4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

2.Перкуссия легких

1.Изменения в легких (уплотнение).

2.Отдаление легкого от грудной стенки плотной средой.

3.Изменения в грудной стенке.

Уплотнение легких означает уменьшение количества воздуха в легком по сравнению с плотной средой – тканью. Соотношение между воздухом и плотной средой изменяется в пользу плотной, вплоть до полного исчезновения воздуха.

Причины уплотнения легких:

1)замещение воздуха жидкой средой (жидкий экссудат – воспалительный экссудат различной этиологии, трассудат – отечная жидкость; твердый, плотный воспалительный экссудат, содержащий много фибрина при крупозной пневмонии). Легочная ткань не изменена;

2)деструктивный процесс в легких, когда вместо легочной ткани

вучастке паренхимы, где произошла деструкция, находится гнойный или гнилостный экссудат, но опорожнения содержимого пока нет. В таких случаях происходит не только выпотевание воспалительного экссудата в альвеолы, которое само по себе не может быть причиной распада легочной ткани. Деструкция легочной ткани происходит за счет нарушения микроциркуляции. Это характерно для абсцесса легкого, когда воспалительный очаг отграничен от здоровой ткани. При гангрене легких участок распада не отграничивается от здоровой ткани, а распространяется на соседние участки легких. При туберкулезе распавшаяся ткань и экссудат напоминают творожистые массы. Соответственно сохранился термин «творожистый распад»;

3)разрастание опухоли в легких. Это может быть и аденоматоз легких (альвеолярный рак), инфильтративный опухолевый процесс, и очаговые опухолевые разрастания, одиночные, множественные и метастатические кисты легких, заполненные плотным или жидким содержимым;

4)разрастание соединительной (фиброзной) ткани как исход острого или хронического воспаления в легочной ткани. Например, возможна карнификация доли легких после перенесенной крупозной пневмонии;

5)коллапс (спадение) или ателектаз (отсутствие расширения) легких. Виды ателектаза:

а) обтурационный – в результате закупорки бронха опухолью, ино-

родным телом, густым бронхиальлым секретом, сдавлением бронха увеличенными лимфатическими узлами (опухоль, неспецифическое или специфическое воспаление). При этом прекращается вентиляция участка легких с закупоренным бронхом и воздух из альвеол всасывается;

91

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

б) компрессионный – в результате сдавления легочной паренхимы увеличенными органами, например печенью, жидкостью в плевральной полости, опухолью в грудной полости и др. Как разновидность компрессионного ателектаза может быть концентрический ателектаз. При латеральном давлении на легкие последние уменьшаются не только в латеральном, но и в вертикальном направлении. Это объясняется свойством легких сохранять свою форму при патологических условиях (пневмоторакс, компрессия). Механизм этого свойства легких связывают с действием так называемого легочного тонуса, который остается неизученным;

в) гиповентиляционный – возникает при нарушении функции диафрагмы.

Степень притупления перкуторного звука зависит от степени преобладания плотной среды над воздушной и от объема измененной легочной паренхимы, входящей в сферу перкуторного звука.

Отдаление легкого от грудной стенки плотной средой чаще всего обусловлено:

1)скоплением экссудата, транссудата или крови в плевральной полости. Расположение жидкости в плевральной полости имеет свои особенности, которые будут рассмотрены специально;

2)плевральными нашвартованиями в виде грубой фиброзной ткани, часто содержащей инкрустации солей кальция после перенесенного в прошлом плеврита;

3)опухолью плевры (мезателиома).

Изменения в грудной стенке. Это может быть воспалительный процесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей.

Подводя итог изложенному, можно предложить проблемную ситуацию, которая возникает перед врачом, исследующим больного. Если над легкими обнаруживается притупление перкуторного звука, врач обязан помнить о трех возможных общих причинах:

1)изменениях в легких (уплотнение);

2)отдалении легких плотной средой;

3)изменениях в грудной стенке.

Здесь нельзя спешить с заключением. Изменения в тканях грудной клетки можно исключить пальпацией, если не будут обнаружены уплотнения, болезненность. Для этого может потребоваться и рентгенография ребер с целью выявления остеомиелита ребра.

Отдаление легкого от грудной стенки можно дифференцировать, используя аускультацию легких, методику исследования проведения го-

92

2. Перкуссия легких

лосового дрожания, бронхофонии. В практике опытного врача дифференцирование проходит быстро, без затраты времени на обдумывание, воспоминания. Умозаключение как бы перешагивает через промежуточные этапы. Однако это возможно лишь при усвоении методики исследований и многократном повторении решения подобных задач непосредственно в клинике.

2.8.2.Изменения перкуторного звука над легкими

всторону тимпанического

По аналогии с предыдущим разделом возможные патологические состояния, приводящие к изменению легочного перкуторного звука в сторону тимпанита, можно разделить на:

1)изменения в легких, заключающиеся в повышении их воздушности;

2)пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом);

3)появление газа в мягких тканях грудной стенки.

Повышение воздушности легких:

а) острое вздутие легких, острая эмфизема возникают при приступе бронхоспазма. Принято считать, что это связано со спазмом мелких бронхов. На вдохе воздух проходит в направлении к альвеолам, так как отрицательное транспульмональное давление способствует расширению бронхов. На выдохе, как известно, бронхи суживаются. Если к естественному их сужению добавляется исходное сужение просвета при бронхоспазме, то бронхи на выдохе вовсе могут закрываться. Таким образом, на вдохе воздух заходит в легкие, а на выдохе задерживается. Этот феномен называют воздушной ловушкой. Предполагается, что легкие при этом раздуваются пассивно. В действительности же механизм острого вздутия легких гораздосложнееидосихпормалоизучен. Вздутиелегкихможетбытьприобратимом понижении и повышении эластического сопротивления легких;

б) хроническая обструктивная эмфизема легких – необратимое вздутие легких, обусловленное главным образом снижением эластического напряжения легочной паренхимы. Феномен воздушной ловушки здесь срабатывает несколько иначе. При пониженном эластическом напряжении легких на вдохе бронхи расширяются в большей степени и суживаются на выдохе в большей степени, чем в норме.

Перкуторный звук над эмфизематозными легкими принято называть коробочным. От ясного легочного перкуторного звука он отличается сле-

93

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

дующимикачествами: онболеегромкий, болеепродолжительныйиниже по тональности. Он действительно напоминает звук, образующийся при перкуссии пустой коробки. Это впечатление дополняется бедностью обертонов. Коробочный звук находится как бы посредине между легочным звуком матового густого звучания и тимпаническим звуком.

При оценке перкуторного звука следует воздержаться от неопределенных терминов, например «перкуторный звук с коробочным оттенком», с «тимпаническим оттенком». Следует помнить полезное для самоконтроля правило в медицинской диагностике: если сомневаешься в оценке симптома, следовательно, его нет. При эмфиземе легких коробочный перкуторный звук, как правило, выражен неравномерно над различными участками легких, что объясняется выраженностью неравномерности вентиляции, характерной для обструктивной эмфиземы легких, иногда нарушающей гамму звучности;

в) полости в легких. Они образуются при заболеваниях легких, протекающих с деструкцией легочной паренхимы и удалением продуктов распада через бронхи: при абсцессе легких, гангрене, туберкулезе, пневмокониозе и др.

Полости в легких определяются при кистозной гипоплазии легких, бронхоэктатической болезни, буллезной эмфиземе легких. Большие полости могут давать тимпанический перкуторный звук, однако над полостями может определяться коробочный, перкуторный звук, поскольку полости окружены легочной паренхимой.

Пневмоторакс – прорыв воздуха в плевральную полость при разрыве легочной паренхимы при туберкулезе, абсцессе легкого, гангрене, при буллезной эмфиземе легких, ранениях грудной клетки, легких. Пневмоторакс может быть искусственным. Ранее он широко использовался во фтизиатрии для лечения туберкулеза.

Пневмоторакс возникает при неумелом проведении плевральной пункции. В практике врача пневмоторакс часто называют спонтанным, т.е. внезапным, развившимся будто бы среди полного здоровья. В этих случаях нужно подумать о туберкулезе легких, разрыве мелких субплевральных кист.

Появление газа в мягких тканях грудной стенки происходит при ранениях грудной клетки. При газовой гангрене газ может проникать между тканевыми структурами стенки грудной клетки.

Одной из причин попадания газа в мягкие ткани грудной клетки являются специальные рентгеновские исследования с введением кислорода

94

2.Перкуссия легких

всредостение, забрюшинное пространство и др. Дифференцировать эти патологические изменения перкуторного звука помогают внимательное изучение анамнеза и объективное исследование пациента.

Тимпанический перкуторный звук может определяться над легкими

внижних отделах при метеоризме, вздутии кишечника и высоком стоянии купола диафрагмы. Особенно это характерно для левой половины грудной клетки спереди в полулунном пространстве Траубе, где в нормальных условиях перкуторному звуку свойствен тимпанический оттенок в связи с близостью газового пузыря желудка.

Впрошлом актуальной была диагностика больших диафрагмальных грыж и дивертикулов пищевода, так как не было адекватных методов диагностики и лечения таких больных. В современной медицине большие диафрагмальные грыжи, дивертикулы пищевода являются редкостью, скорее исключением, поскольку диагноз этих форм патологии ставят рентгенологическими и эндоскопическими методами на ранних стадиях развития и лечат их радикально.

Завершая данный раздел, аналогично предыдущему предлагаем разобрать проблемную ситуацию, когда при перкуссии легких исследователь обнаруживает участок тимпанического звука. Три главные возможные причины нужно дифференцировать прежде всего.

1. Газ в тканях грудной стенки. Зная анамнез и все то, что производилось для диагностики, можно исключить попадание газа в ткани грудной стенки. Пальпация грудной клетки позволяет обнаружить газ в мягких тканях грудной клетки по специфическому треску, который называют крепитацией.

2. Газ в плевральной полости. Тимпанический звук при этом должен быть над всеми отделами легкого, если нет плевральных спаек. А какая может быть уверенность в том, что спаек нет? Подробное исследование, перкуссия по всем линиям, аускультация могут дать ответ на данный вопрос. Более экономно и более правильно при этом использовать рентгеновское исследование, которое поможет выявить и частичный пневмоторакс. А если рентгеновское исследование провести нельзя? Даже если рентгеновский снимок сделает лаборант, прочитать его нужно врачу. Как бы то ни было, врач должен суметь использовать и перкуторный, и рентгенологический методы исследования.

3. Изменения в легких. Определить качество перкуторного звука над легкими зачастую весьма трудно. Особенно это касается дифференцирования коробочного и тимпанического звука. Опущение нижних границ,

95

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

уменьшение подвижности укажут в пользу эмфиземы. Локальный тимпанит может быть основанием предположения о полости в легких. Эти предположения нужно подтвердить или не подтвердить с помощью аускультации, пальпации, специальных методов исследования.

2.8.3. Сложные изменения перкуторного звука над легкими

Наиболее частой комбинацией свойств перкуторного звука является сочетание притупления с тимпанитом. Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких:

1.Начальная стадия инфильтрации легких. В альвеолах достаточно много жидкости, которая дает притупление. Тимпанический оттенок звука обусловливает снижение эластического напряжения воспаленного участка легких.

2.Неполный ателектаз легких. В этом случае воздуха в легких меньше, они находятся в состоянии уплотнения, что обусловливает притупление перкуторного звука. Колаптоидное легкое уменьшено в размерах, эластическое напряжение его структуры снижено. Это придает перкуторному звуку тимпанический оттенок.

3.Крайняя степень парадоксального соотношения свойств перкуторного звука бывает при гангрене легкого. Уплотнение легкого может подтверждатьсяинтенсивнымзатемнениемлегочногополяприрентгеновском исследовании. Тем не менее перкуторный звук тимпанический. Это связано с резким падением эластического напряжения пораженного легкого.

4.Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. Инфильтрация легкого обусловливает притупление перкуторного звука, а полость является резонатором определенных частот, что и придает звуку тимпанический оттенок.

5.Клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс, как было отмечено ранее, дает тимпанический перкуторный звук. В случае развития клапанного пневмоторакса в плевральной полости повышается давление. На вдохе воздух засасывается в плевральную полость через отверстие, на выдохе отверстие прикрывается листком ткани, или плевры. С каждым вдохом воздуха в плевральной полости становится больше. На вдохе при одышке давление падает до 70–80 см вод. ст. Повышенное напряжение стенок полости приводит к притуплению перкуторного звука. Это может послужить причиной нераспознавания пневмоторакса с тяжелым исходом. Вот

96

2. Перкуссия легких

почему надо знать о парадоксальных проявлениях свойств перкуторного звука над легкими.

6. Трахеальный тон Вильямса. При уплотнении верхней доли легкого или участков его, расположенных медиально, при поверхностной перкуссии и перкуссии средней силы определяется притупление или тупость. Пригромкойперкуссииможетпоявитьсятимпанит, обусловленныйблизким положением трахеи, которая становится резонатором определенных частот звуковых колебаний.

Описанные перкуторные симптомы достаточно часто встречаются в практике терапевта, хирурга, онколога в настоящее время, поэтому знание их является обязательным.

Впрактической деятельности врача могут встречаться сравнительно редкие виды перкуторного звука. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющими гладкие стенки, и при пневмотораксе. При перкуссии в полости создаются стоячие волны, которые образуют звук, напоминающий длительный звон. Его можно воспроизвести, если к уху приложить резиновый мяч и делать по нему легкие щелчки. Представляет интерес и так называемый «шум треснувшего горшка». Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель. При сильной перкуссии воздух толчком выходит из полости в бронх, создавая своеобразный звук. Подобный звук может возникнуть при перкуссии по плессиметру, не прижатому плотно к поверхности грудной клетки.

Впрошлом физические методы исследования, в том числе перкуссия, были не только основными, но и единственными в диагностике патологических состояний легких. Врачи добивались виртуозной техники перкуссии, изучали и применяли на практике множество приемов, феноменов.

Всовременной медицине большой арсенал диагностических приемов перкуссии остался в качестве исторических реликвий. Современные методы диагностики, включая рентгенологический метод и компьютерную томографию, существенно изменили соотношение между традиционными и инструментальными методами диагностики. Тем не менее основное из перкуссии не потеряло практического и теоретического значения. Новые и новейшие методы диагностики не в 100% случаев помогают диагнозу, иногда этот процент едва достигает 30. Причем разные методы исследования оказываются неодинаково эффективными в диагностике у разных больных и при разных формах патологии. При этом долж-

97

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

но оставаться интегрирующее начало в обследовании больного – это лечащий врач, который расспрашивает больного, осматривает, ощупывает, перкутирует, выслушивает его, наблюдает в процессе поиска диагноза, в процессе лечения, суммирует все то, что помогает диагностике, т.е. расставляет те самые проценты в конкретной практике.

Отрицательные данные физического метода исследования при диагностике и положительная информация о диагнозе от инструментального метода исследования – это тоже очень важная информация о больном человеке. Сопоставление информации от различных методов исследования при непосредственном изучении больного развивает самые главные свойства интеллекта врача – наблюдательность, продуктивное сомнение, способность к ассоциативному мышлению, классифицированию явлений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Назовите 4 свойства звука. Что определяет силу звука, высоту, продолжительность и звукоподобность?

2.Как влияет содержание воздуха в легких на качество перкуторного звука?

3.Как влияет напряжение легочной паренхимы на перкуторный звук?

4.Каково назначение глубокой перкуссии?

5.Каково назначение тихой, поверхностной, пороговой перкуссии?

6.Объясните сущность пальпаторной перкуссии и ее назначение.

7.Назовите правила перкуссии.

8.Назовите линии тела основные и дополнительные, основные ориентиры на поверхности тела для исследования легких.

9.Определите нижнюю границу легких по всем линиям слева и справа, сделайте заключение.

10.Определите подвижность нижнего края легких по средней аксиллярной линии справа двумя методами, сделайте заключение.

11.Причины высокого расположения нижней границы легких.

12.Причины опущения нижней границы легких.

13.Определите высоту стояния верхушек спереди, сзади, слева и справа, сделайте заключение.

14.Определите ширину полей Кренига слева и справа, сделайте заключение.

15.Назовите правила сравнительной перкуссии.

16.Проведите сравнительную перкуссию легких над задними отделами легких, сделайте заключение.

17.Проведите сравнительную перкуссию над боковыми отделами легких, сделайте заключение.

98

2.Перкуссия легких

18.Проведите сравнительную перкуссию легких над передними отделами, сделайте заключение.

19.Проведите исследование гаммы звучности над передними отделами легких справа, сделайте заключение.

20.Исследуйте гамму звучности над задними отделами легких слева, сделайте заключение.

21.Назовите причины изменения перкуторного звука в сторону притупления.

22.Назовите причины уплотнения легких.

23.Назовите виды ателектаза легких и причины их возникновения.

24.Назовите причины, отдаляющие легкие от грудной стенки и дающие тупой перкуторный звук.

25.Назовите причины изменения перкуторного звука над легкими в сторону тимпанита.

26.Назовите причины повышения воздушности легких.

27.Объясните разницу между тимпаническим перкуторным звуком и коробочным.

28.Объясните причины и механизм появления притупленного тимпанита над легкими.

99

3. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких заключается в выслушивании и оценке звуковых явлений, образующихся в процессе вентиляции легких.

3.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

АускультативныйметодисследованияистетоскопизобрелР. Лаеннек. Ему же принадлежит приоритет изобретения и непосредственной аускультации сердца и легких, однако научная разработка аускультации стала возможной только после изобретения стетоскопа. В 1816 г. произошел случай, который помог открытию аускультации. К больным Р. Лаеннек ходил пешком, не имея собственной кареты. Однажды он увидел двух мальчиков, игравших среди строительного мусора. Они как бы переговаривались между собой сигналами через длинную балку, служившую им телефоном. Один из них царапал иголкой конец балки, а другой, приложив ухо к противоположному концу, выслушивал возникающие при этом звуки.

На этот раз Лаеннеку нужно было посетить больную девушку, страдавшуюболезньюсердцаитучностью. Из-запоследнейнельзябылоощу- тить биение сердца приложением руки к грудной клетке, а приложить ухо, по его собственным словам, «не позволяли приличия». В этот момент он вспомнил об игре мальчиков, которую он только что видел. Взял бумажную тетрадь, свернул ее в полый цилиндр, приложил одним концом к грудной клетке, другим – к своему уху. «Я с удивлением и удовлетворением констатировал, что биения сердца слышны гораздо более ясно и отчетливо, чем я их слушал когда-либо при непосредственном выслушивании ухом, – писал Р. Лаеннек. – Я тогда же подумал, что этот способ может дать много полезного не только при исследовании биений серд-

100