в крови определяют непосредственно перед пробой и с интервалом 15—30 мин в течение последующих 2—4 ч. Сопутствующие соматотропной недо­статочности гормональные нарушения должны быть компенсированы до пробы. Кроме того, по современным данным, специфичность проб повышается, если их интерпретация осуществляется с учетом уровня соматостатина. Дефицит гормона роста диагностируется при макси­мальном уровне СТГ после стимуляции ниже 7-10 нг/мл.

У больных с выраженной задержкой роста и нормальной секрецией СТГ необходимо также определение ИФР-1 после стимуляции по при­веденным выше методикам и на фоне пробного лечения рекомбинант­ным гормоном роста (обычно в течение 5 дней). Отсутствие прироста ИФР-1 в обоих случаях свидетельствует о наличии синдрома Ларона, в то время как хорошая реакция на экзогенный СТГ указывает на про­дукцию в организме биологически неактивного соматотропина.

Тщательное изучение семейного анамнеза, медико-генетическое консультирование помогают врачу установить конкретную причину врожденного гипофизарного нанизма.

Клиническая картина дефицита СТГ у взрослых неспецифична. Запо­дозрить соматотропную недостаточность можно на основании анамне­стических указаний на травму, облучение, хирургическое вмешательство, опухоли и другие патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной области. Особенно велика вероятность СТГ-дефицита у лиц с уже диа­гностированным дефицитом других тропных гормонов гипофиза, по­скольку соматотропная функция при поражении селлярной области, как правило, страдает в первую очередь. Верификация диагноза у взрослых проводится по тем же принципам, что и в детском возрасте.

Дифференциальная диагностика проводица с выше перечисленными заболеваниями других органов и систем