4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

2. Перкуссия легких

Прохор Алексеевич Чаруковский (1790–1842)

61

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Титульный лист первого в России учебника по общей диагностике П. Чаруковского

62

2. Перкуссия легких

как самостоятельного курса. Интерес представляют его теоретические работы, как, например, «О причинах несовершенства медицинских теорий». В те годы клиницисты пытались создать «носологические системы», подражая К. Линнею. Однако уровень клинической науки для успехов в этом направлении был весьма недостаточным, если учесть, что уровень и современной клинической медицины недостаточен для разработки всеобщей теории патологии. По воспоминаниям современников, П.А. Чаруковский отличался основательностью ума и прямодушием. Широта взглядов, независимость суждений – все это качества неординарной личности, человека сложной и нелегкой судьбы.

Параграф 146 учебника по общей диагностике П. Чаруковского, посвященный перкуссии

2.2. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРКУССИИ

Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом Иозефом Шкодой в 1839 г. Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон – условное понятие. Это колебания одной амплитуды и частоты. В природе чистые тоны не встречаются. Музыкальный тон отличается

63

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

тем, что к основному тону добавляются обертоны, по частоте и амплитуде кратные основному тону.

Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон. В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков: 1-е – силу; 2-е – высоту; 3-е – длительность звучания и 4-е – звукоподобность.

Сила, или громкость, звука определяется амплитудой колебания эластической структуры.

Высота звука – это соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания.

Длительность звука определяется временем звучания. Звукоподобность – это степень приближения звука к музыкальному. Чем ближе звук к тону, тем длительнее его звучание, тем более четко

дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие – громче и продолжительнее.

При перкуссии грудной клетки звуки создают напряженные структуры комплекса грудная клетка – легкие. Мягкие ткани гасят колебания. Чем больше воздуха в легких, тем звук громче, ниже и продолжительнее, и наоборот, чем меньше воздуха, тем звук тише, выше и короче.

На перкуторный звук, кроме того, влияет степень напряжения эластических структур в равных условиях по содержанию воздуха. Чем больше напряжение, тем звук выше, короче и тише, и наоборот. Весьма часто содержание воздуха и степень напряжения эластических структур изменяются в противоположных направлениях по влиянию на качество перкуторного звука.

При перкуссии телачеловекаможнообнаружитьтри разных видаперкуторного звука: 1-й – легочный, над легкими, своеобразный звук, богатый обертонами; 2-й – над бедром, перкуссия издает тупой перкуторный звук – «бедренная тупость»; 3-й – тимпанический перкуторный звук, определяется над полыми органами (над газовым пузырем желудка).

2.3. ВИДЫ ПЕРКУССИИ

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением перкуторного удара по грудной

64

2. Перкуссия легких

стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру. В настоящее время непосредственная перкуссия используется редко, например при сравнительной перкуссии легких, когда удар наносится по ключице, которая сама является плессиметром; другой пример – методика перкуссии В.П. Образцова (см. гл. 9).

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную. Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия – это громкая, а поверхностная – тихая. С помощью глубокой перкуссииможнодиагностироватьизмененияфизическогосостоянияоргана в глубоких отделах. Однако следует при этом помнить, что 6–7 см – это предел диагностической возможности перкуссии.

Еще большее усиление перкуторного удара не приводит к повышению точности исследования, что объясняется следующими причинами. При перкуторном ударе энергия колебания подлежащих структур распространяется не только в глубину по направлению удара, но и радиально во все стороны. Таким образом возникает так называемая сфера перкуторного удара, или сфера перкуторного звука. При глубокой перкуссии она достигает 5–7 см в диаметре, а при поверхностной – 3–5 см.

Перкуторный удар возбуждает колебания эластических структур легких. Они, в свою очередь, распространяются по всем направлениям, в том числе достигают слухового анализатора исследователя. Если перкуторная волна достигает плотного участка легкого, то в нем не возникает колебаний, свойственных нормальной легочной паренхиме. Рядом расположенныеучасткилегкихзвучат, апатологическиизмененныйучастокнезвучит. Происходит обеднение звучания легкого, которое и воспринимается как притупление перкуторного звука. Такое обеднение перкуторного звука или его притупление исследователь может уловить только в том случае, если значительная часть легкого, находящаяся в сфере перкуторного удара, будет в состоянии уплотнения. Абсолютная тупость определяется в тех случаях, когда сфера перкуторного удара полностью приходится на плотный участок. Слишком глубоко расположенные участки уплотнения не выявляются, так как при перкуссии звучат близко расположенные участки легких. Аналогичные трудности возникают при дифференцировании других разновидностей патологического изменения перкуторного звука над легкими.

Для диагностики изменений в легких, расположенных поверхностно, близко к грудной стенке, используется поверхностная перкуссия. Раз-

65

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

решающая способность метода в данном случае тем выше, чем меньше сфера перкуторного удара. В тех случаях, когда при перкуссии используются очень слабые удары, ее называют минимальной. Очень слабые перкуторные удары над участками грудной клетки, где располагается очень тонкий слой легкого, производят тихий ясный легочный звук. Как только палец-плессиметр перемещается на участок грудной клетки над плотным органом, перкуторный звук исчезает полностью, он становится тише и выше и короче в такой степени, что теперь уже не улавливается нашим слуховым анализатором. Такую перкуссию еще называют пороговой, тоже являющейся разновидностью тихой перкуссии.

Перкуссия может быть пальпаторной, если к слуховому анализатору звука добавляется осязательное ощущение резистентности тканей перкуторной волне. Перкуссия может быть при этом и глубокой, и поверхностной. При обычной перкуссии перкуторные удары отрывисты, при пальпаторной, напротив, палец-молоточек задерживается на пальцеплессиметре во время удара на некоторое время. Все описанные виды перкуссии используются в зависимости от задачи исследования и условий его проведения. При исследовании легких используется перкуссия отрывистыми ударами, при перкуссии сердца предпочтительнее пальпаторная перкуссия.

2.4.ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ

1.Руки исследователя должны быть чистыми, мягкими, теплыми, ногти коротко остриженными. Удобнее всего использовать третьи пальцы в качестве молоточка и плессиметра, но можно и вторые, четвертые пальцы. При этом важны навыки работы.

2.Плессиметр ставят параллельно искомой границе органа. Степень прижатия его к поверхности тела должна соответствовать силе перкуторного удара. Важное условие при этом – плотное прилежание плессиметра

кповерхности тела.

Поверхностную перкуссию проводят по конечной фаланге пальцаплессиметра, так как перкуссия по средней фаланге при этом затрудняет оценку звука. Плотное прижатие средней фаланги требует большего усилия, чем это нужно для поверхностной перкуссии. Удар наносится тихий. Сфера распространения звуковой волны по тканям (глубина) составляет 3–5 см.

66

2. Перкуссия легких

Глубокая перкуссия проводится по средней фаланге. Удар здесь более сильный, и сфера перкуторной волны достигает 5–7 см. Еще более громкая перкуссия не дает новой информации, поскольку звуковая энергия рассеивается.

3.Движениеперкутирующейкистидолжнобытьвлуче-запястномсу- ставе. По одному месту наносят два-три удара. Большее количество ударов утомляет исследователя и является признаком недостаточного освоения техники перкуссии.

4.Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и по продолжительности. Осваивать технику перкуссии следует вначале двумя отрывистыми ударами. При исследовании легких лучше использовать перкуссию отрывистыми ударами, при перкуссии сердца, напротив, предпочтительнее пальпаторная перкуссия. Удары при этом должны быть тоже одинаковыми и по силе, и по времени задержки пальца-моло- точка на пальце-плессиметре.

5.Точность перкуторного метода исследования высока. Ошибка его не превышает 0,5 см.

6.При определении границы органа исследователь ищет переход звука ясного (легочного, например) в тупой. В таком положении палец-плес- симетр находится над плотным органом, поэтому границу его или границу легкого следует отмечать по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Если исследование ведут в обратном направлении: от тупого звука к ясному, то при достижении ясного легочного звука отметку ставят по границе, обращенной к тупому звуку. Палец-плессиметр находится над структурой легких.

7.Навыкиперкуссиинеобходимосовершенствовать, заботясьопорядке исследования: перкуссию проводят точно по нужным линиям, определяютлокализациюпритупления, ставятточку, подсчитываютребра, производят измерение и т.д.

Кметодуисследованиянужноотноситьсясуважениемкакспособуполучения информации о больном человеке. Следует избегать расхожих выраженийтипа«примернона2 см…», «где-то1,5–2 см…». Серьезностьи педантичность исследования формируют аккуратность, точность действия

имышления, развивают способность к критическому анализу результатов исследования, предостерегаютотповерхностныхсуждений, внушаемости врача. Впрочем, это относится к любому методу исследования.

Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Впрактике перкуссию легких нужно начинать со сравнительной перкус-

67

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

сии. Это исследование позволяет выявить: 1) характер перкуторного звука над легкими; 2) патологические изменения перкуторного звука в различных участках легких. При обнаружении патологических отклонений в какой-либо зоне исследователь приступает к определению топографии патологического участка и всего легкого. В практической медицине исследование идет по укороченной программе, однако с дидактической целью вначале будет излагаться топографическая, затем сравнительная перкуссия.

2.5. ЛИНИИ ТЕЛА, ОРИЕНТИРЫ

Топография внутренних органов определяется по вертикальным линиям и ребрам (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Вертикальные линии тела

Спереди.

1. Передняя срединная линия (Linea mediana anterior) проходит от fossa jugularis по середине грудины.

68

2.Перкуссия легких

2.Грудинная линия справа и слева (Linea sternalis dextra et sinistra)

проходит по краям грудины.

3.Срединно-ключичнаялиниясправаислева(Linea medioclavi-cularis dextra et sinistra) проходит через середину ключицы. Для определения положения этойлиниивначаленаходятголовкуключицывfossa jugularis

иее конец на головке плеча. Затем расстояние делят пополам и отмечают середину. Измерение ключицы нужно проводить в первое время, когда вырабатывается способность ориентироваться при определении положения данной линии в зависимости от телосложения, конституции, выраженности подкожно-жирового слоя. В дальнейшем необходимость измерения ключицы и ее середины отпадает.

4.Парастернальная линия справа и слева Linea parasternalis dextra et sinistra проходит по середине между грудинной и срединно-ключичной линиями (справа в слева).

Сбоку.

1.Передняя подмышечная линия справа и слева Linea axillaris anterior dextra et sinistrta проходит при опущенном плече через точку на границеподмышечнойямкиспереди. Приотведенномплечедогоризонтального положения точку определяют на пересечении m. pectoralis с боковой поверхностью грудной клетки.

2.Средняя аксиллярная линия справа и слева (Linea axillaris media dextra et sinistra) при приподнятом плече до горизонтального уровня проходит через вершину подмышечной ямки.

3.Задняя аксиллярная линия справа и слева (Linea axillaris posterior dextra et sinistra) при опущенном плече проходит через точку на границе подмышечной ямки сзади. При отведенном плече до горизонтального уровня точка лежит на месте соединения m. latissimi dorsi с боковой поверхностью грудной клетки.

Сзади.

1.Задняя срединная линия (Linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков.

2.Лопаточная линия справа и слева (Linea scapularis dextra et sinistra)

проходит через нижний угол лопатки при опущенном и расслабленном плече.

3.Паравертебральная линия справа и слева (Linea paravertebralis dextra et sinistra) находится посредине между лопаточной и задней срединной линией.

69

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Дополнительная линия Linea costo-articularis sinistra соединяет конец XI ребра и левое грудинно-ключичное сочленение. Линия используется для определения передне-нижней границы селезенки.

Навыки определения линий тела и счет ребер вырабатываются при многократном повторении исследования у пациентов разной конституции, у мужчин и женщин. Счет ребер представляет собой сложную задачу. Спереди счет ведется от II ребра, находящегося ниже ключицы, 1-м и 2-м пальцами нужно охватить ребро по I и II межреберьям у рукоятки грудины. Руки пациента должны быть опущены. Счет ведут, переставляя пальцы по межреберьям, смещаясь латерально. Х ребро формирует реберную дугу. Пальпация свободных концов XI и XII ребер тоже требует навыка. Сзади дополнительными ориентирами являются нижний угол лопатки, располагающийся на VII ребре, и верхний угол лопатки – на II ребре.

VII шейный позвонок определяют визуально или пальпаторно по его остистому отростку, как самому выдающемуся. Если выдаются 2 остистых отростка, то нижний считается VII шейным. Если выступают 3 отростка, то средний из них относится к VII шейному позвонку.

2.6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Определениетопографиилегкихтребуетповерхностной, тихойперкуссии. Перкуссия верхушек легких и полей Кренига в настоящее время потеряла практическое применение. Тем не менее понимания топографии легких требует общая врачебная эрудиция. Сравнительная перкуссия легких, имеющаявобщембольшеепрактическоеприменение, должнаосновываться на базисе: понимание врачом, что легкие человека проецируются в надключичную область, область трапециевидной мышцы. Многие патологические процессы изменяют физическое состояние легких в этой зоне.

Определение высоты верхушки легких спереди (рис. 2.2). Палец-плес- симетр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары наносят по концевой фаланге. По нижнему краю пальца-плессиметра ставят точку. Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3–4 см.

Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости лопатки по направлению к точке, расположенной на 2–4 см латеральнее от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может

70