МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ
ГЛАВНЫЙ ГОСПИТАЛЬ ТИХООКЕАНСКОГО ФЛОТА
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
Резистентность к антибактериальным препаратам
основных возбудителей внебольничных пневмоний
М
ЕТОДИЧЕСКИЕ
УКАЗАНИЯ
Владивосток, 2003
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ
ГЛАВНЫЙ ГОСПИТАЛЬ ТИХООКЕАНСКОГО ФЛОТА
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник медицинской службы ТОФ,
Полковник медицинской службы
Л.Г.Левченко
________________________2003 г.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ.
Резистентность к антибактериальным препаратам
основных возбудителей внебольничных пневмоний
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Владивосток, 2003
УДК:
Внебольничные пневмонии. Микробиологические аспекты диагностики. Резистентность к антибактериальным препаратам основных возбудителей внебольничных пневмоний. Методические рекомендации. Владивосток,2003.- 39с.
/Под ред. Главного внештатного бактериолога министерства здравоохранения РФ по Дальневосточному федеральному округу, заведующего кафедрой эпидемиологии ВГМУ, д.м.н., В.Б Туркутюкова.; главного терапевта ТОФ, полковника м/с, к.м.н. С.Е. Бобырева.
Методические рекомендации подготовлены: А.В. Мартыновой, научным сотрудником кафедры эпидемиологии ВГМУ; Б.Г.Андрюковым, начальником клинической лаборатории, полковником м/с, к.м.н.; Стрижак И.В., врачом бактериологом клинической лаборатории госпиталя.
Методические рекомендации предназначены для пульмонологов, терапевтов, врачей ОРИТ, врачей бактериологов, слушателей интернатуры.
Введение.
Несмотря на достигнутые успехи в разработке диагностических мероприятий и постоянно обновляющиеся лечебные формуляры пневмония до сих пор является актуальной проблемой современной медицины. При этом все большее значение в структуре заболеваемости органов дыхания приобретают именно внебольничные пневмонии. Так, по данным 2000-2001 годов, число внебольничных пневмоний составляет около 100 000, при этом 70 000 из них требуют госпитализации.
В этих условиях эмпиричность клинической тактики при назначении (особенно в тяжелых случаях!) рациональной антибактериальной терапии должна быть обусловлена прежде всего данными об эпидемиологической ситуации по тому или иному возбудителю внебольничной пневмонии в данном конкретном регионе.
Основными условиями, способствующими выбору адекватной антибитикотерапии являются:
Наличие информации об эпидемиологической ситуации в регионе, что достигается проведением регулярного обследования на носительство штаммов Streptococcus pneumoniae и определением их чувствительности. Необходимым элементом также является определение “атипичных” возбудителей .
Идентификация и определение чувствительности респираторных патогенов в периоды подъема заболеваемости пневмонией.[1,5,23,89,105]
Проблема этиологического диагноза пневмонии и тесно связанные с ней вопросы клинического течения и рациональной антибиотикотерапии связаны не только со сложным клинико-лабораторным диагностическим комплексом, описанным выше, но и с тем, что этиология, а значит, и дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний за последние годы значительно расширились. [23,24,28,29].
Следует отметить, что исследования, проведенные в нашей стране за последние 10 лет даже в одном регионе не всегда дают совпадающие сведения о роли различных возбудителей в возникновении пневмоний.[23,24]. По литературным данным (1998) в нашей стране наблюдается широкое распространение циркуляции Streptococcus pneumoniae в течение всего года и в то же время периодически отмечается повышение его уровня (70-90%).
Вторыми по значимости возбудителями внебольничной пневмонии являются S.pyogenes, Haemophilus influenzae. Стабильный, но достаточно весомый вклад в этиологическую структуру внебольничной пневмонии вносит такой возбудитель как Moraxella cattarrhalis, клиническое значение которого подчас недооценивается как клиницистами, так и специалистами клинико-микробиологической и эпидемиологической службы. В отдельных случаях значение приобретает инфекция, вызванная грамотрицательными возбудителями: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, и т.д. Диагностика внебольничных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями является отдельной проблемой, требующей обоснованного клинического подхода, а, следовательно, и прицельно направленного диагностического поиска с применением всех доступных методов лабораторной диагностики.
Кроме того, в установлении этиологического диагноза помимо общепринятых данных об эпидемиологической обстановке по тем или иным возбудителям инфекций нижних дыхательных путей, на этапе лабораторной (микробиологической диагностики) необходимо учитывать еще и такие данные анамнеза конкретного больного как возраст, присутствие в закрытом коллективе (студенческом, учебном, и т.д.), род занятий. Это, в свою очередь, может помочь и клиницисту-терапевту и клиницисту-микробиологу в сложных случаях определиться в диагностическом процессе и правильно сориентироваться в отношении достаточно редко встречающихся в повседневной практике возбудителей, что в конечном итоге поможет правильно назначить антибактериальную терапию и избежать появления в будущем осложнений.
Так, согласно современным клиническим требованиям, выделяют при лечении пневмоний выделяют группы больных старше 60 лет, группы больных 20-40 лет и детей. Каждая из этих групп имеет свои особенности в этиологическом спектре возбудителей, и, следовательно, клиническом течении заболевания.
Длительное нахождение в закрытом коллективе также накладывает свои особенности как на вероятность выделения определенного этиологического возбудителя, так и на такие его особенности, немаловажные, тем не менее, для врача как резистентность к антибиотикам, серотип, персистентные характеристики, вирулентные свойства, и т.д.
Так, по данным медицинского исследовательского центра Военно-Морских Сил США[1,17], в структуре инфекционной патологии 25-30% госпитализаций обусловлено внебольничной пневмонией. В отдельных учебных центрах/отрядах нашей страны заболеваемость пневмонией среди молодого пополнения достигает 300%. Уже классическим примером стали вспышки заболеваемости внебольничными пневмониями с атипичной этиологией - микоплазменные, хламидийные, легионеллезные- которые напрямую связаны с пребыванием человека в закрытом коллективе, и где данные анамнеза о пребывании там дают правильное направление врачу в диагностическом процессе. Следовательно, нельзя недоучитывать, как это иногда происходит, эти данные анамнеза, так как это также может помочь в установлении правильной этиологии пневмонии.
Правильный подход к диагностике внебольничной пневмонии и установлении этиологической структуры заболевания может и должен быть обусловлен постоянным взаимодействием специалистов двух профилей: клинициста-терапевта и клинического микробиолога, так как только их совместная работа может помочь правильно оценить клиническую ситуацию в каждом конкретном случае.
В методических указаниях охарактеризованы основные методические приемы микробиологического исследования при внебольничной пневмонии, что могло бы помочь диагностике заболевания согласно современным требованиям.