6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения
.pdf
4 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Воздействие на здоровье физической активности и физической подготовки
Воздействие на массу тела
Экологические, европейские и лонгитюдные исследования
Экологические данные недостаточны. В одном широко процитированном исследовании (24), увеличивающаяся распространенность ожирения в Соединённом Королевстве с 1950-го до середины 1990-х гг. рассматривалась параллельно с увеличивающимися показателями сидячего образа жизни, такими как число автомобилей в домашнем хозяйстве или время, проведенное перед телевизором. И все же, из этих данных можно сделать только ограниченные выводы относительно причинной обусловленности рассматриваемых показателей.
Очень немного популяционных исследований в странах Европейского союза оценивали уровни физической активности/недостаточной физической активности по отношению к результатам, связанным с массой тела. В ряде документов Панъевропейского исследования, включавшего репрезентативные данные приблизительно по 1000 взрослых из 15 государств – членов ЕС, низкая вовлеченность в физическую активность во время досуга была обратно пропорциональна распространенности ожирения, в то время как количество времени, проведенного сидя на досуге, было положительно связано с ИМТ, независимо от физической активности на досуге (25). Использовались два различных определения сидячего образа жизни:
1.затрата менее 10% времени досуга на активность более 4 МЭ; и
2.отсутствие сообщений о физической активности на досуге и количество времени, проведенных сидя на досуге, выше медианы (6 часов в неделю).
Оба показателя сидячего образа жизни были положительно связаны с ожирением (26). Количество часов, проведенных сидя на работе, также было положительно связано с ожирением (27).
В различных группах населения большое число поперечных исследований показывает обратную (и ожидаемую) связь между обычной физической активностью и показателями ожирения (28–31). Люди с избыточной массой тела или ожирением демонстрировали более низкие уровни кардиореспираторной подготовки, чем люди с нормальным весом (32). В нескольких лонгитюдных когортных исследованиях (28–31) выдвигается предположение, что более высокие уровни физической активности могут замедлить увеличение веса тела с течением времени. В качественном выражении один дополнительный час энергичной ходьбы в день связан примерно с 25%-ным сокращением риска ожирения (ИМТ более чем 30 кг/м2), что подтверждается шестилетним наблюдением за женщинами, участвовавшими в Исследовании здоровья медсестер (33). Анализируя активность в повседневной жизни, пятилетнее последующее исследование мужчин показало наличие обратной связи между ходьбой или ездой на велосипеде на работу и увеличением веса в течение времени (34). Существуют ли гендерные различия во взаимосвязи между низкими уровнями физической активности и увеличением массы тела, еще недостаточно изучено (30).
Дефицит активности и увеличение массы тела: нет простой взаимосвязи
Хотя точка зрения, согласно которой недостаточно активные люди быстрее набирают вес с течением времени, кажется очевидной, направление причинно-следственной связи должно быть поставлено под сомнение, так как тучные люди могут посчитать физическую активность более сложной, неудобной или стесняющей. Датское исследование недавно выявило, что увеличению массы тела предшествовал увеличивающийся дефицит физической активности во время досуга (35). Поэтому направление взаимосвязи между физической активностью и увеличением массы тела сложнее доказать, чем принято
думать. Кроме того, в очень немногих исследованиях использована объективная оценка физической активности, такая как запись измерения пульса или результаты измерения на акселерометре. Такие измерения действительно были бы необходимы для более подробного изучения дозировки (физической активности) и ответа (увеличение массы тела) (31).
В нескольких исследованиях уровней ожирения и физической активности приняли во внимание уровень пищевого потребления (4,36). Шестилетнее проспективное исследование шведских женщин показало взаимосвязь между обычной физической активностью и количеством потребленной
Ф и з и ч е с к а я а к т и в н о с т ь и о ж и р е н и е • 4 7
энергии или жиров, причем большее увеличение веса было связано с бóльшим потреблением энергии или жира только в менее активной группе (37). Количество физической активности, необходимое для предотвращения набора или повторного набора веса, очевидно, зависит от обычного уровня потребления пищи среди рассматриваемого населения. Это означает, что необходимо учитывать пищевой статус. Например, рекомендации для жителей Северной Америки не всегда могут быть применимыми для европейцев. Это происходит не потому, что физиология физических упражнений в разных странах отличается, но потому что расход энергии происходит на разных уровнях ее поступления.
Данные проспективных исследований подтверждают значение общего количества времени, посвященного малоподвижным занятиям, как обособленного от физической активности или неактивности поведения, связанного с увеличением массы тела. Недавний отчет в рамках Исследования здоровья медсестер показал, что увеличение просмотра телепередач на два часа было связано с 25%-ным увеличением риска приобретения ожирения в течение шести лет последующего наблюдения (31). Это не было связано ни с обычной физической активностью, ни с уровнем пищевого потребления. Отчасти влияние сидячего образа жизни на увеличение массы тела может быть опосредованно, через малоподвижные занятия, связано с другими видами поведения, влияющими на здоровье, такими как табакокурение и потребление алкоголя, с тенденцией к их объединению.
Дети и подростки
Хорошая кардиореспираторная подготовка в детстве и юности ассоциируется с более низким процентом телесного жира и более здоровым сердечно-сосудистым профилем (38,39), в то время как детское ожирение связано с неблагоприятным липидным профилем (40). Как показал недавний обзор доступных данных (41), результаты проспективных исследований позволяют предположить, что увеличение физической активности и уменьшение ее дефицита в повседневной жизни защищают от увеличения массы тела в детстве и подростковом возрасте. Тем не менее величина установленных эффектов учитывалась мало. Интересно, что есть некоторое указание на то, что физическая активность в детстве и подростковом возрасте может ассоциироваться с композицией тела во взрослом возрасте (31). В некоторых лонгитюдных исследованиях высказано предположение, что низкая кардиореспираторная подготовка в детстве и подростковом возрасте связана с более поздними сердечно-сосудистыми рисками, такими как гиперлипидемия, гипертония и ожирение (42).
Результаты исследований свидетельствуют, что профилактические мероприятия нужно начинать проводить в раннем возрасте.
Эффекты, независимые от массы тела: профилактика
Диабет второго типа
Основным последствием ожирения для здоровья является диабет второго типа. Всесторонние вмешательства, направленные на изменение образа жизни, включая рекомендации по регулярной физической активности, отдаляют начало заболевания диабетом второго типа у людей из группы риска (43). Недавние анализы такого интервенционного исследования показывают, что умеренная физическая активность даже в отсутствие других профилактических мер, способствует значительному снижению риска диабета (44). Эти выводы говорят о том, что увеличение повседневной физической активности может существенно уменьшить бремя болезни у населения.
Низкая кардиореспираторная подготовка, как было показано недавно, была сильным и независимым прогностическим фактором новых случаев метаболического синдрома как у женщин, так и у мужчин (45), что может быть одним из механизмов повышения риска сердечно-сосудистых
заболеваний при низком уровне подготовки. Кроме того, кардиореспираторная подготовка, повидимому, связана с уменьшением смертности мужчин независимо от уровня массы тела или наличия метаболического синдрома (46).
Сердечно-сосудистые заболевания
Благоприятное воздействие на здоровье как минимум физической активности умеренной интенсивности распространяется на всех людей, независимо от их массы тела (47,48). Данные ряда
4 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
исследований показывают, что для людей с избыточной масой тела или страдающих ожирением, которые физически активны или имеют средний или высокий уровень физической подготовки, сокращаются риски смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми, кто недостаточно физически активен и в плохой физической форме. Таким образом, регулярная физическая активность может увеличить продолжительность жизни у людей с избыточной массой тела или ожирением, независимо от их веса или его изменений.
Эффекты борьбы с избыточной массой тела
Сокращение веса – это прежде всего клинический вопрос. С точки зрения здравоохранения, необходимо сосредоточиться на профилактике повторного увеличения веса после его снижения (5,29). Физическая активность признана основным компонентом борьбы с избыточной массой тела или ожирением. В этом контексте значение и величина благоприятных воздействий физической активности на здоровье различаются в зависимости от рассматриваемых результатов сокращения веса.
Физическая активность становится важной для поддержания веса после похудения в результате диеты, но не для похудения как такового. Она также важна для сохранения безжировой массы во время потери веса. Физическая активность также благоприятно влияет на физическую подготовку и сокращает связанные с ожирением осложнения, такие как сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Большинство данных указывает на то, что для поддержания веса важен общий объем физической активности, а не ее интенсивность.
Объем физической активности, необходимый для профилактики ожирения
Первичная профилактика: предотвращение увеличения массы тела
Пока нет единого мнения по вопросу объема физической активности, необходимого для предотвращения увеличения массы тела на популяционном уровне, форма кривой «доза–ответ» также не ясна. Это – сложный вопрос, особенно ввиду трудности соотнесения количества потребленной и израсходованной энергии при легкодоступной еде и низких уровнях обычной физической активности (47).
Вместо того чтобы дать конкретные рекомендации по борьбе с увеличением массы тела, Главный государственный врач США (9) и CDC/ACSM (16), рекомендуя выделять 30 минут в день на физическую активность умеренной интенсивности в большинство дней недели, концентрируют внимание на дозировке, способной уменьшить риск некоторых неинфекционных болезней (47). В согласованном заявлении Международной ассоциации по изучению ожирения в 2003 г. (30) подтверждается важность 30 минут умеренной ежедневной физической активности для здоровья даже при избыточной массе тела или ожирении. Однако для некоторых людей эта дозировка недостаточна для предотвращения
увеличения массы тела в течение времени. Для них рекомендована дополнительная физическая активность (увеличенной продолжительности и/или интенсивности) или уменьшенная калорийность пищевого рациона (29,30).
Вторичная профилактика: предотвращение повторного увеличения веса
Пока нет единого мнения по вопросу объема физической активности, необходимого для предотвращения повторного увеличения веса, есть только свидетельства того, что взрослым для профилактики повторного увеличения веса необходимо 60–90 мин. активности умеренной интенсивности или меньший объем активности высокой интенсивности (29,30).
Мониторинг физической активности и ожирения: дальнейшие шаги
Мониторинг физической активности на популяционном уровне является главной частью ответных мер общественного здравоохранения на текущие проблемы эпидемии ожирения. Однако требуются стандартизированные методы контроля для лучшей оценки принятых в настоящее время уровней физической активности и тенденций в течение времени, улучшенные планы относительно
вмешательств в области общественного здравоохранения, использующие физическую активность и
Ф и з и ч е с к а я а к т и в н о с т ь и о ж и р е н и е • 4 9
лучший контроль ее эффектов для профилактики и борьбы с ожирением. Такие системы мониторинга должны помочь определить уязвимые группы, такие как население низкого социоэкономического статуса, для которых повышен риск низкой кардиореспираторной подготовки, низких уровней физической активности и увеличен риск ожирения.
Кроме того, необходимо лучше изучить и описать факторы окружающей среды, поощряющие бóльшую физическую активность. Необходимо дальше разрабатывать широкомасштабное использование объективного мониторинга физической активности для уточнения вида кривой «доза– ответ» для результатов в отношении снижения массы тела. Кроме того, необходимы исследования для определения значимости оценки оздоровительной физической активности в рамках Европейской системы мониторинга здоровья. Наконец, необходимо принять меры для предоставления сопоставимых данных по потреблению пищи и уровням физической активности, с учетом того, что и то и другое связано с эпидемией ожирения, чтобы взаимосвязь между ними можно было изучить более детально.
Библиография
1.Bouchard C, Shepard R. Physical activity, fitness and health: the model and key concepts. In: Bouchard C, Shepard R, eds. Physical activity, fitness and health. Champaign, IL, Human Kinetics Publishers, 1994.
2.Ainsworth BE et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities.
Medicine and Science in Sports and Exercise, 2000, 32(Suppl. 9):S498–S504.
3.Oja P. How fit are we for health? In: Oja P, Borms J, eds. Health enhancing physical activity, Vol. 6. Oxford, Meyer & Meyer Sport, 2004 (Perspectives: The Multidisciplinary Series of Physical Education and Sport Science).
4.Oppert JM et al. Leisure-time and occupational physical activity in relation to cardiovascular risk factors and eating habits in French adults. Public Health Nutrition, 2006, 9(6):746–754.
5.Hill JO, Wyatt HR. Role of physical activity in preventing and treating obesity. Journal of Applied Physiology, 2005, 99(2):765–770.
6.Popkin BM. Using research on the obesity pandemic as a guide to a unified vision of nutrition. Public Health Nutrition, 2005, 8(6A):724–729.
7.Sturm R. The economics of physical activity: societal trends and rationales for interventions. American Journal of Preventive Medicine, 2004, 27(Suppl. 3):126–135.
8.Prentice A, Jebb S. Energy intake/physical activity interactions in the homeostasis of body weight regulation. Nutrition Reviews, 2004, 62(7 Pt 2):S98–S104.
9.United States Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA, United States Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
10.Wolfarth B et al. The human gene map for performance and health-related fitness phenotypes: the 2004 update. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2005, 37(6):881–903.
11.Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2006, 16(Suppl. 1):3–63.
12.Vouri I. Physical activity as a disease risk and health benefits of increased physical activity. In: Oja P, Borms J, eds. Health enhancing physical activity, Vol. 6. Oxford, Meyer & Meyer Sport, 2004 (Perspectives: The Multidisciplinary Series of Physical Education and Sport Science).
13.American College of Sports Medicine position statement on the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining fitness in healthy adults. Medicine and Science in Sports, 1978, 10(3):vii–x.
14.American College of Sports Medicine position stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1990, 22(2):265–274.
15.American College of Sports Medicine position stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults.
Medicine and Science in Sports and Exercise, 1998, 30(6):975–991.
5 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
16.Pate RR et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. Journal of the American Medical Association, 1995, 273(5):402–407.
17.WHO, Fédération Internationale de Médicine du Sport (FIMS) Committee on Physical Activity for Health. Exercise for health. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73(2):135–136.
18.Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women.
Medicine and Science in Sports and Exercise, 1998, 30(1):152–157.
19.Craig CL et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2003, 35(8):1381–1395.
20.Sjöström M et al. Health-enhancing physical activity across European Union countries: the Eurobarometer study. Journal of Public Health, 2006, 14:291–300.
21.Sjöström M et al. Monitoring public health in Europe: nutritional indicators and determinants of health status. Journal of Public Health, 2005, 13:74–83.
22.Currie C et al., eds. Young people’s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 4; http://www.euro.who.int/InformationSources/ Publications/Catalogue/20040601_1, accessed 29 March 2007).
23.Harro M et al. Monitoring physical activity in Baltic countries: the FINBALT study, HBSC and other surveys in young people. Journal of Public Health, 2006, 14:103–109.
24.Prentice AM, Jebb SA. Obesity in Britain: gluttony or sloth? British Medical Journal, 1995, 311(7002): 437–439.
25.Martinez-Gonzalez MA et al. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union.
International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1999, 23(11):1192–1201.
26.Varo JJ et al. Distribution and determinants of sedentary lifestyles in the European Union. International Journal of Epidemiology, 2003, 32(1):138–146.
27.Martinez JA et al. Variables independently associated with self-reported obesity in the European Union.
Public Health Nutrition, 1999, 2(1A):125–133.
28.DiPietro L. Physical activity in the prevention of obesity: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1999, 31(Suppl. 11):S542–S546.
29.Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain – A systematic review. Obesity Reviews, 2000, 1(2):95–111.
30.Saris WH et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obesity Reviews, 2003, 4(2):101–114.
31.Wareham NJ et al. Physical activity and obesity prevention: a review of the current evidence. Proceedings of the Nutrition Society, 2005, 64(2):229–247.
32.Farrell SW et al. The relation of body mass index, cardiorespiratory fitness, and all-cause mortality in women. Obesity Research, 2002, 10(6):417–423.
33.Hu FB et al. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. Journal of the American Medical Association, 2003, 289(14):1785–1791.
34.Wagner A et al. Leisure-time physical activity and regular walking or cycling to work are associated with adiposity and 5 y weight gain in middle-aged men: the PRIME Study. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2001, 25(7):940–948.
35.Petersen L, Schnohr P, Sorensen TI. Longitudinal study of the long-term relation between physical activity and obesity in adults. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2004, 28(1):105–112.
36.Jebb SA, Moore MS. Contribution of a sedentary lifestyle and inactivity to the etiology of overweight and obesity: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1999, 31(Suppl. 11):S534–S541.
37.Lissner L et al. Low-fat diets may prevent weight gain in sedentary women: prospective observations from the population study of women in Gothenburg, Sweden. Obesity Research, 1997, 5(1):43–48.
38.Brage S et al. Features of the metabolic syndrome are associated with objectively measured physical activity and fitness in Danish children: the European Youth Heart Study (EYHS). Diabetes Care, 2004,
27(9): 2141–2148.
Ф и з и ч е с к а я а к т и в н о с т ь и о ж и р е н и е • 5 1
39.Ruiz JR et al. Cardiorespiratory fitness is associated with features of metabolic risk factors in children. Should cardiorespiratory fitness be assessed in a European health monitoring system? The European Youth Heart Study. Journal of Public Health, 2006, 14:94–102.
40.Gutin B et al. Relations of body fatness and cardiovascular fitness to lipid profile in black and white adolescents. Pediatric Research, 2005, 58(1):78–82.
41.Must A, Tybor DJ. Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudinal studies of weight and adiposity in youth. International Journal of Obesity, 2005, 29(Suppl. 2):S84–S96.
42.Ruiz JR et al. Relations of total physical activity and intensity to fitness and fatness in children: the European Youth Heart Study. American Journal of Clinical Nutrition, 2006, 84(2):299–303.
43.Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine, 2001, 344(18):1343–1350.
44.Laaksonen DE et al. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study. Diabetes, 2005, 54(1):158–165.
45.LaMonte MJ et al. Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: a prospective study of men and women. Circulation, 2005, 112(4):505–512.
46.Katzmarzyk PT et al. Metabolic syndrome, obesity, and mortality: impact of cardiorespiratory fitness. Diabetes Care, 2005, 28(2):391–397.
47.Blair SN et al. The evolution of physical activity recommendations: how much is enough? American Journal of Clinical Nutrition, 2004, 79(5):913S–920S.
48.Wei M et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men. Journal of the American Medical Association, 1999, 282(16):1547–1553.
5 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
5. Рацион питания как один из детерминантов ожирения
Ключевые положения
•Масса тела зависит главным образом от рациона питания, однако методологические трудности, связанные с точным определением характера пищевых привычек, осложняют анализ специфических детерминантов ожирения, связанных с потреблением пищевых продуктов.
•Избыточная масса тела возникает только в том случае, если количество потребленной энергии в течение продолжительного времени превышает её расход.
•Данные, полученные из разных источников, свидетельствуют, что риск избыточного потребления энергии повышают рационы питания с высокой энергетической плотностью (с высоким содержанием жира или сахара и с низким содержанием клетчатки), напитки с высоким содержанием сахара или еда большими порциями.
•Грудное вскармливание в младенческом возрасте и такие традиционные рационы питания, как «средиземноморский рацион», связаны с меньшим риском ожирения, в то время как регулярное потребление пищи быстрого приготовления повышает опасность увеличения массы тела.
•Стратегии профилактики ожирения соответствуют рекомендациям по профилактике многих хронических болезней.
Введение
Люди начинают страдать ожирением, если потребление энергии в течение долгого времени превышает её расход. О значении соотношения этих двух величин немало спорят, оно может варьироваться для разных людей и на разных этапах жизни каждого человека. Тем не менее на практике взаимосвязь между потреблением и расходом энергии играет решающую роль (1). Люди могут поддерживать энергетический баланс на низком или на высоком уровне, но только в том случае, если потребление энергии тщательно регулируется в соответствии с энергетическими потребностями. Таким образом, чтобы уяснить, каковы детерминанты ожирения, связанные с рационом питания, необходимо выявить те алиментарные факторы, которые мешают организму достичь энергетического равновесия на том или ином уровне расхода энергии.
Методологические проблемы не позволяют осуществить анализ взаимосвязи между рационом питания и ожирением. В большинстве анкетированных опросов количество потребляемых калорий
неизменно преуменьшается, как и количество других питательных веществ, причем порядок ошибки
значительно выше среди тучных людей (2). Пытаясь решить эту проблему, многие исследователи вводят в свои работы поправку на отклонение в уровнях потребления энергии у отдельных людей. В результате сравнительно небольшое число работ освещают соотношение между общим потреблением калорий и риском ожирения, хотя эта переменная величина явно играет важную роль в процессе увеличения массы тела.
Определить роль конкретного пищевого продукта или питательного вещества трудно из-за высокой корреляции между большинством алиментарных факторов и факторами физической активности и другими особенностями образа жизни, которые вносят дополнительную сложность. В поперечных исследованиях приходится учитывать обратный эффект, когда разница в пищевых привычках возникает вследствие ожирения, а не под влиянием переедания (так называемая реверсивная
причинность). Масса тела – это совокупный результат рациона питания и физической активности на протяжении всей жизни, поэтому определение в нескольких отдельных случаях потребляемых питательных веществ, видов пищи или общих пищевых привычек не всегда имеет отношение к развитию ожирения в отдаленном будущем. К сожалению, исследования, направленные на проверку предполагаемых причинно-следственных связей с помощью вмешательств в области питания, имеют противоречивые результаты, а обширные тщательно контролируемые рандомизированные исследования немногочисленны.
Р а ц и о н п и т а н и я • 5 3
Всилу всего сказанного, разрабатывая стратегию питания для профилактики ожирения, приходится опираться на данные различных источников, включая проспективные исследования, проводимые путем наблюдений, анализ проверенных механизмов воздействия, испытания эффективности и результативности разных рационов питания и, наконец, тщательную оценку выполнения выбранной стратегии и её результатов (3).
Вданной главе представлен обзор основных выводов, полученных в ходе исследований в области детерминантов ожирения, связанных с рационом питания. Полный систематизированный обзор литературы, содержащей подробную информацию об отдельных исследованиях, недавно подготовлен и включен во второй доклад экспертов Всемирного фонда исследований рака (4). В данной главе основное внимание уделено в основном проспективным исследованиям, проводимым путем наблюдений и направленным на изучение связей между питательными веществами, видами пищи и характером питания, с одной стороны, и изменениями массы тела и риском ожирения – с другой. Учитывая вероятность обратного воздействия, поперечные исследования во многом исключены. Существует небольшое число интервенционных исследований. Основываясь на них, в главе выделены наиболее тщательно контролируемые вмешательства, предоставляющие данные не столько о результативности мер в области питания в широком смысле, сколько об их эффективности. В главе 13 содержатся более подробные данные об эффективности. Включены и данные исследований механизмов воздействия, там, где они помогают объяснить связи между пищевыми факторами и ожирением.
Питательные вещества
Энергоемкость (включая энергетическую плотность)
Согласно основным физиологическим принципам, масса тела возрастает тогда, когда привычное потребление энергии превышает её расход. Однако относительно немногие поперечные и проспективные исследования подтверждают, что абсолютная величина потребляемой энергии связана с уровнем риска прибавки в весе (5). Такая ситуация, вероятно, объясняется распространенным занижением в сообщениях количества потребляемой с пищей энергией и невозможностью подсчитать разницу в энергетических потребностях. Сокращение избытка потребляемой пищевой энергии в целом все еще является ключевым вопросом при разработке политики для профилактики и лечения ожирения.
В последние годы внимание ученых сосредоточено на энергетической плотности рациона питания, т.е. на количестве энергии на единицу массы тела. Краткосрочные экспериментальные исследования показывают, что скрытое увеличение энергетической плотности рациона питания ведет к спонтанному возрастанию поглощения энергии с пищей (6,7). Механизм этого явления неясен, но действует на всех уровнях системы, контролирующей аппетит, включая раннее растяжение желудка, модуляцию кишечных гормонов и метаболические эффекты. Взаимоотношение между энергетической
плотностью и увеличением массы тела рассматривалось в немногочисленных исследованиях. В некоторых поперечных исследованиях найдена связь между энергетической плотностью и ожирением
(8), но другие такой связи не обнаружили (9). Имеются всего два проспективных исследования. Первое проводилось среди взрослых и не позволило обнаружить соответствующей связи (10), но изучение рациона семилетних детей продемонстрировало, что увеличение энергетической плотности пищи на 1 кДж/г дает через два года увеличение массы тела на 23% (11).
Жир
В большинстве стран с высоким уровнем дохода жир, входящий в рацион питания, составляет одну треть общего потребления энергии, и его роль в развитии ожирения остается предметом серьезных
споров (12,13). Жир, входящий в рацион питания, легко откладывается в организме, превращаясь в жировые запасы при минимальных энергетических затратах. Жир не обладает такими насыщающими свойствами, как изоэнергетические количества других питательных веществ, и привычное потребление богатой жирами пищи может частично подавить компоненты системы, регулирующей аппетит, уменьшая чувство насыщения. В самых первых исследованиях механизмов отмечается высокожировое
переедание, при котором люди, употребляющие пищу с высоким содержанием жиров, обычно получают избыточное количество пищевой энергии (14). В настоящее время это явление обычно
5 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
приписывают не столько высокому содержанию жира как такового, сколько высокой энергетической плотности рациона питания по сравнению с содержанием в нем углеводов и белка (15,16).
Данные проспективных исследований противоречивы (17). Многие исследователи не обнаружили соответствующей зависимости, в то время как другие отмечают, что рационы питания с высоким содержанием жиров влияют на увеличение массы тела. На практике ограниченные возможности эпидемиологических исследований мешают выявить четкие взаимосвязи. Метаанализ произвольных вмешательств, касающихся введения в рацион большого количества жиров по сравнению с введением рациона питания с низким содержанием жиров, на протяжении примерно двух месяцев, показал умеренное снижение веса в последнем случае (18). Этот эффект приписывают снижению общего количества потребляемой с пищей энергии в большей степени, чем специфическому воздействию уменьшения количества жира, однако такой эффект может служить средством контроля за массой тела. Недавно проведенное широкомасштабное изучение мер в области питания «Инициатива женского здоровья», показало, что снижение калорийности пищи за счет жира в течение более семи с половиной лет ассоциируется со снижением массы тела при линейном характере изменения величин «доза–ответ». Это исследование подтверждает, что могут быть разработаны ценные меры медикопрофилактического вмешательства по линии общественного здравоохранения (19).
Разные типы жиров имеют разный метаболический эффект, и это обстоятельство обусловливает разницу в степени риска, связанного с увеличением массы тела (20). Отдельные типы жиров реже служат объектом исследований, не в последнюю очередь из-за тех трудностей, которые связаны с определением потребления жирных кислот. Эксперименты на животных заставляют предположить, что насыщенные жирные кислоты в основном откладываются в организме, в то время как ненасыщенные жирные кислоты чаще всего подвергаются окислению. Если это опосредованное воздействие на контроль над аппетитом, оно может явиться весьма вероятным механизмом воздействия на прибавку в массе тела и будет означать, что насыщенные и трансжирные кислоты могут быть специфическим фактором риска развития ожирения.
Углеводы
Доля углеводов в рационе питания обычно варьирует обратно пропорционально количеству жиров, тогда как потребление белковой пищи находится на невысоком уровне и довольно непостоянно. Отделить влияние общих углеводов в рационе питания от влияния общих жиров сложно. Некоторые исследования указывают на защитный эффект высокой доли углеводов в рационе питания (21,22), другие же, особенно проводимые среди детей, не подтверждают этой закономерности (23,24).
Все больше изучается влияние конкретных видов углеводов на массу тела. Во многих исследованиях показана обратная связь между потреблением клетчатки и увеличением массы тела, хотя точное определение пищевой клетчатки несколько варьируется, тем не менее изучение вмешательств
свидетельствует, что высокое потребление клетчатки в рационе питания может способствовать снижению массы тела (25). Такое явление может быть связано с неполным перевариванием и всасыванием энергетического материала, содержащегося в этом виде углеводов (26). Кроме того, объемность пищи, богатой клетчаткой, требует более долгого жевания, а последующее растяжение желудка дает чувство насыщения, что снижает потребление калорий. Ощущение насыщения увеличиваетсятакжеблагодаряотсроченномуопорожнениюжелудкаирастворениюпостпрандиальной глюкозы и инсулиновому отклику. Клетчатка, возможно, влияет и на кишечные гормоны, участвующие в регуляции аппетита, в частности на холецистокинин. Увеличение потребления цельного зерна, прежде всего из соответствующих видов хлеба и круп для завтрака, также ассоциируется с потерей веса (27,28). Такой эффект может частично быть объяснен содержанием клетчатки в продуктах из
цельного зерна.
В настоящее время особенно большой интерес вызывает гликемический индекс рациона питания. Одно небольшое проспективное исследование с участием 572 человек указывает на положительную зависимость между высоким гликемическим индексом и избыточным весом (29). В ходе экспериментальных исследований выяснилось, что пища с низким гликемическим индексом
ассоциируется с усилением чувства насыщения и кратковременным снижением потребления калорий
Р а ц и о н п и т а н и я • 5 5
(30), но при проведении долгосрочных исследований не было обнаружено разницы в изменении массы тела в зависимости от высокого или низкого гликемического индекса при четко контролируемых других алиментарных факторах (31).
Данные о связи потребления сахара как такового с изменением массы тела неоднозначны (32), что частично объясняется наличием разных источников сахара в рационе питания, включая фрукты и молоко, а также так называемого добавленного сахара. На основании анализа групп пищевых продуктов можно сделать вывод, что высокое потребление зерновых продуктов в большом количестве является предпосылкой снижения массы тела у женщин (33) и более медленного возрастания индекса массы тела у детей (34).
Белки
В целом ассоциации между потреблением белка и исходным уровнем массы тела у взрослых и её последующим изменением не наблюдается (21,22). Результаты исследований, касающиеся детей, имеют разнородный характер (35), и интерпретировать их сложнее, так как белки могут оказывать влияние как на рост ребенка, так и на последующие изменения в телосложении. Нет также данных об относительном значении животных и растительных белков для массы тела.
В экспериментальных исследованиях предварительная белковая нагрузка ассоциируется с сокращением последующего потребления калорий по сравнению с изоэнергетическим уровнем других макропитательных веществ, что указывает на то, что белки могут быть показателем насыщения (36). Тот факт, что белок служит важнейшим детерминантом в потреблении пищи насекомыми и потребность в нем превышает потребность в калориях, лежит в основе гипотезы о белке как рычаге воздействия на рацион, что сейчас проверяется на людях (37). Усиление чувства насыщения, способствующее соблюдению требований по изоэнергетичности питания, может частично объяснять более выраженную раннюю потерю веса, связанную с увеличением доли белковой пищи в рационе в исследованиях мер в области питания, направленных на лечение ожирения. Значение разных видов белка остается неясным.
Группы продуктов
Овощи и фрукты
Учитывая то особое внимание, которое уделяется овощам и фруктам в рекомендациях по питанию, на удивление мало исследований посвящено взаимосвязи между потреблением фруктов и овощей и изменением массы тела (38). Фрукты и овощи имеют низкую энергетическую плотность и содержат много клетчатки, что способствует насыщению.
По данным одного широкомасштабного проспективного исследования, увеличение потребления фруктов и/или овощей ассоциируется с уменьшением риска приобретения избыточного веса
(≥25 кг) или развития ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2) (39). Данное исследование единственное, которое
посвящено изучению связи изменения массы тела исключительно с потреблением фруктов. Еще одно проспективное исследование также показало снижение риска ожирения при увеличении потребления овощей (40), но в двух других такой зависимости не обнаружено (33,41). Только одно проспективное исследование, продолжавшееся три года, было сконцентрировано на детях в возрасте 9–14 лет на начало исследования (42). У 8 203 девочек не было обнаружено связи между развитием ожирения и потреблением фруктов или овощей. У мальчиков потребление овощей находилось в обратной зависимости от изменений в z-показателе ИМТ, однако этот эффект утратил статистическую значимость после того, как ввели поправку на потребление калорий.
Орехи
В ходе поперечных исследований было сделано предположение, что люди, потребляющие большое количество орехов, имеют самую низкую массу тела, однако проспективное когортное наблюдение не выявило существенного влияния этого продукта на изменение массы тела. В ходе одного экспериментального исследования в рацион вводилось небольшое количество орехов, что не сказалось
на увеличении массы тела и заставило предположить, что дополнительная энергия, поступающая с