6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

3 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

учесть данные о взрослых с предожирением, а также данные о последствиях для здоровья у детей и подростков с увеличенным ИМТ.

В табл. 3.1 также приведены расходы, связанные с ожирением, в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Общая стоимость ожирения (прямая и косвенная), по оценкам, была 0,9% ВНП в странах ЕС, 1,2–1,4% — в Соединённых Штатах Америки, 1,1% — в Индии и 2,1% — в Китае, таким образом можно предположить, что экономические последствия ожирения в странах с низкодоходной экономикой тяжелее (33).

Выводы

Краткий обзор, приведенный в данной главе, свидетельствует о том, что:

•оценки медицинских расходов и затрат на персонал в связи с ожирением варьируют очень сильно; и

•существуют методологические проблемы, так как различные подходы приводят к различным оценкам.

Например, согласно одному подходу оцениваются все виды медицинской помощи в случае конкретного заболевания или фактора риска, в то время как другой подход предполагает оценку медицинской помощи группам людей с различным ИМТ. Подход, который основывается на наличии болезни, может привести к переоценке затрат из-за двойной оценки и, таким образом, к сверхоптимистическим прогнозам об объемах сбережений, которые будут сделаны благодаря мерам по предотвращению ожирения. К индивидуальному подходу нужно относиться с осторожностью, поскольку характеристики когорты могут существенно повлиять на лечение и потому, что данные быстро устаревают, практики лечения развиваются быстро, а изучаемая когорта «стареет».

Другие вопросы также требуют пристального внимания. Определения избыточной массы тела и ожирения, степеней тяжелого ожирения должны быть стандартизированы. Нужно определить различные затраты услуг здравоохранения, оценить их в зависимости от результата лечения (например, потеривеса,небольшогоувеличениявеса,отказаотлеченияилираннейсмерти,и,возможно,самыхнизких прямых расходов) и провести сравнение среди различных категорий пациентов (дифференцированных по возрасту, социально-экономическому статусу и гендерным характеристикам).

В недавно опубликованной статье Flegal et al. (34) подчеркивается важность правильно выбранной и улучшенной методологии. Авторы оценили относительные риски смертности для людей с различными значениями веса и показали, что небольшие различия в относительных рисках могут существенно повлиять на число смертельных случаев, связанных с ожирением, так же как и на оценки расходов на протяжении всей жизни. Они также использовали коррекцию для взаимосвязанных факторов, таких как возраст и здоровый образ жизни.

Многочисленные данные указывают, что ожирение и другие факторы риска имеют экономические последствия. Ожирение связано с более высокими затратами здравоохранения, по крайней мере в ближайшей перспективе, и более высоким риском отсутствия на работе и последующими потерями производительности.

Меры по профилактике избыточной массы тела и ожирения могут привести к краткосрочному сбережению средств в здравоохранении и потенциально большей экономии, вытекающей из общего повышения экономической производительности. Долгосрочные сбережения средств для сохранения здоровья пока не известны; профилактика ожирения может отсрочить возникновение болезни или изменить ее характер, но отнюдь не исключить риск заболевания полностью. Тем не менее программы по предотвращению ожирения почти наверняка приведут как к краткосрочным, так и долгосрочным

выигрышам в экономической производительности.

Библиография

1. Evaluation du coût de l’obésité en Belgique. Brussels, Institut Belge de l’Economie de la Santé, 2000 (Briefing 29).

2.Detournay et al. Obesity morbidity and health care costs in France: an analysis of the 1991–1992 Medical Care Household Survey. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2000, 24:151–155.

3 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

28.Rissanen AM. The economic and psychosocial consequences of obesity. Ciba Foundation Symposium, 1996, 201:194–201.

29.Rissanen A et al. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. British Medical Journal, 1990, 301(6756):835–837.

30.Seidell JC. Societal and personal costs of obesity. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 1998, 106(Suppl. 2):7–9.

31.Sjöström L et al. Swedish obese subjects (SOS). Recruitment for an intervention study and a selected description of the obese state. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1992, 16(6):465–479.

32.Tucker LA, Friedman GM. Obesity and absenteeism: an epidemiologic study of 10,825 employed adults.

American Journal of Health Promotion, 1998, 12(3):202–207.

33.Popkin B et al. Trends in diet, nutritional status, and diet-related noncommunicable diseases in China and India: the economic costs of the nutrition transition. Nutrition Reviews, 2001, 59:379–390.

34.Flegal KM et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Journal of the American

Medical Association, 2005, 293(15):1861–1867.

4 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Кардиореспираторная подготовка, сердечно-сосудистая подготовка, аэробная подготовка, дыхательные (аэробные) возможности, аэробная производительность, максимальное потребление кислорода (V02 макс.) и подготовленность – все термины относятся к одному понятию. В этой главе используется термин «кардиореспираторная подготовка». Кардиореспираторная подготовка может быть выражена в единицах веса (мл/кг/мин), относительно общей безжировой массы (мл/мин/безжировая масса), в абсолютных единицах (л/мин) и с поправочным коэффициентом (мл/мин/кг0,7), или в МЭ.

Таким образом, люди с кардиореспираторной подготовкой 42 мл/кг/мин могут расходовать 12 МЭ, то есть они могут увеличить свой расход энергии по сравнению с состоянием покоя в двенадцать раз. Хотя лабораторные исследования очень точны, их сложно проводить в больших популяциях, поскольку требуются точные измерительные инструменты, квалифицированный штат сотрудников, финансовые затраты и время. Большое число полевых тестов, основанных на расходе энергии при ходьбе, были разработаны главным образом для людей среднего возраста и пожилых. Двухкилометровый шаговый тест Института исследований в области охраны здоровья (UKK), представляющий собой быструю ходьбу по твердой ровной поверхности, показал свою надежность, валидность и применимость для популяционной оценки (3).

Дефицит физической активности и сидячий образ жизни

Дефицит физической активности и сидячий образ жизни определены менее четко, чем обычная физическая активность и оздоровительная физическая активность. Дефицит физической активности относится к низким уровням или отсутствию физической активности. Он представляет собой нижнюю границу спектра активности. Сидячий образ жизни включает многие виды занятий, для которых характерен самый низкий расход энергии. Просмотр телепередач или видео – то есть время, проведенное перед экраном, или, в более широком плане, время, проведенное сидя ежедневно

– обычно используемый показатель сидячего образа жизни. Сидячий образ жизни может включать время на специально выполняемые упражнения один или более раз в неделю, что распространено среди людей с более высоким уровнем образования. Таким образом, сидячий образ жизни не означает противоположности физической активности, но представляет собой дополнительное измерение поведения. Различие между физической активностью и сидячим образом жизни имеет значение при оценке и профилактике ожирения и связанных болезней (4).

Глобальные тенденции: небольшие изменения – большой эффект

Постепенное увеличение массы тела, которое приводит к избыточному весу и ожирению, является долгосрочным последствием продолжительного положительного баланса энергии, когда потребление энергии превышает ее расход. Изменения в балансе энергии могут быть результатом изменений уровня пищевого потребления и/или уровня физической активности. Даже небольшие изменения в активности

и/или уровне потребления могут оказывать ощутимый эффект на массу тела и распространенность ожирения (5). Проблема состоит в том, чтобы определить, какие виды специальной физической активности (и рациона питания) увеличивают риск увеличения веса и последующей избыточной массы тела и ожирения у населения. Эти виды активности и их изменения с течением времени с трудом отслеживаются существующими методами исследования на популяционном уровне.

Социальные тенденции

Хотя изменения в видах и уровнях физической активности оценить трудно, общепризнано, что происходят значительные перемены в физической активности, уровнях пищевого потребления и рационе питания, особенно в прошедшие два десятилетия. Эти быстрые и глобальные перемены

включают (6):

•сдвиг с энергоемких видов деятельности, таких как сельское хозяйство, к деятельности в сфере обслуживания;

•параллельное сокращение уровня физической активности в каждом виде деятельности; и

•изменения в сторону сокращения расхода энергии при выборе способа передвижения и проведения досуга.

4 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

и обратить внимание на то, что для здоровья было бы полезно выполнять упражнения большей длительности и чаще, но с более низкой интенсивностью, чем предписано для кардиореспираторной подготовки.

В 1998 г. ACSM опубликовал свои самые последние рекомендации для поддержания и развития кардиореспираторной и мускульной подготовки и гибкости (15). В них предлагается непрерывная и ритмическая аэробная активность 3–4 раза в неделю интенсивностью от 55–65% до 90% максимального пульса и продолжительностью 20–60 мин.

Рекомендации по улучшению здоровья

В то время как рекомендации ACSM были разработаны прежде всего, чтобы поддержать и улучшить кардиореспираторную и скелетно-мышечную подготовку, рекомендации по укреплению здоровья начали появляться в 1990-х гг.

В 1995 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в США и ACSM выпустили совместную рекомендацию (16): «Каждый взрослый американец должен выделять 30 минут или более на занятия физической активностью умеренной интенсивности, в большинство, а желательно во все дни недели». Основные положения этой важной рекомендации были приведены почти дословно в Докладе главного государственного врача США в 1996 г. (9):

Самые последние рекомендации советуют людям всех возрастов отводить минимум 30 минут в день для физической активности умеренной интенсивности (такой как энергичная ходьба) в большинство дней, а желательно во все дни. Также признано, что для большинства людей, бóльшая польза для здоровья может быть получена, если физическая нагрузка будет более интенсивной или более продолжительной.

Вскоре после этого ВОЗ и Международная федерация спортивной медицины (17) одобрили эти рекомендации:

Необходимо поощрять взрослых постепенно увеличивать обычную активность, поставив целью отводить по меньшей мере 30 минут в день физической активности умеренной интенсивности, например энергичной ходьбе и ходьбе по лестницам. Более интенсивная деятельность, такая как медленный бег трусцой, езда на велосипеде, подвижные игры на улице или в помещении (футбол, теннис и т.д.) и плавание, могут принести еще большую пользу.

Эти рекомендации по оздоровительной физической активности отличаются с точки зрения интенсивности, частоты и ежедневного объема деятельности от предыдущих рекомендаций, которые были сосредоточены на физической подготовке. Например рекомендуемая умеренная

интенсивность, то есть 50–69% максимальной аэробной производительности, относительно низка и включает энергичную ходьбу для большинства физически неактивных людей. У интенсивности также есть верхняя граница, установленная с целью профилактики травм и других рисков для здоровья в результате слишком высокой интенсивности. Дальнейшие исследования показали, что большинство типов ходьбы, от повседневной на работу до быстрой, типа упражнения, улучшает аэробную подготовку и дает положительный эффект для здоровья в отношении обмена веществ среди средневозрастной группы ранее физически неактивных мужчин и женщин.

Другой отличительной особенностью оздоровительной физической активности является высокая частота. Если рекомендации для улучшения подготовленности включают дни отдыха между днями нагрузки для восстановления после цикла упражнений, то рекомендации для поддержания физической активности призывают к ежедневной нагрузке. Еще одна характерная особенность – накопление: полная ежедневная нагрузка может быть разделена на несколько частей. Этот факт еще ждет своего подтверждения, но в нескольких исследованиях высказано предположение, что полчаса ежедневной активности могут быть разделены на две или три более короткие части (18).

Согласно современным концепциям об умеренной интенсивности для оздоровительной физической активности, физическая активность должна быть включена в образ жизни, стать неотъемлемой

Ф и з и ч е с к а я а к т и в н о с т ь и о ж и р е н и е • 4 3

частью не только досуга, но также и профессиональной деятельности, работы по дому и поездок. Это снижает порог для физически неактивных людей, чтобы стать активными, и увеличивает потенциал для усиления активности и сопутствующих укреплению здоровья факторов у более широких слоев населения, помимо тех, кто заинтересован и может выполнять сложные упражнения и заниматься спортом.

Уровни физической активности в Европе

Такие организации, как ВОЗ, рекомендовали развитие сопоставимых национальных систем надзора за уровнем физической активности для осуществления мониторинга внутри стран и между странами. Однако измерение оздоровительной физической активности на популяционном уровне сложно. До сих пор дефицит хорошо стандартизированных инструментов измерения препятствовал этим усилиям, но были разработаны новые методики, такие как Международный вопросник по физической активности

(19,20).

Исследование «Евробарометр», 2002 г.

В 2002 г. в рамках исследования «Евробарометр» (Eurobarometer study, 2002) были собраны данные по 15 странам ЕС с использованием Международного вопросника по физической активности (19,20). В 2005 г. исследование повторило опрос для 25 стран ЕС, хотя данные еще не были доступны во время подготовки данного издания. Поэтому сопоставимые данные по другим европейским странам, включая более новых членов ЕС, все еще не получены.

В табл. 4.1 приведены данные первого исследования, которые показывают распространенность так называемой достаточной общей активности, основанной на рекомендациях по оздоровительной физической активности, регулярной ходьбе и сидению. Исследование использовало время, проведенное сидя в течение дня, как замещающий показатель сидячего образа жизни.

Согласно данным табл. 4.1, почти 69% стран ЕС находится на нижней границе шкалы физической активности, то есть недостаточно физически активны. Самыми активными странами были Нидерланды и Германия, и наименее физически активной – Швеция. Также из табл. 4.1 видно, что регулярная ходьба была наиболее распространена в Испании, Дании, Финляндии, Германии и Ирландии.

Таблица 4.1. Распространенность достаточной общей активности, ходьбы и времени, проведенного сидя, в странах ЕС, 2002 г.

a ДИ – доверительный интервал.

Источник: составлено по: Sjöström et al. (20).

4 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Распространенность сидения в течение шести часов или более в день была самой высокой в Дании (56%) и самой низкой в Португалии (24%). Из семи самых активных стран по распространенности достаточной активности (Нидерланды, Германия, Греция, Люксембург, Дания, Португалия, Финляндия) в пяти выявлены относительно высокие показатели времени, проведенного сидя.

Исследование «Евробарометр» также предоставило важную информацию о социодемографических переменных, связанных с уровнями физической активности в государствах – членах ЕС (табл. 4.2). Например, среди мужчин достаточно физически активных (основываясь на полной еженедельной активности) было в 1,6 раза больше, чем среди женщин, и они чаще сидели в течение по крайней мере шести часов в день. Не было никаких гендерных различий в регулярной ходьбе.

Таблица 4.2. Взаимосвязь между социально-демографическими переменными и физической активностью (скорректированное отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ) в ЕС, 2002 г.

Примечание. Ряды с недостающими данными – контрольные группы. Отправной точкой странового анализа была страна с самой низкой распространенностью для каждого измерения активности.

Источник: составлено по Sjöström et al. (20).