6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

1 1 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

которых входила закупка продуктов для домохозяйства; 75% из 3000 опрошенных составляли женщины. Чуть больше половины респондентов были отнесены к категории людей с нормальным весом (ИМТ 18–25); 35% имели избыточный вес и 12% страдали ожирением.

Опросы проводились на дому, где респондентам показывали различные образцы продуктов. Интервьюируемые проявили большой интерес к вопросам питания, но продемонстрировали низкий уровень знаний; например, 66% респондентов считали, что продукт с очень высоким содержанием углеводов и сахара имеет довольно высокую или очень высокую питательную ценность. Кроме того, 81% были заинтересованы в том, чтобы на этикетке содержалась информация для потребителя, включая содержание жиров, сахара, витаминов, холестерина, углеводов, минеральных веществ, калорий, протеинов, пищевых волокон, натрия или соли, а также насыщенных или ненасыщенных жирных кислот. Однако опрошенные, как правило, не читали сведения о питательной ценности продукта; чаще всего их интересовала информация о цене, сроке годности или сроке реализации продукта и торговой марке. Основными источниками информации о питании для них служили телевидение и печатные средства массовой информации. Кроме того, 77% тех, кто считал, что маркирование пищевых продуктов нуждается в улучшении, хотели бы видеть на упаковке продукта питания показатель, характеризующий его пищевую ценность. Они согласились, что система маркирования должна быть упрощенной и включать размещение информации о высоком, среднем или низком уровне содержания жиров, сахара или соли на лицевой стороне упаковки. Даже потребители, сказавшие, что их не интересуют вопросы питания, хотели бы видеть такого рода упрощенную систему маркирования на упаковках пищевых продуктов.

В США Институт медицины Национальной академии наук опубликовал ряд рекомендаций по профилактике детского ожирения; Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами США было рекомендовано изменить содержание информации для потребителя с тем, чтобы на упаковке продуктов, обычно потребляемых за один раз, на видном месте размещался показатель общей энергетической ценности, в дополнение к стандартному показателю энергетической ценности и процентной доле типового суточного рациона, равного 8,3 МДж (2000 ккал) (54).

Необходимо проводить больше исследований по проблемам понимания и использования маркировки продуктов питания потребителями, таким как понимание и использование информации для потребителя в реальных ситуациях, точные методы оценки ее понимания и использования, мотивы использования, меры по стимулированию использования маркировки, а также зависимость между чтением информации для потребителя и качеством рациона питания (55).

Таким образом, существующие научные исследования не позволяют количественно оценить пользу для здоровья, связанную с маркированием пищевых продуктов как таковым, или сделать какие-либо обоснованные выводы. Большинство потребителей полагают, что используемый в настоящее время формат этикетки вводит покупателя в заблуждение, и при этом предпочитают краткую, простую

информацию. Отсутствие четкой и понятной информации о питательной ценности пищевых продуктов может серьезно повредить другим инициативам по улучшению рационов питания потребителей.

Заявления производителей об оздоровительной ценности продуктов питания

Заявления об оздоровительной ценности продуктов питания описывают отношение между состоянием здоровья и категорией продуктов питания, отдельно взятым продуктом или его ингредиентами. В Европейском союзе Регламент (EC) № 1924/2006 Европейского парламента и Совета от 20 декабря 2006 г., касающийся заявлений о питательной и оздоровительной ценности, приводимых на пищевых продуктах (56), «гармонизирует положения, заложенные в законодательстве, нормативных актах или

административных мерах в государствах-членах, относящиеся к заявлениям об оздоровительной и питательной ценности». Регламент поручает Европейскому управлению по безопасности продуктов питания провести оценку оптимального научно обоснованного стандарта в отношении заявлений об оздоровительной и питательной ценности для всех пищевых продуктов, на которых приводятся заявления о питательной и оздоровительной ценности, и обеспечить, чтобы эта информация была

понятна среднему потребителю. Регламент запрещает размещение обобщенных или неконкретных заявлений об общем улучшении состояния здоровья и благополучия; заявлений о полезности

Ф а к т о р ы м а к р о с р е д ы • 1 1 7

для выполнения поведенческих и психологических функций; заявлений, касающихся снижения веса; заявлений о том, что отказ от употребления данного продукта может повлиять на состояние здоровья; заявлений об оздоровительной ценности алкогольных напитков; заявлений о «проценте обезжиренности»; и заявлений, относящихся к продуктам питания с определенным профилем питательной ценности. Заявления о снижении риска заболеваний допускаются с разрешения Европейского управления по безопасности продуктов питания.

Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами США утвердила 14 различных заявлений об оздоровительной ценности, которые могут быть размещены на упаковке продуктов питания с целью привлечения внимания как к рискам, так и к полезности, например, о взаимосвязи между сердечными заболеваниями и потреблением насыщенных жиров; раком и потреблением фруктов и овощей; ишемической болезнью сердца и потреблением фруктов, овощей, зерновых и растворимой клетчатки. В 2000–2001 гг. около 4% продаваемых продуктов имели на упаковке заявление об оздоровительной ценности (54). Для использования в маркировке продуктов питания заявлений об оздоровительной и питательной ценности необходимо их предварительное утверждение Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами США.

Влияние заявлений об оздоровительной ценности

Заявления об оздоровительной ценности размещаются с целью привлечь внимание потребителей и повлиять на их поведение. По данным проведенного в 2005 г. исследования BEUC почти 60% опрошенных сообщили, что постоянно или часто обращают внимание на такие заявления (53); 80% указали, что такие заявления бросаются в глаза (заявления об оздоровительной ценности часто размещаются на упаковках на самом видном месте), а 70% считают их легко воспринимаемыми. Потребители предпочитают краткие, лаконичные формулировки длинным и сложным. В среднем 50% опрошенных сказали, что доверяют заявлениям, однако разброс ответов очень велик. В Дании, где такие заявления (и обогащение продуктов питания микроэлементами и витаминами) строго регламентированы, лишь одна треть респондентов ответила, что доверяет заявлениям о питательной ценности, в отличие от 70%-ного показателя в Германии.

Большинство потребителей отмечают, что не очень хорошо знакомы с понятием питательной ценности, но доверяют заявлениям, потому что доверяют торговой марке. Результаты исследования свидетельствуют, что заявления – это единственный и наиболее действенный фактор, связанный с питанием, который определяет выбор продуктов потребителями в момент покупки. Более половины потребителей говорят, что заявления об оздоровительной ценности убеждают их купить продукт, а одна треть – что они убеждают их купить этот продукт в большем количестве (57). Как отмечалось выше, общеевропейское обследование показало, что «качество и свежесть» – важнейший фактор при выборе продуктов питания (5). Заявление об оздоровительной ценности может рассматриваться как

необходимый потребителям показатель качества.

Одна из проблем воздействия заявлений об оздоровительной ценности, состоит в том, что выгоду из них, скорее всего, извлекают только заботящиеся о своем здоровье, состоятельные группы населения, которые готовы оплачивать продукты, снабженные заявлением об оздоровительной ценности, и связанную с ними дополнительную функциональную пользу; при этом обделенными оказываются потребители, не имеющие возможности платить за эти продукты надбавку к цене. Еще одна проблема заключается в том, что заявления об оздоровительной ценности, из которых следует, что потребление того или иного питательного вещества ведет к укреплению здоровья, могут способствовать чрезмерному потреблению определенных пищевых продуктов (53). Заявления об оздоровительной ценности окружают продукт неким ореолом, который может помешать стремлению потребителей

получить дополнительную информацию о питании.

Hawkes (49) приходит к следующим выводам по поводу заявлений об оздоровительной ценности продуктов питания:

… на сегодняшний день недостаточно доказательств их влияния на рацион питания и состояние здоровья населения. Хотя некоторые фактические данные указывают, что потребителей будут привлекать более здоровые продукты, если на них размещены заявления об оздоровительной ценности, благоприятное или

1 1 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

неблагоприятное влияние заявлений об оздоровительной ценности на общий рацион питания отдельных людей (населения) неясно, так же как и относительные результаты различных типов заявлений. Слишком мало известно о роли, которую заявления об оздоровительной ценности играют в просвещении по вопросам питания, выборе продуктов и сбалансированности рациона питания. Не ясно также, кто должен нести ответственность за просвещение по вопросам питания, необходимое для максимизации пользы от заявлений об оздоровительной ценности, или за мониторинг результатов их воздействия на здоровье общества. Здесь важную роль могут сыграть нормативные акты, устанавливающие правовые рамки и уточняющие, какие заявления соответствуют требованиям, а какие следует запретить.

По мнению Европейской кардиологической сети, имеются веские, связанные со здоровьем причины, которые допускают применение обоснованных заявлений о питательной и оздоровительной ценности пищевых продуктов и отражают потребности общественного здравоохранения (58). Тем не менее существует опасность, что вследствие конкурентной борьбы, происходящей в пищевой промышленности, будет появляться все больше заявлений об оздоровительной ценности, не подтвержденных научными данными либо ориентированных на меньшинство населения или на несущественные аспекты здоровья. Поэтому Сеть рекомендует разрешать размещение заявлений о питательной и оздоровительной ценности, только если они научно обоснованны, актуальны для общественного здравоохранения и сформулированы так, чтобы не вводить публику в заблуждение.

Заявления об оздоровительной ценности должны соответствовать целям и задачам общественного здравоохранения. В противном случае заявления об оздоровительной ценности, относящиеся к продуктам с нежелательным профилем питательной ценности (см. ниже), таких как сладости, жирные и соленые закуски, могут повредить идеям здорового питания. Профили питательной ценности применяются также и за пределами Европы. Австралия, Канада, Новая Зеландия и США уже ввели или намерены ввести ограничения, связанные с питательной ценностью или другими аспектами питания, на содержание заявлений об оздоровительной ценности и дополнительное внесение в пищевые продукты витаминов и минеральных веществ (59).

Статья 4 Регламента ЕС, касающегося заявлений о питательной и оздоровительной ценности, приводимых на пищевых продуктах (56), посвящена профилю питательной ценности: «Профили питательной ценности пищевых продуктов и/или определенных категорий пищевых продуктов определяются, в частности, с учетом: (a) количества определенных питательных и других веществ, содержащихся в пищевых продуктах, таких как жир, насыщенные жирные кислоты, транс-изомеры жирных кислот, сахар и соль/натрий; …» Таким образом, статья 4 способствует укреплению общественного здоровья и усилению защиты потребителей, предусматривая, что для получения права на размещение заявления об оздоровительной и питательной ценности пищевой продукт в целом должен удовлетворять определенным пищевым критериям, подтверждающим, что он вносит

реальный вклад в здоровый и питательный рацион.

Таким образом, фактических данных о результатах воздействия заявлений об оздоровительной ценности продуктов питания на общественное здоровье недостаточно; слишком мало известно об их роли в просвещении по вопросам питания, выборе пищевых продуктов и обеспечении сбалансированного рациона питания.

Схемы и символы для определения профиля питательной ценности

Составление профиля питательной ценности можно определить как науку о классификации пищевых продуктов по их питательному составу. Оно может использоваться, например, для правового регулирования заявлений о питательной и оздоровительной ценности, ограничений на маркетинг

пищевых продуктов, ориентированный на детей, а также стандартов состава пищевых продуктов, продаваемых в школах. Многие системы определения профиля питательной ценности внедрены или предлагаются к внедрению как в Европе, так и за ее пределами; в их числе можно назвать Health Check в Канаде, Pick and Tick в Австралии и Snack Wise Nutrition (руководство по торговле закусками в школах) в США (60). В Соединённом Королевстве Агентство по продовольственным стандартам разработало

систему составления профиля питательной ценности, согласно которой продуктам присваиваются

1 2 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

к употреблению, полуфабрикаты, пищевые компоненты, специи, приправы и соусы. В октябре 2005 года 247 продуктам 29 компаний было присвоено право маркировки этим символом. Символ широко рекламировался с использованием телевидения, радио, Интернета, размещался на тележках в супермаркетах, пропагандировался в газетах, на ярмарках и в журналах (67). Целевыми группами маркетинга являются предприятия пищевой промышленности, потребители, поставщики продуктов питания или предприятия розничной торговли, сектор здравоохранения и группы интересов.

Регулярно проводимые исследования рыночной конъюнктуры изучают, как используется символ. Данные за декабрь 2005 г. свидетельствуют, что его смысл понимали 82% населения (89% женщин и 76% мужчин). Более 40% использовали его как руководство при выборе более здоровых продуктов. Символ не оценивался с точки зрения влияния на состав рациона питания или потребление энергии (информация получена по запросу от секретаря проекта Мари Олли, Финская кардиологическая ассоциация).

Система знаков в Соединённом Королевстве

Агентство по продовольственным стандартам Соединённого Королевства проводит оценку эффективности различных подходов к маркированию пищевых продуктов с точки зрения понятности для потребителей и простоты выбора здоровой пищи. Рассматриваются две основных схемы: предлагаемая Агентством система цветовой кодировки в виде светофора, которая показывает уровень содержания основных питательных веществ (жиры, насыщенные жиры, сахар и соль), и система, предлагаемая отраслями пищевой промышленности, в которой представлены рекомендуемые значения суточного объема потребления этих и дополнительных питательных веществ по усмотрению производителя.

Потребительские организации и НПО в области здравоохранения в целом поддерживают систему «светофора», и некоторые предприятия пищевой промышленности приняли этот подход, тогда как другие компании продолжают поддерживать систему рекомендаций по суточному объему. Результаты исследования, в котором приняли участие свыше 2600 чел. в Соединённом Королевстве, показали, что размещение знаков о питательных свойствах на лицевой стороне упаковки помогает потребителям быстро и точно оценить питательную ценность продуктов. Потребители особенно заинтересованы в размещении знаков на сложных переработанных продуктах. Данные продовольственных компаний о продажах с использованием системы знаков свидетельствуют о переориентации потребителей на более здоровые продукты в одной и той же категории продуктов питания (68).

Таким образом, данных о результатах воздействия продовольственных символов на поведение в отношении рациона питания, ожирения и здоровья населения мало. Большинство потребителей распознают такие символы и, по-видимому, понимают их значение и связанные с ними пропагандистские кампании.

Роль сельскохозяйственной и торговой политики в потреблении продуктов питания в Европе

Главная цель сельскохозяйственной политики, в том числе Единой сельскохозяйственной политики ЕС, состоит в обеспечении продовольственной безопасности населения. В настоящее время роль сельскохозяйственной политики стала значительно более сложной, хотя ЕС не меняет своих целей и задач с 1962 г.

Тем не менее, сельскохозяйственная политика оказывает глубокое воздействие на модели потребления продуктов питания, поскольку она обеспечивает стимулы для производства определенных продуктов питания, оказывая им поддержку на рынке. В общей сложности страны ОЭСР

ежедневно расходуют на сельскохозяйственные субсидии почти 1 млрд долл. США (69). Это выглядит как парадокс, если принять во внимание громадные излишки продовольствия, существующие сегодня в странах с высоким доходом. Другой парадокс заключается в том, что субсидирование сельского хозяйства поднимает цену продуктов питания в результате потерь в эффективности производства (70), что фактически ограничивает потребление. Излишки продовольствия либо экспортируются с

дотациями (на долю ЕС приходится 90% всех экспортных субсидий, применяемых странами ОЭСР),

1 2 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

о доходах и ценах как детерминантах потребления) и имеют самый низкий уровень потребления. Таким образом, рост цен на фрукты и овощи в ЕС в результате политических мер может привести к усилению неравенства в отношении здоровья – проблеме, которую можно решить в рамках реформы здравоохранения.

Молочные продукты

В Европе более 90% населения не соблюдает предусмотренный в рекомендациях ВОЗ лимит по объему потребляемых молочных продуктов и насыщенных жиров (25). Молочный жир и жирное мясо богаты насыщенными жирами, и в целом рекомендуется ограниченное потребление этих продуктов.

На рынке ЕС производство превышает внутренний спрос примерно на 20%, что прежде приводило к скоплению целых гор годах масла на холодильных складах. Сегодня система организации единого рынка молока в ЕС предоставляет пищевой промышленности, использующей излишки масла при производстве мороженого и кондитерской выпечки, экспортные субсидии и предполагает меры содействия потреблению (80). Благодаря этому излишки масла поступают в продовольственную цепочку и способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и ожирения среди европейцев. Кроме того, ожидается рост уровня производства еще на 1–2% в результате продления действия молочных квот (национальные эталонные объемы, допускающие оказание поддержки) до 2015 г. (82). Опыт Норвегии, Польши и Финляндии (см. страновые исследования ниже) показывает, что снижение потребления насыщенных жиров животного происхождения сыграло существенную роль в резком сокращении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах, хотя данная мера первоначально встретила значительное сопротивление со стороны сельскохозяйственного сектора.

Сахар

По производству сахара ЕС занимает третье место в мире после Бразилии и Индии. У сахара здесь самая высокая себестоимость, однако, благодаря экспортным субсидиям, ЕС является вторым по величине экспортером этого продукта. Рыночная поддержка сахарного сектора в ЕС приводит к снижению эффективности производства, так как у фермеров ЕС, выращивающих сахарную свеклу, производственные издержки выше, чем у фермеров, выращивающих сахарный тростник в тропических странах. Поэтому цена на сахар, производимый в ЕС, втрое выше мировой рыночной цены, что ведет к снижению потребления в ЕС, а производители сахара здесь нуждаются в протекционистских импортных тарифах.

Несмотря на повсеместный рост потребления в мире, запасы сахара составляют 50% годового глобального потребления, что свидетельствует о перепроизводстве (83). Irz и Srinivasan (84) подсчитали, что соблюдение во всем мире норм ВОЗ, предусматривающих не более чем 10%-ную долю сахара в общем объеме потребляемых калорий, будет означать сокращение потребления, примерно

равное общему объему европейского производства. По-видимому, без сахарных субсидий этот продукт вообще бы не производился в ЕС, а мировые рыночные цены возросли бы приблизительно на 20%. Таким образом, сахарные субсидии приводят к перепроизводству, которое, в свою очередь, сбивает мировую рыночную цену, что в конечном итоге ведет к увеличению потребления в мировом масштабе.

После того как ЕС на многосторонних переговорах в ВТО взял на себя обязательства по сокращению экспортных субсидий, реформа сахарной промышленности стала неизбежной. Реформа, согласованная в ЕС в феврале 2006 г., предполагает сокращение на 36% гарантированной минимальной цены на сахар и компенсаций фермерам, а также создание фонда реорганизации для стимулирования неконкурентоспособных производителей сахара к уходу из этого сектора промышленности. В течение

нескольких лет ожидается сокращение производства сахара в ЕС на одну треть (6–7 млн. т). С точки зрения общественного здравоохранения это шаг в верном направлении, но с точки зрения здоровья населения сохраняющаяся помощь сектору (1,7 млрд евро в год) не обоснована. Тем не менее ситуация на рынке сахара может резко измениться в будущем, когда будет возрастать использование сахара в производстве биотоплива.

1 2 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

В1993 г. политика в области питания и продовольствия стала частью политики в области общественного здравоохранения Норвегии. Реализацией политики в области питания и продовольствия занимаются Национальный совет по вопросам питания и Национальное управление по контролю над продуктами питания. Главные задачи, связанные с питанием, в настоящее время касаются рекомендаций, относящихся к рациону питания, грудному вскармливанию, решению проблемы неравенства в отношении здоровья и роли первичной медицинской помощи. В основу потребительской политики, включая использование дифференцированных цен, обеспечение продуктами питания, маркировку продуктов, информацию для потребителей и маркетинг, положены нормативные требования. В новой политике также сделан акцент на устойчивое развитие в сфере производства и потребления продуктов питания.

Несмотря на то что Норвегия не является членом ЕС, она связана торговыми соглашениями с ЕС и в рамках ВТО. Это создает возрастающие трудности в регулировании цен в соответствии с критериями здоровья населения (85). Рационы и модели питания меняются быстро, особенно среди молодого поколения, а кампании по вопросам здоровья уступают место агрессивному маркетингу продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли. Хотя заболевания сердца за последние три десятилетия сократились почти вдвое, доля взрослого населения, страдающего ожирением, в Норвегии сегодня находится на таком же уровне, как и в остальных скандинавских странах: около 10%.

Впредставленном стортингу в 2003 г. докладе (87) содержался вывод о том, что, несмотря на снижение потребления жиров и увеличение потребления круп, фруктов и овощей, потребление жиров, сахара, соли и алкоголя остается существенной проблемой в области питания. Кроме того, распространенность ишемической болезни сердца и ожирения среди взрослых и детей характеризуется значительным социальным неравенством. Правительство заявляет, что просветительские кампании являются важнейшим инструментом политики в области питания, однако в дальнейшем вновь усилится внимание к структурным мерам, таким как регламентирование вредных для здоровья пищевых продуктов, увеличение обеспеченности здоровыми продуктами и введение рекомендаций для общественного питания.

Финляндия

Финляндия имеет давнюю традицию политических мер в области питания: первый комитет по вопросам питания был образован еще в 1936 г. (88). В 1954 г. был учрежден Национальный совет по вопросам питания в составе представителей различных групп интересов, включая сельское хозяйство, пищевую промышленность, здравоохранение, образование, научно-исследовательские институты и организации потребителей. В то время главной целью Совета было обеспечение продовольственной безопасности и увеличение потребления продуктов питания, что объясняло характер согласования общих целей в этом межотраслевом объединении заинтересованных сторон. Однако в течение

последующих двух десятилетий возникло столкновение интересов между секторами здравоохранения и сельского хозяйства, когда первые, опираясь на новые научные открытия, стали выступать за сокращение потребления насыщенного жиров, на долю которых в то время приходилось более 20% потребляемой пищевой энергии. Этот конфликт проявился в неспособности Совета дать практические указания по использованию маргарина и растительного масла, в отличие от сливочного масла (88).

Однако развитие диетологии и знаний о профилактике заболеваний привело к принятию в 1978 г. политики Финляндии в области продовольствия и питания, включавшей рекомендации в области рациона питания для населения в целом и, в конечном счете, для конкретных целевых групп, а также специальные инструкции по рациону питания в школах, больницах и на работе. На последующем этапе внедрения, занявшем период 1978–1992 гг., были предложены меры в области

производства и маркетинга продуктов питания, законодательства, мониторинга, ценообразования, общественного питания, просвещения по вопросам питания, а также научных исследований.

Борьба Финляндии с самым высоким в мире уровнем распространения сердечно-сосудистых заболеваний в 1960-х и 1970-х. послужила стимулом для знаменитого проекта «Северная Карелия», начатого в 1972 г. (89). Этот проект стал первой крупной мерой вмешательства на базе местных

сообществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, однако позже его задачи были