этого ряда нарушений рассмотрим два наиболее распрост­ раненных синдрома: синдром поликистоза яичников (СПЯ) и гиперпролактинемического гипогонадизма. .

4.3.3. Синдром поликистоза яичника

Этот синдром представляет собой наиболее яркий при­ мер хронической ановуляции, являющейся результатом нарушения механизма обратной связи в гипоталамо-гипо- физарно-овариальной системе с появлением извращенного ритма секреции гонадотропинов: резкое увеличение секре­ ции ЛГ и угнетение секреции ФСГ. Высокий уровень ЛГ стимулирует в яичниках синтез и секрецию все возрастаю­ щего количества эстрогенов и андрогенов. Последние не только ингибируют развитие фолликулов, но и, частично превращаясь на периферии в эстрогены, вызывают допол­ нительное повышение чувствительности гипофиза к дейст­ вию эндогенного ЛГ-РГ. Таким образом, замыкается пато­ логический круг: секреция ЛГ еще более возрастает (рис. 65), увеличивается размах ее пульсаций без измене­ ния их частоты [Venturoli S. et al., 1988]. Вместе с тем,

как и у здоровых женщин, пульсирующая секреция гонадо­ тропинов в большинстве случаев совпадает с хронограммой концентрации в крови эстрогенов и андрогенов (рис. 66). Между тем частота и амплитуда ФСГ и ПРЛ не отлича­ ются от нормы [Murdoch A. et al., 1986; Venturoli S. et al., 1988]. Циркадианный ритм секреции андрогенов и проге­ стинов у этих больных также не отличается от нормы, что указывает на ингактность функциональных связей в гипо­ физарно-надпочечниковой системе при этой патологии. Этим обстоятельством, вероятно, объясняется и адекватная реакция надпочечников у женщин с СПЯ на введение АКТГ. Циркадианный ритм секреции эстрогенов сохранен, хотя и имеет место повышение базального уровня эстрона.

Известно, что частичный блок 21-гидроксиляции в био­ синтезе кортизола приводит к значительному .накоплению 17-гидроксипрогестерона, что может служить дополнитель­ ным диагностическим признаком врожденной гиперплазии надпочечников. На рис. 35 представлены сравнительные хронограммы циркадианных ритмов этого гормона у боль­ ных с врожденной гиперплазией надпочечников и СПЯ, демонстрирующие важную диагностическую ценность опре­ деления циркадианных ритмов секреции гормона. Хорошо видно, что в течение дня базальный уровень 17-гидрокси­ прогестерона у здоровых женщин существенно не меняет-

190

ся, но затем начинается его прогрессивное повышение с максимумом между 04.00 и 08.00, т. е. имеет место цирка­ дианный характер секреции. Уровень 17-гидроксипрогесте- рона при СПЯ ие имеет циркадианной периодичности, что свидетельствует об АКТГ-независимом овариальном источ­ нике секреции этого стероида. У больных с поздним про­ явлением врожденной гиперплазии надпочечников резко возрастает синтез 17-гидроксипрогестерона в результате увеличения активности 17,20-десмолазы в период адренархе, но циркадианный ритм гормона сохраняется. Механизм утраты циркадианного ритма 17-гидроксипрогестерона у больных с СПЯ неясен, что, однако, не влияет на его вы­ сокую информационную ценность как в диагностике, так и дифференциальной диагностике этого заболевания.

На рис. 67 показана динамика секреции гонадотропи­ нов, эстрогенов, прогестерона, тестостерона и андростендиона в кровь у больных с СПЯ до и после клиновидной резекции яичников. Показательно, что в послеоперацион­ ном периоде восстанавливается характер секреции ЛГ (овуляторный пик), повышается продукция эстрогенов, вос­ станавливается динамика уровня прогестерона, происходит заметное снижение концентрации тестостерона и андростендиона. Механизм, с помощью которого клиновидная резекция вновь инициирует овуляцию, сложен и оконча­ тельно не выяснен. Тем не менее восстановленный ритм секреции гипофизарных и периферических половых гормо­ нов при СПЯ в результате оперативного вмешательства или консервативной терапии (клостилбегитом в виде ионо­ терапии или в комбинации с пергоналом, ХГ и др.) явля­ ется объективным критерием нормализации деятельности нейроэндокринной системы, контролирующей менструаль­ ный цикл у женщин.

Ановуляторные циклы, встречающиеся у девушек пу­ бертатного возраста, сопровождаются неоднозначными из­ менениями уровня ЛГ в крови. Е. Porcu и соавт. (1987) при обследовании группы девушек пубертатного возраста с ановуляторным циклом выделили две группы: а) с высо­ ким уровнем ЛГ в крови, в 2 раза и более превышающим таковой у взрослых женщин, и б) с концентрацией ЛГ на уровне контрольных цифр. Для первой группы обследуе­ мых характерным было высокое содержание ЛГ, эстрадио­ ла и прогестерона в крови, с выраженной суточной перио­ дичностью концентрации ЛГ с акрофазой в утренние часы. Поскольку циркадианный ритм секреции ЛГ был ха­ рактерен для пубертата, то авторы считают, что наличие