4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

УДК 616.1/4-073 ББК 53.5:54.1 Т37

Тетенев Ф.Ф.

Т37 Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие / 3-е изд., перераб. и доп. – Томск: СибГМУ, 2014. – 360 с.

ISBN 978-5-98591-098-8

Раскрывается роль физических методов исследования в диагностическом процессе с позиции теории диагностики. Систематизированы­ основные категории: симптомы, синдромы, диагноз и их свойства; клиническое мышление, стиль клинического мышления, диагностическая гипотеза и ее свойства, прямой и дифференциальный методы построения диагноза. Обосновывается возрастание значения физических методов исследования в условиях современной медицины. Изложены история изобретения, научное обоснование, техника перкуссии, аускультации и пальпации, методика формирования заключения по результатам исследования и общаясемиология.Происхождениетоновсердцарассмотреноспозициитеории гидравлического удара. Изложение физического исследования легких и сердца завершается рассмотрением основных синдромов при заболеваниях этих органов.

Для обучающихся по основным образовательным программам высшего образования – программам специалиста по специальностям: лечебное дело, стоматология, педиатрия, медицинская биохимия, медицинская биофизика и медицинская кибернетика.

УДК 616.1/4-073

ББК 53.5:54.1

Рецензенты:

Р.С. Карпов, академик РАМН, профессор Сибирского государственного медицинского университета

Г.В. Трубников, профессор Алтайского государственного медицинского университета

Ю.С. Гринштейн, профессор Красноярского государственного медицинского университета

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным методическим советом ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России (протокол № 6 от 17.12.2013 г.)

Замечательному клиницисту, любимому ученику М.Г. Курлова, его семейному врачу, учителю,

пробудившему мой интерес к клинической науке, профессору Александру Антоновичу Ковалевскому посвящаю.

Автор

Предисловие

Приступая к работе над учебным пособием, наряду с традиционной задачей изложения основных методов физического исследования больного в клинике внутренних болезней автор преследовал цель показать место, которое занимают эти методы исследования в современной медицине. Для решения этой задачи возникла необходимость обратиться к вопросам теории диагностики. Несмотря на солидный возраст научной медицины, ведущей свое начало от Гиппократа, теоретические аспекты диагностики остаются разработанными недостаточно, в такой степени, что эту область клинической науки без преувеличения можно отнести к весьма молодой.

В разделе, посвященном методологии и методике клинического диагноза, сделана попытка систематизации основных терминов, которые используются в теории диагностики, определения их содержания.

Вчастности, рассмотрены свойства симптомов, виды и варианты син-

дромов, диагноза, их свойства. Рассмотрена диагностическая гипотеза и ее свойства. С практической точки зрения важной является характеристика компонентов современного синтетического клинического диагноза и двух методов его построения: прямого и дифференциального.

Впостановке прямого диагноза рассмотрены три этапа творческой работы: поиск симптомов, формирование синдромов из симптомов и поиск связей между синдромами, в которых заключена сущность диагноза. Дифференциальный диагноз проходит пять традиционных фаз.

Основное содержание монографии посвящено изложению методов

физического исследования больного. Важнейшей особенностью отечест­ венной клинической школы является работа студентов в клинике с больными, однако, прежде чем приступить к непосредственной работе с пациентом, студент должен позаботиться о безупречной предварительной теоретической подготовке к исследованию. Теоретическое освещение

3

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

основных аспектов физического исследования, с одной стороны, теория диагностики – с другой, как нам представляется, должны помочь изучающим клиническую медицину успешнее овладевать основами клинического мышления, используя опыт многих поколений учителей.

В процессе работы над учебным пособием использовались известные учебники по пропедевтике внутренних болезней под редакцией В.X. Василенко и А.Л. Гребенева, учебники Б.С. Шкляра, С.А. Гиляревского, А.А. Шелагурова, А.Л. Мясникова, учебные пособия О.Г. Довгялло, И.А. Шамова. Среди многих учебников и пособий следует особенно отметить фундаментальный труд профессора А.А. Ко­ валевского «Перкуссия и аускультация», обобщающий работы в этом направлении клиницистов сибирской школы терапевтов, основанной профессором М.Г. Курловым.

Глубокую благодарность выражаю своим непосредственным учителям: профессору А.А. Ковалевскому, блестящему диагносту феноменальной эрудиции; профессору Б.М. Шершевскому, который воспитывал в своих учениках патофизиологический стиль анализа клинической картины и уважение к теории; действительному члену АМН России, профессору Д.Д. Яблокову, с именем которого связано наше понимание развития сибирской клинической школы, наше представление о высоком назначении врача, за весьма ценные критические замечания и полезные советы при разработке вопросов теории диагностики.

Выражаю глубокую признательность и благодарность коллективу кафедры пропедевтики внутренних болезней, в повседневной учебной и клинической работе которого прошли апробацию основные положения настоящей работы.

4

Предисловие ко второму изданию

Необходимость второго издания книги вызвана пожеланиями студентов, преподавателей и практических врачей. Второе издание дополнено разделом «Исследование сосудов», внесены также исправления во все разделы книги. Главное внимание в книге уделяется технологии исследования, комментарию результатов исследования и обоснованию необходимости сохранения основного арсенала диагностических приемов у постели больного в условиях нарастания объёма параклинических методов исследования.

Обучениеклиническоймедициненикогданебудетзаочным.Мастерст­ во поиска клинических симптомов болезней передается «из рук в руки».

Прежде всего это касается физических методов обследования больного. Нарастающий объём параклинических исследований невольно вытесняет из учебников и учебных программ физические методы исследования. Краткое, конспективное их изложение и упрощенное преподавание снижают уровень клинической подготовки врача-клинициста. Эта тенденция может привести к фундаментальному кризису клинической медицины, так как происходит быстрая смена поколений врачей преподавателей коллегами, отдающими предпочтение техницизму.

Преподавание диагностики внутренних болезней должно включать традиционно подробное, детальное изучение физических методов исследования. Параклинические же методы обследования потому и являются параклиническими, что их можно изучать в специальных лабораториях и только при условии, когда будущему клиницисту пришло понимание необходимости лабораторного и инструментального обследования на основе анализа результатов клинического обследования больного (опроса и физического исследования). Только так можно сохранить клинический уровень подготовки специалистов.

5

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Преподавание физических методов исследования должно проводиться с учетом современного состояния клинической науки, предполагающего отсев устаревших способов, приемов обследования, научное обоснование методов исследования, механизма симптомов. Особо важное значение имеет объяснение технологии исследования. Наконец, усвоение большого объёма информации требует обязательного изучения теории диагностики.

Выражаю профессору Т.Н. Бодровой глубокую признательность за всестороннюю помощь и создание творческой атмосферы в процессе работы над книгой.

Фотографии выполнены профессиональным фотографом И.Ф. Мальцевым.

Считаю долгом выразить благодарность А.В. Еремичу за спонсорскую помощь при первом издании книги в издательстве Томского университета в 1995 г.

Выражаю искреннюю благодарность Олегу Германовичу Павлову за помощь и реальное участие во втором издании книги.

6

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Третье издание книги обусловлено повышенным спросом у студентов, изучающих диагностику внутренних болезней, преподавателей, а также практических врачей. Главное внимание в книге уделяется детальному изложению технологии физического исследования пациента

вклинике внутренних болезней, физическому обоснованию методов исследования и объяснению механизмов определяемых при этом патологических симптомов. Этот раздел диагностики практически полностью отсутствует в современных учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Значение физических методов исследования в клинике не снижается в связи широким внедрением большого арсенала параклинических методов диагностики. Напротив, клиническое исследование пациента

вусловиях современной клиники будет играть очень важную роль в связи с тем, что выявление начальных проявлений болезней требует от врача развития способности более тонкого умения обнаруживать признаки заболевания. Усложнение общей схемы диагностического процесса в современной медицине требует от врача основательной подготовки по теории диагностики. Этот раздел клинической науки еще недостаточно разработан и внедрен в учебный процесс и клиническую практику. В книге данному разделу посвящена первая глава, в которой изложены впервые описанные автором свойства симптомов, синдромов и диагноза, систематизирован процесс диагностического поиска. Субъективное исследование больного (анамнез), физическое исследование (осмотр, пальпация перкуссия и аускультация), а также параклиническое исследование больногоприэтомимеютпринципиальноравноезначение, хотявкаждомконкретном случае соотношение этих разделов может быть разнообразным.

7

1. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

1.1. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ

Введениеобщей семиологии в программуизучения клиническихнаук

вначале прошлого столетия было вызвано необходимостью систематизации большого по тем временам объема информации о признаках заболеваний внутренних органов. Логическим завершением формирования общей и частной семиологии как науки должно быть создание теории диагностики. Совершенно очевидно, что объем информации о признаках болезней к настоящему времени возрос весьма значительно и продолжает неуклонно расти. Что касается теории диагностики, то успехи клинической науки в этом ее разделе достаточно скромны. Вопросы теории диагноза часто обсуждаются в литературе, но не получают завершения в виде стройного учения. Дискуссии вокруг книги профессора И.Н. Осипова и доцента П.В. Копнина «Основные вопросы теории диагноза» [15] в 1950-е гг. поставили много вопросов, решать которые предстоит в настоящем и будущем.

Г.И. Царегородцев и В.Г. Ерохин [23] подметили общую недоразвитостьтеоретическогомышлениявклиническоймедицине, чтовернов такой же степени, как и попытки многих клиницистов восполнить пробелы, преодолеть несовершенства клинической науки. Наиболее серьезно

впрактическом аспекте теория диагностики рассматривалась в монографии В.X. Василенко [3], учебнике по пропедевтике внутренних болезней [16], в монографиях Н.А. Ардаматского [1, 2], К.Е. Тарасова и соавт. [18], В.П. Казначеева и А.Д. Куимова [11].

Включение теории диагностики в непосредственную практику учебного процесса представляет определенные трудности, но обещает боль-

8

Методология и методика клинического диагноза

шие качественные изменения в направлении активного формирования клинического мышления [20].

Тем не менее для клинической медицины характерна оторванность философских построений от практической диагностики и процесса обучения. Это проявляется в следующих моментах:

1.Теория диагностики отсутствует в учебных планах. Считается, очевидно, что студенты III курса еще не знают клинической медицины

ине готовы к изучению столь сложного раздела данной науки. Такой подход к учебному процессу некорректен. Это аналогично тому, когда неопытный путник отправляется в дремучий лес без компаса. Студенты старших курсов не изучают теорию диагностики, изложенную в учебнике по пропедевтике внутренних болезней, по-видимому, считая это пройденным этапом. Проще изучать заболевания внутренних органов по конспективным учебникам, построенным по принципу изложения частной патологии. Частная же патология является разделом общей диагностики и без теоретического рассмотрения вопросов теории диагноза ущербна. Начинать изучение теории диагностики по окончании обучения клиническим дисциплинам уже поздно, так как к этому времени

уобучающегося уже складывается свое видение проблем теории медицины, о корректности и глубине которого чаще всего приходится судить с сожалением.

2.Дискуссии по вопросам теории диагностики зачастую имеют схоластический характер. Например, «нужна ли врачу гипотеза» [17], правильно или неправильно делить симптомы на объективные и субъективные [8], объективна или субъективна одышка [9] и др. В большинстве работ по методологии клинического диагноза авторы ограничиваются иллюстрированием законов логики или философии примерами из меди-

цины [23, 18].

Многие, в томчислеважнейшие, категории, понятия изразделаобщей диагностики не имеют четких определений, классификации их несовершенны. Это, на наш взгляд, является важнейшим препятствием к созданию стройной теории диагностики.

Задачей теории диагностики является стремление раскрыть гносеологический процесс клинической диагностики изнутри. Первым шагом в этом направлении должна быть систематизация основных категорий, которые используются в диагностике. Только после решения этой задачи можно продуктивно изучать общие закономерности построения клинического диагноза.

9

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Симптом, синдром и диагноз – это три категории, разные по объему информации, сложности построения. С нашей точки зрения, рационально соответственно различать три уровня творческой деятельности: 1-й – поиск симптомов, 2-й – поиск связей между симптомами и формирование синдромов и 3-й – поиск связей между синдромами и формирование диагноза. Бесспорно, что от 1-го к 3-му уровню нарастают сложность интеллектуальной работы, требования к объему знаний, гибкости мышления. Тем не менее здесь нужно обратить внимание на другую тенденцию, имеющую противоположную направленность. Специфичность наименьшая у симптомов, и она нарастает к диагнозу, хотя диагноз тоже, в общем, не является абсолютно специфичным. Далеко не всегда диагноз имеет точно оформленное толкование причины.

Таким образом, обнаружив отдельные симптомы болезни, врач имеет перед собой более сложную задачу в определении направления диагностического поиска, чем таковую в периоде формирования диагноза при завершении обследования больного. Наиболее же сложным все-таки является процесс поиска симптомов на самом начальном этапе исследования, когда пациент впервые приходит к врачу или врач приходит к пациенту. Сложность и ответственность процесса поиска симптомов остаются актуальными и в дальнейшем. Вот почему главное внимание в клиническом образовании следует уделять диагностической технике на всех этапахобучениястудентов. Диагностическаяжетехникабезтеоретического мышления бессмысленна. Творческий процесс поиска симптомов болезней разработан меньше всего, и именно он должен стать предметом изучения на современном этапе развития теории диагностики.

1.2. ЗНАЧЕНИЕ ТЕОРИИ ДИАГНОЗА

Вопрос, для чего нужно изучать теорию диагноза, является мировоззренческим. Ответ на него можно построить из следующих положений:

1. Известно, что чем больше массив накопленных знаний в науке, тем большая необходимость в методологии (обобщения, анализ, классификация и др.). Объем знаний по внутренним болезням человека необычайно велик и постоянно увеличивается, происходит выделение отдельных специальных разделов этой науки, развивается узкая специализация. Углубление знаний по диагностике ставит много специфических проблем, например, соотношение между традиционными врачебными мето-

10