6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения
.pdf
1 0 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
9. Факторы макросреды, определяющие потребление продуктов питания
Ключевые положения
•Увеличение объемов производства продуктов питания и связанное с ним снижение цен, наряду с ростом доходов, приводят во всем мире к изменениям в рационе питания, которые считаются основными движущими силами эпидемии ожирения. Этому процессу содействуют многонациональные продовольственные корпорации; ему способствуют индустриализация сельского хозяйства и усиление зависимости от покупных продуктов питания, которые все больше и больше контролируются многонациональными компаниями розничной торговли.
•Проводимая в рамках ЕС Единая сельскохозяйственная политика привела к перепроизводству продовольствия и алкогольной продукции.
•На выбор пищевых продуктов потребителями влияют средства массовой информации, уровень образования, а также сведения, распространяемые посредством маркирования продуктов.
•Осуществляемая странами политика, воздействующая на цены, обеспеченность пищевыми продуктами и осведомленность потребителей, может влиять на рационы питания.
В1998 г. Hill и Peters (1) отмечали: «Наши гены за последние два десятилетия существенно не изменились. Во всем виновата среда, которая содействует поведению, вызывающему ожирение. Чтобы остановить и в конечном счете обратить вспять эпидемию ожирения, нам надо «лечить» эту среду».
Главный вывод из опыта осуществления санитарно-профилактических мер вмешательства на уровне сообществ начиная с 1970-х гг. состоит в том, что мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний не должны ограничиваться просвещением людей о последствиях поведения и усвоением здоровых поведенческих навыков. Необходимо, чтобы санитарная и профилактическая деятельность была также направлена на не зависящие от отдельного человека факторы среды, определяющие рацион питания, и включала в себя осознание помех, препятствующих изменению поведения (2). Egger и Swinburn (3) призвали к использованию средового, или структурного, подхода к борьбе с пандемией ожирения и ввели в обиход выражение «среда, способствующая ожирению». Средовые подходы играют ключевую роль в снижении потребления алкоголя и табака и укреплении здоровья (4).
Настоящая глава посвящена определению средовых, или общих, детерминантов потребления пищевых продуктов как в аспекте предложения, так и в аспекте спроса. Их знание может повысить эффективность мер вмешательства, направленных на улучшение рациона питания всего населения. В то же время отслеживать факторы среды, определяющие привычки населения в отношении питания, значительно сложнее, чем изучать индивидуальное поведение людей, поскольку такие влияния трудно поддаются выявлению, измерению и экспериментальной оценке.
Как показывают исследования, люди с более высоким уровнем образования чаще склонны к переходу на здоровый рацион питания, чем менее образованные (5). Адресное воздействие на средовые детерминанты, такие как доступность, качество и цена пищевых продуктов, может содействовать сокращению неравенства в отношении здоровья и оказать поддержку социально обездоленным слоям населения в выборе более здоровой пищи и поддержании физической активности (6–8). Кроме того, снижение средовых барьеров, препятствующих здоровому питанию и физической активности, будет
способствовать повышению эффективности кампаний в области санитарного просвещения.
Рынки продовольствия формируют структурные рамки для выбора рациона питания потребителями. Производители пищевых продуктов, как и любой другой сегмент частного предпринимательства, стремятся максимизировать прибыль. Существует принципиальное противоречие между необходимостью сократить потребление сахара, жиров и алкоголя в целях
профилактики ожирения и неинфекционных заболеваний и стремлением производителей продуктов
Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 0 7
питания и напитков к увеличению продаж этих продуктов. Lang и Heasman (9) применили к этому конфликту термин «продовольственные войны»; данный вопрос подробно рассматривается Nestlé (10).
Основное внимание в настоящей главе уделено факторам, определяющим обеспеченность продуктами питания, их цену и маркировку. В главе 7 обсуждаются обеспеченность продуктами питания и модели потребления, а глава 10 посвящена маркетингу продуктов питания с использованием рекламы и других методов стимулирования сбыта.
Обеспеченность продуктами питания
Мощный рост продуктивности сельского хозяйства открыл человечеству доступ к продовольствию в большем объеме и более высокого качества, чем прежде, при снижении реальных цен, которые достигли самого низкого уровня в истории (11). Благодаря общему совершенствованию сельскохозяйственного производства, обеспечение пищевой энергией возросло во всех регионах мира и способно адекватно удовлетворять потребности в пище всех живущих на земле людей. Среднесуточная душевая обеспеченность питанием на глобальном уровне возросла примерно с 9,6 МДж (2300 ккал) в 1961 г. до 11,7 МДж (2800 ккал) в 1998 г. и, как ожидается, к 2015 г. превысит 12,5 МДж (3000 ккал). (В главе 7 рассматриваются тенденции, наблюдающиеся в Европе.) Среднесуточная потребность взрослой женщины в пищевой энергии составляет 8,1–10,4 МДж (1900–2500 ккал), а взрослого мужчины – 10,4–13,3 МДж (2500–3200 ккал), в зависимости от уровня физической активности (12). Причиной, по которой 850 млн. чел. в мире страдают от недоедания, является не глобальная нехватка продовольствия, а неравенство в обеспечении продуктами питания (11). Факторы, вызывающие изменения в глобальном потреблении пищевых продуктов, имеют ключевое значение не только для сектора общественного здравоохранения, но и для всех звеньев продовольственной цепочки.
Во всем мире рацион питания меняется в результате роста доходов и увеличения объема продовольственных ресурсов: происходит переход на новый рацион питания (13–15). Большинство стран Европейского региона ВОЗ уже завершили этот переход, который характеризуется, вопервых, распространением рациона питания, состоящего из недорогих продуктов растительного происхождения, а затем – замещением, в качестве источника энергии, богатых углеводами массовых продуктов питания пищей животного происхождения, плюс растительное масло, фрукты, овощи и сахар. Общая тенденция состоит в том, что потребление мяса, молока и яиц возрастает, что ведет к увеличению объемов потребляемого холестерина и насыщенных жиров. В настоящее время эти изменения в рационе питания происходят в странах с низким и средним доходом и странах восточной части Европейского региона ВОЗ, но более быстрыми темпами, чем они происходили ранее в странах с высоким доходом (14,16). Многонациональные продовольственные корпорации содействуют переходу на новый рацион питания и ускоряют его темпы, выходя на рынки стран с низким и средним доходом и стран с переходной экономикой путем приобретения крупных пакетов акций местных
производителей продуктов питания, а также предприятий оптовой и розничной торговли (17).
Это приводит как к положительным, так и к отрицательным изменениям в рационах питания, по сравнению с рекомендациями. За последние 40 лет возросло число стран, где средние национальные показатели превышают рекомендованный 30%-ный верхний предел потребления энергии из жиров. В Китае быстрый рост доходов привел к сдвигу от традиционного здорового питания в сторону высококалорийного рациона с высоким содержанием жиров и низким содержанием пищевых волокон, особенно среди бедного населения (16). Группы с высоким доходом, по-видимому, имеют больше возможностей для выбора здоровых рационов питания и извлекают в полном объеме пользу от перехода на новый рацион; при этом неравенство в отношении здоровья усиливается.
Торговля обеспечивает доступность всех видов пищевых продуктов круглый год, что привело к
росту потребления во всем мире. На долю продовольствия сегодня приходится 11% мировой торговли (18); важнейшую роль в содействии этому процессу играет Всемирная торговая организация (ВТО). В применяемых ВОЗ и ФАО стандартах «Кодекс Алиментариус», содержащих рекомендованные своды правил и инструкции в области безопасности продуктов питания, установлены нормы, регулирующие торговлю пищевыми продуктами. Таким образом, Кодекс Алиментариус может служить полезным
международным механизмом разработки стандартов и инструкций, касающихся чрезмерного питания.
1 0 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Урбанизация и концентрация снабжения: роль розничной торговли
Урбанизация тесно связана с экономическим развитием (19). По ряду причин она может привести к изменениям в снабжении сельскохозяйственной продукцией и структуре потребления продуктов питания. Во-первых, для горожан более характерен сидячий образ жизни; у них меньше потребностей
вэнергии, чем у сельских жителей. Во-вторых, благодаря более высокому уровню доходов и образования, среди городских жителей выше спрос на мясо, растительное масло, сахар, фрукты и овощи. Поскольку кормом для скота в мясном и молочном животноводстве является зерно, городские рационы питания фактически требуют большего объема зерновых (в качестве корма для скота и птицы) чем рационы, основанные на непосредственном потреблении хлебных злаков. В-третьих, городские жители в основном потребляют покупные продукты питания, тогда как сельские домашние хозяйства бόльшую часть продовольствия производят сами. В-четвертых, в городских районах выше доля взрослых людей, особенно женщин, работающих вне дома; в результате резко возрастает спрос на пищевые продукты, готовые к употреблению, которые чаще всего являются продуктами переработки и содержат больше сахара, соли и жиров.
Самые значительные изменения в рационе питания происходят на начальном этапе процесса урбанизации; при этом различия между городским и сельским рационами питания наиболее заметны
встранах с низким доходом (14). Для стран с более высоким доходом характерно проникновение рынка в сельские районы благодаря комплексным системам распределения продовольствия.
Участие супермаркетов в системе розничной торговли продуктами питания начинается со столичных городов, а затем распространяется на средние и, наконец, на малые города (20). Для фермеров и производителей продуктов питания закупочные конторы предприятий розничной торговли имеют решающее значение, поскольку они определяют стандарты качества и безопасности, обеспечивая розничной торговле большое влияние на производителей продовольствия (9). Многонациональные компании розничной торговли разрабатывают глобальные товарные знаки и стратегии маркетинга, приспособленные к местным вкусам, и таким образом формируют предпочтения потребителей (спрос, стимулируемый производителями). Производители пользуются тем, что людям нравятся сладкая и жирная пища, а также их склонностью к перееданию при потреблении продуктов с высокой энергетической плотностью и низким содержанием воды и пищевых волокон (21,22). Глобальный маркетинг и систематическое формирование вкуса корпорациями играют главную роль в глобализации пищевой промышленности (17). В Европе сегодня 50–80% пищевых продуктов приобретается в супермаркетах, и этот показатель неуклонно растет (23).
Как только большинство населения становится жителями городов, значение дальнейших изменений в потреблении продуктов питания, связанных с урбанизацией, снижается, а изменения в доходах продолжают влиять на потребление. Доля населения, проживающего в сельской местности,
взападной части Европейского региона варьируется в пределах от 0% в Монако до 45% в Португалии
(24). В восточной части региона эта доля намного выше и находится в пределах от 30% в Болгарии до
76% в Таджикистане. По оценкам, в течение следующего десятилетия около 10% населения западной части региона и 25% восточной части региона переедут из сельской местности в города (25), тогда как мелкие фермеры будут покидать свои земли под давлением тенденции к повышению эффективности производства в сельском хозяйстве. Таким образом, воздействие урбанизации на рационы питания, вероятно, будет и дальше играть существенную роль в Регионе в предстоящие годы, с сопутствующими ей изменениями в уровне заболеваемости и смертности.
Новые продукты питания и изменения в технологии производства пищевых продуктов: роль пищевой промышленности
Для фермеров и пищевой промышленности снижение реальной цены продовольствия на относительно насыщенном европейском рынке означает сокращение роста доходов. Стремясь сохранить рост, промышленность отвечает на это производством продуктов с высокой добавленной стоимостью (10). Например, зерновые перерабатываются в более дорогие сухие завтраки, нередко содержащие значительное количество сахара и жиров. Продовольственные компании также уделяют большое
внимание разработке лечебных или «функциональных» пищевых продуктов (т.е. содержащих добавки, которые увеличивают питательную ценность продукта или делают его полезным для здоровья) (10).
Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 0 9
Одним из главных изменений в технологии производства продуктов питания стал переход к очистке муки современными методами помола. Это привело к утрате важных питательных веществ, несмотря на то, что потребители, возможно, находят эти продукты более вкусными (26). Рынки широкого ассортимента хлебобулочных изделий на основе пшеничной муки быстро развиваются в странах с низким и средним доходом, даже там, где зерновые не являются традиционными продуктами массового питания. Рост потребления хлеба стал главной особенностью рациона, получающего все более широкое распространение в странах с высоким доходом и характеризующегося высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли и низким содержанием пищевых волокон, что приводит к увеличению ИМТ, повышению уровня липидов в крови и росту кровяного давления. В то же время потребление бобовых сократилось до предела, несмотря на их высокие питательные качества. Это объясняется более длительным временем кулинарной обработки и проблемами с усвоением, делающими эту группу продуктов менее привлекательной в качестве источника протеинов, по сравнению с продуктами животного происхождения.
Снижение потребления сложных углеводов в составе зерновых, клубней и бобовых сопровождалось ростом потребления простых сахаров, таких как сахароза (13). В начале ХХ в., до широкого распространения сахарной свеклы и импортного тростникового сахара потребление сахара на душу населения в Европе составляло менее 5 кг в год, против 40–60 кг в год, потребляемых в некоторых районах Европы сегодня. Кроме того, резко возросло применение подсластителей на основе крахмала (26). Рост глобального производства и переработки сахара создает основу для увеличения мирового производства и потребления безалкогольных напитков, что стимулируется агрессивным маркетингом
(10).
С целью содействия избыточному потреблению предлагаются пищевые добавки, предназначенные для улучшения аромата, цвета, внешнего вида и вкуса продуктов (27). В США каждый год на рынок выпускается около 10 тыс. новых переработанных продуктов питания, при этом практически все они содержат пищевые добавки.
Пищевая промышленность обладает огромным потенциалом для улучшения состава и уменьшения энергетической плотности продуктов питания за счет снижения содержания в них жиров, сахара и пищевых добавок. Прогресс уже достигнут: в качестве примера назовем сотрудничество Агентства по продовольственным стандартам Соединённого Королевства с отраслями пищевой промышленности, направленное на сокращение потребления соли, жиров и сахара путем изменения состава переработанных пищевых продуктов и уменьшения размеров порций.
Индустриализация сельского хозяйства: роль земледелия
Несмотря на колоссальное повышение продуктивности сельского хозяйства, производство пищевых продуктов в глобальном масштабе остается в значительной степени малоэффективным. Вместе с
тем оно обладает множеством возможностей для совершенствования использования ресурсов и
уменьшения деградации окружающей среды при сохранении способности накормить население мира (13). Выведение более урожайных сортов зерновых, повышение эффективности использования удобрений, биологическая фиксация азота и улучшение ирригационных систем приводят к постоянному увеличению сельскохозяйственного производства зерновых культур, и существуют возможности для дальнейших улучшений.
Индустриализация производства зерновых позволяет получать урожаи, достаточные для вскармливания большего количества сельскохозяйственных животных, чем можно было бы вырастить при кормлении сеном и другими традиционными источниками фуража. Это, в свою очередь, содействует наблюдаемому сегодня во всем мире увеличению потребления мяса и связанному с ним повышенному потреблению насыщенных жиров.
Промышленные методы выращивания сельскохозяйственных животных и получения животноводческих продуктов в настоящее время прочно закрепились в производстве мяса птицы, свинины и говядины в Европе и США (28). Эта система в значительных объемах использует удобрения, антибиотики и пестициды и вызывает загрязнение окружающей среды. Данный тип производственной
системы является источником экстерналий (побочного внешнего эффекта); это означает, что производители не учитывают внешний ущерб от ухудшения состояния окружающей среды и другие
1 1 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
издержки, а следовательно, не включают их в розничную цену мяса (28). Таким образом, спрос на мясо становится выше, чем он был бы при других обстоятельствах. Кроме того, рацион питания с высоким содержанием мяса требует потребления намного большего объема ресурсов, чем рацион, в основе которого лежит растительная пища. Страны с высоким доходом скармливают скоту более 60% зерновых, тогда как жители стран с низким и средним доходом все еще непосредственно потребляют бόльшую часть зерновых. Однако это соотношение изменяется по мере роста спроса на мясо в странах с низким и средним доходом.
Технология транспорта
Наблюдающийся во всем мире сдвиг в структуре экспорта от сырьевых товаров, перевозимых россыпью, таких как пшеница и соя, в сторону скоропортящихся продуктов частично объясняется достижениями в области технологии транспорта (29). Это позволяет производителям поставлять скоропортящиеся продукты покупателям на другом конце земного шара без значительного ущерба для свежести или качества, при постоянном снижении издержек. Модернизация упаковки, нанесение специального покрытия на фрукты и овощи и другие технологии, продлевающие срок годности пищевых продуктов, расширили рынок мясной и овощной продукции и сделали ее доступной для большинства населения. Достижения в области информационных технологий, такие как судовой дистанционный мониторинг контейнеров, и прогресс технологии транспорта, особенно морского судоходства, также упрощают транспортировку пищевых продуктов на дальние расстояния.
Недостатком всего этого является все большее увеличение протяженности маршрутов перевозки пищевых продуктов. Это означает, что побочные внешние издержки в виде загрязнения окружающей среды не включаются в цену (9).
Доступность пищевых продуктов в местных сообществах
В главе 8 показано, как динамика системы розничной торговли и доступность продуктов питания в школах и на работе становятся факторами, определяющими объемы потребления пищи. В целом увеличение доступности продуктов питания, по-видимому, является основной движущей силой распространения ожирения в мире. Роль доступности продуктов питания в местных сообществах в качестве детерминанта потребления пищи была выявлена главным образом в Северной Америке, тогда как данные по европейским странам не столь однозначны. Тем не менее доступность пищевых продуктов в таких замкнутых структурах, как школа и работа, оказывает сильное влияние на потребление.
Сложное взаимодействие между предложением пищевых продуктов и спросом на них стимулируется изменениями в доходах, урбанизацией, глобализацией пищевой промышленности и розничной торговли, а также индустриализацией сельского хозяйства и приводит к увеличению потребления
пищевой энергии, жиров, сахара и алкоголя. Необходимы крупномасштабные меры вмешательства с целью исследования вопроса о том, может ли распространение ожирения быть остановлено путем ограничения доступности высококалорийных и бедных питательными веществами продуктов и напитков, а также увеличения доступности здоровых продуктов питания.
Доходы и цены как детерминанты потребления пищевых продуктов
Со времен дефицита продуктов питания люди склонны полагать, что недорогое и обильное предложение продуктов питания автоматически сделает их здоровыми. Эпидемия ожирения и других неинфекционных заболеваний в мире свидетельствует о необходимости изменения таких представлений. Сегодня люди с типичным рационом питания в странах с высоким доходом получают более половины ежедневного объема энергии из сахара, жиров и алкоголя; при этом для большинства населения энергетический баланс положителен. Такого изобилия и такой дешевизны продуктов не было никогда, и домашние хозяйства тратят на них все меньшую часть своих доходов, а это означает, что спрос на пищевые продукты менее чувствителен к ценам и доходам, чем прежде. За период 1960–2000 гг. реальные цены на рис, пшеницу, кукурузу, жиры и сахар упали примерно на 60% (11). В условиях низких цен, поддерживаемых благодаря обильному предложению продуктов питания, даже бедное население может позволить себе жиры и мясо (16).
Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 1 1
По данным общеевропейского исследования факторов, определяющих выбор продуктов питания (5), четырьмя важнейшими детерминантами являются «качество или свежесть», «цена», «вкус» и «стремление к здоровому питанию». Влияние цены особенно важно для безработных и пенсионеров с низким доходом. Повышение цен путем введения налога на «нездоровые» продукты питания – сырьевые товары (сахар или жир), продукты с высокой энергетической плотностью или низким содержанием питательных веществ – в целях ограничения потребления пищевой энергии рассматривается в настоящее время в ряде стран в качестве возможной стратегии сокращения ожирения (30). Такие налоги являются регрессивными: они сильнее ударят по бедному населению в краткосрочной перспективе, если люди не изменят свой рацион питания.
Цены на продовольствие играют важную роль в выборе продуктов питания (14); при этом некоторые исследователи утверждают, что менее здоровый рацион питания бедняков можно объяснить соотношением цен на продукты (31). Эластичность цен на большинство продуктов питания в странах с доходом в диапазоне от среднего до высокого колеблется в пределах от –0,1 до –1 (32), а это означает, что увеличение цены на 10% приведет к сокращению потребления на 1–10%.
Доходы домашних хозяйств, эластичность спроса по доходу и потребление продуктов питания
Изменение доходов служит важным структурным стимулятором изменения рационов питания во всем мире (33). Как отмечалось выше, рационы питания заметно меняются по мере движения страны вверх по шкале уровня доходов: происходит переход на новый рацион питания. Население стран с низким доходом в основном озабочено удовлетворением потребностей в энергии путем потребления недорогих, богатых углеводами зерновых. По мере роста доходов увеличивается спрос на мясо, фрукты, овощи и полуфабрикаты. При дальнейшем росте доходов повышается спрос на продукты высокого качества и продовольственные товары, удовлетворяющие социальным критериям, таким как защита животных и забота о состоянии окружающей среды.
Сегодня в условиях роста доходов доля затрат на продукты питания в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в среднем упала до 13% (в прошлом поколении она составляла 25%) (23). Абсолютная величина расходов на питание возрастает по мере того, как рационы питания становятся более разнообразными и включают больше готовых к употреблению и переработанных продуктов. В табл. 9.1 показаны доля бюджета и эластичность спроса по доходу по категориям продуктов питания в странах с низким, средним и высоким доходом. Эластичность спроса по доходу служит показателем восприимчивости объема спроса на единицу изменения дохода (33). Например, если доход возрастает на 10%, сумма денег, затрачиваемая на питание, увеличится на 7,3% в стране с низким доходом, но лишь на 3,4% в стране с высоким доходом.
При изменении цен потребители в странах с низким доходом склонны к замещению дешевых
продуктов более дорогими в рамках одной и той же категории продуктов питания, например, к замене кукурузы на пшеницу. Потребители со средним доходом, возможно, перейдут на продукты
Таблица 9.1. Доля бюджета и эластичность доходов по категориям продуктов питания в странах с низким, средним и высоким доходом
Категория потребления |
|
Доля бюджета |
|
|
Эластичность спроса по доходу |
||
|
Низкий |
Средний |
Высокий |
|
Низкий |
Средний |
Высокий |
|
доход |
доход |
доход |
|
доход |
доход |
доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
Все продукты питания |
0,53 |
0,35 |
0,17 |
0,73 |
0,60 |
0,34 |
|
Зерновые |
0,27 |
0,18 |
0,12 |
0,53 |
0,37 |
0,17 |
|
Мясо |
0,15 |
0,18 |
0,18 |
0,78 |
0,64 |
0,36 |
|
Молочные продукты |
0,08 |
0,11 |
0,10 |
0,86 |
0,69 |
0,38 |
|
Фрукты и овощи |
0,20 |
0,18 |
0,14 |
0,64 |
0,51 |
0,28 |
|
напитки и табак |
0,09 |
0,14 |
0,26 |
1,25 |
0,84 |
0,44 |
|
Источник: Seale et al. (34).
1 1 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
за пределами категории зерновых, например, на мясо, фрукты и овощи. Для потребителей с высоким доходом продукты питания составляют столь незначительную часть общего бюджета домашнего хозяйства, что изменения в цене могут привести лишь к незначительной корректировке структуры потребления пищевых продуктов (35). Однако даже небольшие изменения могут иметь значение для здоровья.
Как отмечалось выше, изменение в выборе продуктов питания при росте доходов означает сдвиг в сторону рациона питания с высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли и низким содержанием пищевых волокон, что влечет за собой увеличение ИМТ, повышение уровня липидов в крови и рост кровяного давления. Используя в экологическом исследовании данные по 100 странам, Ezzati et al. (15) обнаружили, что в странах с самым высоким доходом (за исключением США) среднее значение ИМТ и уровень холестерина в крови у населения по отношению к национальному доходу возросли, затем выровнялись и в конечном итоге несколько снизились. Кроме того, среднее значение ИМТ и уровень холестерина были тесно и положительно связаны со степенью урбанизации в стране; при этом кривая выравнивалась, когда доля городского населения достигала 60%. Возможным объяснением снижения уровня холестерина в крови при более высоких доходах является изменение рациона питания в пользу увеличения потребления фруктов и овощей, сокращение употребления соли, а также прием фармацевтических средств. Данное исследование указывает на то, что профилактика ожирения должна быть приоритетной задачей, особенно в период экономического роста и урбанизации, когда повышение распространенности ожирения происходит наиболее быстрыми темпами. Следует уделять внимание беднейшим слоям общества, которые, вероятно, наиболее подвержены воздействию изменения доходов, так как тратят дополнительный доход на рацион питания с более высоким содержанием жиров.
Цены и ценовая эластичность спроса на продукты питания
Ценовая эластичность спроса на продукты питания служит мерилом восприимчивости количественного спроса к изменению цены единицы продукции. Ценовая эластичность спроса на различные пищевые продукты сокращается по мере роста доходов, то есть чем выше благосостояние потребителей, тем они меньше реагируют на изменение цен на продукты (33). Ценовая эластичность может быть определена на основе исследований бюджетов домашних хозяйств. Она значительно варьируется как в зависимости от типа продуктов питания, так и от страны к стране (32). В целом при уровнях доходов, достигнутых в Европе и США, спрос на продукты питания сравнительно неэластичен к ценам (эластичность в пределах от –1 до +1), по сравнению с другими видами потребления, такими как активный отдых, транспорт и услуги здравоохранения. Для безалкогольных напитков ценовая эластичность спроса колеблется от –0,4 до –0,7 (36), в тех же пределах, что и для табака и вина; при этом в целях снижения уровня потребления большинство стран с успехом применяют налоги.
В целом спрос на продукты питания в странах со средним и высоким доходом сравнительно неэластичен по отношению к ценам. Поскольку себестоимость сахара и жиров составляет столь малую часть розничной цены переработанных продуктов питания, налоги в этих странах должны быть достаточно высокими (на уровне акцизов на алкогольную продукцию), чтобы реально влиять на сокращение потребления.
Цены на продукты питания и неравенства в отношении здоровья
В исследованиях начинает прослеживаться связь между низкой себестоимостью продуктов питания
иэпидемией ожирения, особенно в отношении продуктов с высокой энергетической плотностью. Drewnowski (37) утверждает, что социальные различия в уровнях ожирения объясняются чисто
экономическими факторами. Рационы питания на основе очищенного зерна, добавления сахара
ижиров более доступны по стоимости, чем рекомендуемые рационы питания на основе постного мяса, рыбы, свежих фруктов и овощей. Домашние хозяйства с низким доходом чаще употребляют менее дорогостоящие продукты питания. Такие рационы также обладают более высокой энергетической плотностью, что ведет к повышенному потреблению энергии и ожирению. Например,
Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 1 3
в Швеции стоимость клубники примерно равна стоимости конфет в пересчете на единицу веса (около 6,4–7,5 евро за 1 кг), но в 10 раз дороже в пересчете на единицу энергии.
Недавно проведенное в Швеции – стране с высоким доходом – исследование показало, что здоровый рацион питания не обязательно обходится дороже, чем менее здоровый. Как свидетельствуют расчеты, средний потребитель тратит на питание около 2 200 евро в год. Доля продуктов с низким содержанием питательных веществ, таких как кофе, чай, алкоголь, минеральная вода, закуски, сладости, пирожные, жирные сыры и т.д., составила 42% общей суммы расходов на питание, что соответствует 900 евро в год. Если покупку этих продуктов сократить наполовину и при этом вдвое увеличить приобретение фруктов и овощей, то корзина здорового питания окажется дешевле средней корзины (38). Это говорит о том, что, по крайней мере в Швеции, потребители много тратят на продукты с высокой энергетической плотностью и низким содержанием питательных веществ и что здоровый рацион питания не обязательно обходится дороже, чем нездоровый. Населению необходимы знания и способность противостоять натиску со стороны торговли, чтобы избегать бедных питательными веществами продуктов, а это может оказаться весьма трудной задачей, особенно для детей.
Налоги и дотации на продукты питания
Согласно экономической теории всеобщего благосостояния, государственное вмешательство в функционирование рынка, такое как введение налогов и дотаций на продукты питания, оправдано в случае провалов рынка, когда субъекты рынка обладают неполной информацией и/или имеют место экстерналии (39). Применительно к ожирению присутствуют как информационная асимметричность, так и внешние издержки (для налогоплательщиков), что служит обоснованием для применения экономических механизмов (40). Диспропорции в информации между массированной рекламой нездоровой пищи и знаниями населения о здоровой пище, усвоенными, например, благодаря санитарному просвещению, приводят к информационной асимметричности (39). Продвижение нездоровых продуктов питания и газированных напитков, содержащих много сахара, жиров и алкоголя, может содействовать игнорированию покупателями информации о негативных последствиях для здоровья этих весьма аппетитных продуктов. Внешние издержки присутствуют здесь в виде прямых и косвенных затрат (которые несут налогоплательщики как группа населения), связанных с заболеваниями пищевого происхождения и ожирением.
Налоги на продукты питания и напитки, также известные как акцизы, применяются повсюду в Европе и США, но во всех странах региона (за исключением, пожалуй, Норвегии) их цель состоит не в содействии укреплению здоровья населения, а в увеличении поступлений в бюджет (30). В некоторых европейских странах (Дания, Нидерланды, Норвегия, Финляндия и Франция), 19 штатах и городах США и нескольких провинциях Бельгии и Канады безалкогольные напитки и/или сладости выборочно облагаются налогом. В Дании и Норвегии самые высокие в Европе налоги на безалкогольные напитки
(0,21 евро за литр). В Дании после повышения налоговых ставок внутренние продажи сократились (41), но увеличился импорт из соседних стран, и в результате общий объем потребления остался без изменений (42).
Влияние маркировки и заявлений об оздоровительной и питательной ценности на выбор продуктов питания
Сегодня информация о продуктах питания поступает к потребителям из нескольких источников, включая телевидение, печатные средства массовой информации, текст на упаковке товара (маркировка и заявление об оздоровительной ценности), санитарное просвещение, Интернет и рекламу. Маркирование продуктов питания, помимо осуществления права потребителей на информацию,
служит также потенциально важным элементом общей стратегии борьбы с неинфекционными болезнями. В условиях широкой доступности продуктов питания необходим осознанный контроль над массой тела (8); при этом надлежащее маркирование продуктов питания может служить одним из путей обеспечения каждого потребителя информацией и средствами, необходимыми для осознанного регулирования энергетического баланса и укрепления здоровья.
1 1 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Маркировка продуктов питания по составу
Маркировка продуктов питания по составу определяется как перечень питательных веществ на этикетке пищевого продукта, сопровождаемый в той или иной форме указанием количественного состава. По законодательству ЕС маркировка по составу на упаковке продукта обязательна только в том случае, если делается заявление об оздоровительной ценности продукта (43). Исследование, проведенное в четырех странах ЕС, свидетельствует, что 56% из 2 954 обследованных товаров содержали маркировку по составу в виде таблицы (44). Наиболее полный охват товаров маркировкой был отмечен в Соединённом Королевстве (75%), Испании (54%), Германии (50%) и Польше (41%). Чаще всего в категорию маркируемых пищевых продуктов входят сухие завтраки, маргарин, супы
изамороженные овощи. В наиболее распространенных видах маркировки перечисляются четыре (энергетическая ценность, содержание жиров, углеводов и протеина) или восемь характеристик питательных элементов (добавляется содержание насыщенных жиров, сахара, натрия и клетчатки).
Непосредственными целями принятого в США в 1990 г. «Закона о маркировке продуктов питания
ипросвещении в области питания» были повышение осведомленности населения о содержании питательных веществ в пищевых продуктах и стимулирование производителей пищевых продуктов к совершенствованию питательных характеристик своей продукции. Разработанные во исполнение этого закона правила маркирования пищевых продуктов, полностью вступившие в силу в 1994 г., предоставляют потребителям беспрецедентный объем информации о питательной ценности путем введения обязательного маркирования практически всех переработанных пищевых продуктов. Содержание перечня данных о питательной ценности, регулируемое Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами США, устанавливается индивидуально для пищевого продукта или категории продуктов и указывает количество порций в одной упаковке и основные питательные вещества в одной порции в процентах к суточному рациону питания, составляющему в сумме 8,3 МДж (2000 ккал). Размеры порций, указанные на этикетке, стандартизированы таким образом, чтобы потребители могли сравнивать информацию о пищевой ценности разных продуктов. На введение в США обязательной маркировки производители продуктов питания отреагировали созданием более здоровых продуктов; в период с 1995 по 1998 г. на рынок было выпущено более 6500 продуктов с пониженным содержанием жиров (45).
Европейская комиссия пересматривает директиву ЕС о маркировке продуктов питания; предложение от нее, как ожидается, поступит в течение 2007 г. Вопросы, обсуждаемые в процессе внесения поправок, включают добровольное либо обязательное маркирование пищевой продукции, количество и характер указываемых питательных веществ, формат представления информации (содержание питательных веществ, выраженное в единицах измерения и/или процентах), связь с рекомендациями о здоровом рационе питания (включая упоминание о потенциальном негативном воздействии определенных ингредиентов продукта) и наиболее приемлемое количество для указания питательного состава, например, информация о содержании в одной порции (46).
Результаты маркирования пищевых продуктов
В ходе совместных консультаций ВОЗ/ФАО (47) было установлено, что высокий уровень потребления продуктов с большой энергетической плотностью и низким содержанием питательных веществ увеличивает риск набора веса и ожирения и что потребление большого количества пищевых волокон снижает этот риск. Знание о том, какое влияние оказывает маркировка продуктов питания на выбор пищевых продуктов потребителями, важно для разработки политики. До сих пор исследования результатов маркирования пищевых продуктов ставили целью главным образом определить, в какой степени потребители пользуются маркировками продуктов питания и насколько понятными являются
указанные в них сведения. О воздействии на выбор продуктов и общий рацион питания потребителей известно мало, и практически нет никаких данных о воздействии маркировки продуктов питания на потребление пищевой энергии населением.
В основу данного обзора положены три основных доклада, выводы которых базируются, по существу, на одних и тех же исследованиях. Европейская кардиологическая сеть опубликовала единственный на данный момент систематический обзор, посвященный пониманию маркировок
Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 1 5
продуктов питания потребителями (48). ВОЗ выпустила доклад о глобальной нормативно-правовой среде в области маркирования пищевых продуктов и заявлений об оздоровительной ценности продуктов питания, включающий раздел о влиянии маркировки продуктов питания на выбор пищевых продуктов и рациона питания (49). Организация European Advisory Services по поручению Европейской комиссии провела оценку воздействия маркирования пищевых продуктов (44).
Из 129 исследований, включенных в обзор Европейской кардиологической сети (48), лишь 5% были признаны высококачественными. Только около трети перечисленных исследований проводились в реальной ситуации, когда люди действительно принимали решения о приобретении продуктов питания. Многие исследования базировались на данных самооценки или использовали выборки добровольных участников, чьи взгляды могли быть нетипичными для населения в целом. Исследования охватывали в основном белое население, причем женщины по численности преобладали над мужчинами. Четыре работы были посвящены исследованиям групп населения с низкими доходами.
Женщины и лица с более высоким доходом и образовательным уровнем были в большей степени склонны изучать этикетки. Те, кто их читает, сообщили, что используют информацию, содержащуюся в маркировке продуктов питания, чтобы избегать определенных питательных веществ и оценивать содержание тех или питательных элементов (в частности, жиров, калорий и сахара) в конкретных продуктах. Хотя участники опросов сообщали, что активно пользуются информацией на маркировках пищевых продуктов, более объективные данные свидетельствуют, что реальное использование маркировок при покупке продуктов питания намного ниже. Те, кто проявлял особый интерес к вопросам здоровья или положительное отношение к рациону здорового питания, сообщали, что читают маркировки более внимательно. Причины, по которым опрошенные не читали этикеток, включали отсутствие времени, размер шрифта на упаковке, непонимание терминов и сомнения в достоверности информации.
В докладе, подготовленном по поручению Европейской комиссии (44), содержится вывод, что существующие научные исследования не позволяют дать количественную оценку пользы для здоровья, связанной с маркированием пищевых продуктов как таковым, или сделать о ней обоснованные выводы. Имеющиеся исследования подтверждают предположение о полезности маркирования, однако необходимо более целенаправленное изучение вопроса. Тем не менее отсутствие четкой и понятной информации о питательной ценности продуктов может серьезно повредить другим инициативам, направленным на улучшение рационов питания потребителей и снижение ущерба для здоровья, связанного с неудовлетворительным питанием.
Опросы, проведенные в США, свидетельствуют, что использование маркировок влияет на выбор продуктов питания среди значительной части потребителей. По данным исследования, проведенного в 1994 г., после того как маркирование пищевых продуктов стало обязательным (49), 54% потребителей сообщили, что изменили решение о покупке или употреблении продукта в первый раз, потому что прочитали новую этикетку, а 27% указали, что перестали покупать некоторые продукты. Чаще всего причиной таких изменений был уровень содержания жиров. Использованием маркировки объяснялось 6% изменений в потреблении жиров среди жителей штата Вашингтон (50). Лица, которые пользовались маркировкой продуктов питания, получали меньшую долю калорий (в процентах к суточному потреблению) из жиров, насыщенных жиров, холестерина и натрия и потребляли больше клетчатки (51). Другое исследование обнаружило связь между использованием маркировок и рационами с более высоким содержанием витамина C и снижением потребления холестерина, но не выявило связи с какими-либо другими пищевыми компонентами (52).
Весной 2005 г. по поручению Европейской организации потребителей (BEUC, федерации,
объединяющей 40 независимых национальных организаций потребителей из ЕС, стран – кандидатов на вступление в ЕС и государств Европейской экономической зоны, со штаб-квартирой в Брюсселе) было проведено исследование по вопросу о понимании потребителями значения питательного состава и маркировки продуктов питания (53). Исследование проводилось в Венгрии, Германии, Дании, Испании и Польше, отражая европейское многообразие условий (Северная Европа, Центральная и Восточная Европа и Южная Европа). Участниками исследования были потребители, в обязанности