6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

Список сокращений

Организации, структурные единицы и формы деятельности

x

Технические термины

xi

Предисловие

В связи с усиливающейся эпидемией ожирения Европейское региональное бюро ВОЗ организовало Европейскую министерскую конференцию ВОЗ по борьбе с ожирением, которая состоялась в Стамбуле, Турция, 15–17 ноября 2006 г.

Настоящая публикация подготовлена для Конференции, отражает концепции и выводы множества документов, подготовленных большой группой экспертов в области общественного здравоохранения, питания и медицины; небольшая книга, уже опубликованная Региональным бюро, представляет собой резюме основных положений этого издания . И в резюме, и в полном тексте

публикации показана динамика эпидемии и ее воздействие на здоровье населения Европейского региона ВОЗ. В частности, быстрое распространение эпидемии ожирения в странах восточной части Региона вызывает большую обеспокоенность, так как эти страны страдают сейчас от двойного бремени болезней, связанных как с недостаточным, так и избыточным питанием.

Быстрый рост этой эпидемии связан с увеличением доступности продуктов питания во всем мире и уменьшением возможностей для физической активности. Продукты питания никогда не были столь доступными. Более того, к категории самых дешевых относятся продукты с высоким содержанием жиров и сахара. Таким образом, современные общества, в которых наблюдается тенденция к излишнему потреблению пищевых продуктов и сидячему образу жизни, можно охарактеризовать как способствующие ожирению. В двух публикациях Конференции подробно рассматриваются характер

иособенности этих воздействий в различных условиях, например, в рамках семьи, школы, местного сообщества и на рабочих местах.

Ив резюме, и в полном тексте публикации приводятся этические и экономические аргументы в пользу усиления действий, направленных на борьбу с ожирением, которое наносит вред здоровью и благополучию огромной доли населения, значительно увеличивает расходы служб здравоохранения, а также наносит огромный и совершенно недопустимый ущерб здоровью детей. Дети с ожирением в большей степени страдают от метаболического синдрома, а его последствия, такие, например, как диабет, развиваются в более раннем возрасте. Проблема детского ожирения наглядно показывает силу социальных и средовых факторов и слабость традиционных стратегий профилактики, основанных только на методах укрепления здоровья. Проблема заключается в том, что дети в гораздо большей

степени подвержены влиянию коммерческой рекламы, чем влиянию рекомендаций своих учителей или врачей. Помимо этого, лица, определяющие политику, должны осознавать, что ожирение является и причиной, и следствием социальных разрывов. Социально уязвимые группы чаще подвержены ожирению, так как они живут в местах, где не принимаются меры для содействия активным видам передвижения

идосуга, для них менее доступны образование и информация относительно образа жизни и здоровья, а более дешевые продукты питания, как правило, малопитательны, но высококалорийны.

Сейчас настало время действовать. В Стамбуле государства – члены Региона одобрили Европейскую хартию по борьбе с ожирением, содержащую четкое описание руководящих принципов

инаправлений работы в этой области. В борьбе с ожирением должны участвовать самые различные заинтересованные стороны, и она должна быть межотраслевой и международной по своему характеру. В публикациях Конференции анализируются эффективные программы и стратегии в различных секторах,

Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Резюме. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2007 (http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20070220_ 1?language=Russian, по состоянию на 14 мая 2009 г.)

xii

таких как образование, здравоохранение, сельское хозяйство, торговля, городское планирование, транспорт. В них также содержатся рекомендации относительно разработки стратегий и программ профилактики ожирения, а также механизмов мониторинга прогресса в этой области. Что касается действий со стороны различных заинтересованных сторон, то в этих документах частному сектору (в том числе всем лицам и организациям, занимающимся производством, рекламой и сбытом продуктов питания), в частности, предлагается пересмотреть свою политику – как на добровольной основе, так и на основе соответствующего законодательства. Профессиональным организациям следует

оказывать поддержку мерам, направленным на профилактику и лечение ожирения и связанных с ним заболеваний. Организациям потребителей следует объединить усилия с целью как можно лучшего информирования населения по проблеме ожирения. Межправительственным организациям следует приложить усилия к тому, чтобы согласованные меры осуществлялись на международном уровне, и для этой цели им следует разрабатывать и принимать соответствующие руководства и стратегические рекомендации.

Роль ВОЗ заключается в предоставлении стратегических рекомендаций на основе выверенной базы данных, в распространении примеров наилучшей практики, в содействии усилению политической поддержки и в стратегическом управлении работой в этой области на международном уровне. Четкие рекомендации по решению этой проблемы во всем мире изложены в Глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью. В Европейском регионе принятие Первого плана действий в области пищевых продуктов и питания способствовало тому, что вопросы питания были поставлены в повестку дня национальных правительств. ВОЗ полна решимости продолжить работу по разработке новых подробных рекомендаций в поддержку решения этой важнейшей проблемы общественного здравоохранения.

Авторитетные наблюдатели во всем мире охарактеризовали Европейскую хартию по борьбе с ожирением как полезный шаг вперед, особенно отмечая ее основные принципы и четко обозначенные направления деятельности, а также широкое согласие государств – членов Региона по основным вопросам. Эта Хартия способствует созданию условий, в которых страны в течение десяти лет смогут не только остановить рост проблемы детского ожирения, но и поставить под контроль эпидемию ожирения в целом. Со своей стороны ВОЗ принимает все усилия для того, чтобы сделать достижение этой цели не только возможным, но практически неизбежным.

Marc Danzon

Директор Европейского регионального бюро ВОЗ

xiii

• П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

(15–21). Во многих исследованиях подчеркивается значение нормального веса до беременности и прослеживается взаимосвязь между избыточным весом до беременности или ожирением и:

•осложненным течением беременности и/или родов, включая повышенный риск кесарева сечения, преклампсии и гестационного диабета (19,22–26);

•существенно повышенным риском врожденных аномалий (19,27–29); и

•низким уровнем фолатов в сыворотке крови (30) и, возможно, повышенным риском дефектов нервной трубки (31,32).

Кроме того, материнское ожирение существенно увеличивает риск повышения массы тела ребенка (15,16,33). У матерей с ожирением бóльшая вероятность появления ребенка с ожирением, особенно если у них был гестационный диабет или метаболический синдром до беременности, признаками которого является высокий уровень инсулина в сыворотке крови, высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и большая прибавка веса при беременности. Все большее количество детей рождаются с большим весом (более чем 4500 г, или выше 95-й процентили для стандартизированной массы тела при рождении). Большой вес при рождении связан с ожирением в будущем, как это показано в когортных исследованиях детей, родившихся в Исландии в 1988 и 1994 гг.; дети, вес которых при рождении был выше 85-й процентили, весьма вероятно, будут весить больше нормы в 6, 9 и 15 лет (34).

В этой главе рассматриваются следующие вопросы: распространённость избыточного веса и ожирения у детей, подростков и взрослых в Европейском регионе ВОЗ в настоящее время; направление и характер изменений в распространенности избыточного веса; и масштаб проблемы в ближайшем будущем.

Оценка избыточного веса и ожирения

Антропометрия — измерение основных физических показателей человека. Включает в себя взвешивание, измерение длины тела, окружности груди и живота. В ряде случаев измеряют основные показатели дыхания (спирометрия) и силу мышц (динамометрия). Антропометрия — это совокупность простых, недорогих и неинвазивных методов оценки размеров и строения человеческого тела. Рост и вес, как полагают, являются самыми важными антропометрическими показателями для мониторинга статуса питания, определения массы тела, избыточной массы тела и ожирения (3,35). Антропометрические индексы, рассчитанные по результатам этих измерений, различны для разных возрастов и полов и часто считаются более полезными, чем одни только измерения. Отношение веса к росту считают самым полезным показателем для оценки состояния детей дошкольного возраста (36). Индекс массы тела (ИМТ), вычисленный как вес (кг), разделенный на рост, возведенный в квадрат (м2),

является простым показателем отношения веса к росту и обычно используется для классификации пониженной массы тела, повышенной массы тела и ожирения у взрослых (3). Так как он не различает вес мышц и жира, ИМТ обеспечивает только грубое измерение содержания жира в теле (1). Такие показатели, как окружность талии и бёдер, служат измерению других аспектов композиции тела и распределения жира и влияют независимо и часто противоположным образом на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (37). Измерение окружности талии — относительно простой и удобный показатель и может использоваться для оценки количества брюшного жира. Окружность бёдер предоставляет дополнительную ценную информацию о ягодично-бедренной массе и скелетной структуре (1). Кроме того, показатель окружности бёдер может ассоциироваться с плохим состоянием здоровья женщины (38). Поэтому отношение окружности талии к окружности бёдер (ОТБ) является

важным показателем, так как позволяет определить запас жира на бёдрах; такой запас может быть и полезным для здоровья (37).

Большое количество исследований показало, что при самооценке люди обычно занижают фактический вес (39–46), особенно люди с избыточной массой тела и ожирением, в то время как рост обычно завышают, особенно невысокие и пожилые люди (возраст >60 лет) (39,40,46), хотя также было

• П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Источники данных

Для получения самых последних репрезентативных данных об избыточной массе тела и ожирении у детей, подростков и взрослых в каждом из 53 государств-членов Европейского региона ВОЗ были использованы различные источники. Эти источники представлены в следующем порядке: Глобальная база данных ВОЗ об индексе массы тела и Глобальная информационная база данных ВОЗ (Infobase), Глобальная база данных ВОЗ по росту и недостаточному питанию детей, База данных Eurostat, материалы министерств здравоохранения, национальные исследования и исследования академических институтов и неправительственных организаций (НПО), электронная литература.

Глобальные базы данных ВОЗ

Глобальная база данных ВОЗ об индексах массы тела (54) была создана в рамках обязательств по осуществлению рекомендаций консультационной встречи ВОЗ (1). На этой встрече нашел подтверждение тот факт, что дефицит национальных репрезентативных межсекторальных данных является препятствием для проведения международных сопоставлений распространенности ожирения среди взрослых, мониторинга масштаба текущих и будущих проблем ожирения и оценки эффективности интервенционных стратегий. Эта база была разработана в качестве интерактивного инструмента надзора за осуществлением мониторинга изменения характера питания — то есть перехода от рационов питания, для которых характерно потребление круп и овощей, к рационам с высоким содержанием жиров и сахара, с увеличивающимся числом приемов пищи вне дома и большей долей потребления переработанных продуктов питания — и имеющихся в наличии данных о распространенности недостаточного веса, избыточной массы тела и ожирения у взрослых, полученных в ходе национальных и субнациональных репрезентативных обследований. Она также предоставляет свои данные Глобальной информационной базе данных ВОЗ (Infobase)(55), которая аккумулирует, хранит и представляет информацию о незаразных болезнях и связанных с ними важных факторах риска для всех стран — членов ВОЗ.

Глобальная база данных ВОЗ по росту и недостаточному питанию детей была основана в 1986 г., чтобы включать, стандартизировать и распространять результаты обследований питания населении, проводимых во всем мире (56,57). Показатели распространённости истощения, остановки роста, пониженной и избыточной массы тела рассчитаны с помощью z-значения, основанного на стандартах ВОЗ 2006 г. и на международных стандартах NCHS и ВОЗ 1977 г. (50–52). Оценки распространенности избыточной массы тела и ожирения пересматриваются на основе новых Стандартов роста детей ВОЗ (50).

База данных Eurostat

Eurostat — это статистическое бюро Европейского сообщества (58). Оно обеспечивает Европейский

союз (ЕС) высококачественными статистическими данными, которые позволяют осуществлять сравнения между странами и регионами. Eurostat не собирает данные по росту и массе тела. Это делают статистические службы стран — членов ЕС. Они проверяют и анализируют национальные данные на основе самооценки, и отправляют их в Eurostat, которое объединяет данные и, используя согласованную методологию, гарантирует их сопоставимость.

Министерства здравоохранения, национальные исследовательские и академические институты и НПО

К концу сентября 2005 г. Европейское региональное бюро ВОЗ определило национальные и субнациональные репрезентативные данные (такие данные, которые были собраны в ходе обследования населения в целом и на базе школ) об избыточной массе тела и ожирении по всем группам населения и представило их участникам консультации с государствами-членами в рамках Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с ожирением (59). Региональное бюро попросило участников изучить обзор таблиц данных по их стран и определить необходимость в дополнительных данных. Кроме того, были осуществлены контакты с различными национальными исследовательскими и академическими институтами, так же как с НПО, например с IOTF.

Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь и т е н д е н ц и и •

Электронный литературный поиск

Ресурсы базы данных были дополнены систематическим поиском статей в онлайновой Базе данных PubMed (60) для всех 53 государств — членов Европейского региона ВОЗ (с 1999 г. до апреля 2006 г.). Поиск осуществлялся как по заголовкам медицинской тематики, так и по ключевым словам. Использовались такие слова, как «избыточная масса тела», «ожирение», «кожная складка», «масса тела», «рост», «ИМТ», «индекс массы тела» и «индекс Кветелета», соединенные с терминами «распространённость» и «частота случаев». Кроме того, названия всех 53 государств-членов были введены отдельно. Что касается взрослых, то принимались во внимание только документы, в которых были представлены данные репрезентативной популяционной выборки; точно также в отношении детей и подростков принимались во внимание обследования, выполненные в школах.

Обработка данных

Используя категории ВОЗ, данные были разделены (где возможно) согласно следующим возрастным группам: дети в возрасте 0–5 и 6–9 лет, подростки в возрасте 10–19 лет и взрослые в возрасте 20 лет и старше. Для некоторых стран данные о детях или подростках не укладывались в пределы указанных возрастных групп, и результаты в этом случае были включены в те группы, возрастной диапазон которых был к ним наиболее близок.

Если для страны имеются и национальные, и субнациональные репрезентативные данные для определенной группы населения, то в данной главе приводятся только национальные данные, а субнациональные данные (если они имеются) используются тогда, когда отсутствуют национальные репрезентативные показатели. Для определения состояния распространенности избыточной массы тела и ожирения в настоящее время были использованы только те обследования, которые выполнены в 1999 г. и позднее; для выявления тенденций использовались данные обследований за все годы, по которым имелась сопоставимая методика сбора данных и сопоставимые возрастные группы. Ежегодное изменение в распространенности определяли, взяв разницу между численными значениями наиболее ранних и поздних данных о распространённости и поделив ее на число лет между двумя началом и окончанием обследования.

Для 47 из 53 стран-членов были отобраны и национальные и субнациональные исследования о распространенности избыточной массы тела и/или ожирения среди детей, подростков или взрослых. Из этих стран-членов только 20 использовали показатели веса и роста, чтобы на национальном уровне осуществить мониторинг распространенности избыточной массы тела у детей. Мониторинг осуществлялся в следующих странах (61–84): Армения, Азербайджан, Босния и Герцеговина, Грузия, Греция, Исландия, Испания, Ирландия, Казахстан, Кипр, Бывшая Югославская Республика Македония, Польша, Португалия, Румыния, Сербия , Словакия, Украина, Франция, Чешская Республика, Швейцария. Девятнадцать стран-членов использовали измерения веса и роста, чтобы на

национальном уровне осуществить мониторинг избыточной массы тела у подростков (61,62,65,69– 74,78–82,85–92): Армения, Австрия, Азербайджан, Венгрия, Греция, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Казахстан, Кипр, Люксембург, Польша, Словакия, Туркменистан, Турция и Узбекистан, Чешская Республика, Швейцария. Восемнадцать стран-членов использовали измерения веса и роста, чтобы осуществить на национальном уровне мониторинг распространенности избыточной массы тела у взрослых (61,62,73,74,83,90–101): Армения, Азербайджан, Босния и Герцеговина, Израиль, Ирландия, Испания, Бывшая Югославская Республика Македония, Казахстан, Польша, Португалия, Российская Федерация, Сербия, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Финляндия, Хорватия, Черногория.

Пять стран сообщили о распространенности избыточной массы тела у детей. Эти сообщения основывались на измеренных репрезентативных данных на субнациональном уровне (102–116): Германия, Италия, Литва, Российская Федерация и Соединённое Королевство. Пять стран — Германия, Сербия и Соединённое Королевство, Франция, Хорватия — использовали такие данные, чтобы сообщить о распространенности избыточной массы тела у подростков (106,107,114,117–125), и три страны — Албания(126), Грузияя(127) и Соединённое Королевствоя(128–130) — использовали такие данные, чтобы сообщить о распространенности избыточной массы тела у взрослых.

Разделение Черногории и Сербии в 2006 г. увеличило число стран-членов региона до 53. Названия стран, используемые в этой книге, приводятся на момент сбора данных.