4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

6. Аускультация сердца

Прото- и предсистолический ритм галопа могут дифференцироваться при небольшом повышении частоты сердечных сокращений. Если частота сокращений увеличивается, то это происходит главным образом за счет сокращения времени диастолы. При этом III и IV тоны сердца сближаются, и ритм галопа становится мезодиастолическим. В определенных ситуациях возможно значительное усиление патологического тона сердца и он становится громче I и II тонов сердца. Особого диагностического значения определение видов галопа сердца не имеет. По-видимому, с развитием учения о диастолической функции сердца будет больше ясности в представлении о механизмах галопа. Диагностика же галопа как такового очень важна с позиции систематического наблюдения за больным в процессе лечения.

Дополнительные тоны, возникающие при работе сердца

1. Тон открытия митрального клапана. В нормальных услови-

ях створки митрального клапана раскрываются без звука. При сужении атриовентрикулярного отверстия створки клапана раскрываются не полностью, остается препятствие току крови из предсердия в желудочек в виде воронки. В плоскости воронки возникает гидравлический удар, который создает звук, имеющий своеобразные характеристики: высокую частоту и амплитуду по сравнению с III тоном. Этот звук возникает раньше III тона сердца. Чем больше выражено сужение атриовентрикулярного отверстия, тем больше повышено давление в левом предсердии, тем раньше возникает гидравлический удар в «митральную воронку». В специальной литературе его называют щелчком открытия митрального клапана, тоном открытия митрального отверстия, OS – в фонокардиографии. Этот звук выслушивается очень близко ко II тону на верхушке сердца или в точке ближе к грудине. Иногда OS выслушивается над всеми отделами сердца. Чаще, однако, тон открытия митрального отверстия определяется на верхушке или в одной точке максимального его выслушивания. Весьма часто с помощью аускультации тон открытия митрального отверстия дифференцировать трудно. Для уточнения нужно снять фонокардиограмму. Основные критерии OS: время его появления от начала II тона менее 0,11 с, высокая его частота и амплитуда.

Щелчок открытия митрального клапана является патогномоническим аускультативнымсимптомоммитральногостеноза. Однаконепосредствен-

201

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

нойпричиноймитральногостенозаможетбытьревматизм, миксомалевого предсердия, врожденный митральный стеноз. Более точно диагноз может бытьпоставленспомощьюсовременнойэхокардиографии. Приэтомфонокардиографическоеисследованиепроводитьнеследует, таккакспомощью фонокардиограммы можно лишь убедиться в том, что у пациента имеется тон открытия митрального клапана. Если учесть, что качественную фонокардиограммувыполнитьоченьнепросто, фонокардиографияпрактически вытесняется из практической медицины более информативной эхокардиографией. Значение фонокардиографии остается преимущественно для дидактических целей, то есть объяснения тех звуковых явлений, которые можно выявить при аускультации сердца. Современные эхокардиографы позволяют не только видеть работу структур сердца, измерять показатели сердечной гемодинамики, но и слышать звуки работающего сердца.

При трикуспидальном стенозе также возникает тон открытия трикуспидального отверстия, который выслушивается у нижнего края грудины. На высоте вдоха он выслушивается лучше.

2. Добавочный систолический тон. Он возникает в начальные или поздние фазы систолы у больных с пролапсом митрального клапана, который чаще всего связан с дефектом свойств эластической структуры клапанного аппарата (дисплазия соединительной ткани).

В период изометрической фазы систолы левого желудочка, когда возникает 2-й компонент I тона – гидравлический удар в митральный клапан, створки его удерживаются папиллярными мышцами с помощью хорд. В начальной фазе изгнания давление в желудочке быстро достигает максимального систолического, хорды при этом не выдерживают напряжения и створки клапана смещаются в направлении полости предсердия. В новом перерастянутом состоянии хорды вновь удерживают створки клапана. Движение же крови в направлении предсердия с пролабирующими створками создает гидравлический удар, который называют систолическим щелчком. Пролапс митрального клапана может иметь различные степени выраженности. При легкой степени пролапса митрального клапана изменяется только его геометрия, а регургитации крови в предсердие нет. При большей степени пролапса митрального клапана дополнительно возникает регургитация крови в левое предсердие, что может выражаться в появлении систолического шума и признаков регургитации на эхокардиограмме.

Пролапс митрального клапана, обусловленный дефектом свойств соединительной ткани, называют первичным, однако он может быть обу-

202

6. Аускультация сердца

словлен патологией мышцы сердца, в частности, папиллярных мышц. Это возможно при многих заболеваниях (ревматизм, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия и др.). В таких случаях пролапс митрального клапана называют вторичным, или миокардиальным.

3. Перикард-тон. Дополнительный тон, который может выслушиваться при слипчивом перикардите, возникает в протодиастоле и напоминает тон открытия митрального клапана, однако он имеет другой механизм. При слипчивом перикардите мышца левого желудочка окружена фиброзной тканью, которая противодействует диастолическому расширению полости левого желудочка и заполнению его кровью. В связи с этим в фазе пассивного перехода крови из левого предсердия в левый желудочек поток крови встречает препятствие, что приводит к образованию гидравлического удара. Положение его соответствует III тону сердца (до 0,14 с от начала II тона), однако частота и амплитуда этого звука много больше.

6.5. ШУМЫ СЕРДЦА

Сердечными шумами называют те звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны сердца или возникают вне всякой связи с тонами сердца.

Шумы сердца

Рис. 6.11. Классификация шумов сердца

203

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Классифицирование шумов сердца представляет собой достаточно сложнуюпроблему. Единойклассификациишумовсердцанесуществует, однако некоторые положения общеприняты, вполне очевидны (рис. 6.11). Первое разделение шумов сердца на внутрисердечные и внесердечные не вызывает сомнений.

Внутрисердечные шумы

Делениевнутрисердечныхшумовнаорганическиеифункциональные представляет трудности. Органическим шум следует считать в том случае, еслионнепосредственно связансопределеннымпороком. Например, органический шум недостаточности клапанов аорты – диастолический. Однако при этом пороке выслушивается весьма громкий систолический шум на аорте, но это функциональный шум. В случае, когда при явном порокесердцаимеетсяфункциональныйшум, логичноегоотнестикпромежуточному функциональному. «Чистыми» функциональными шумами сердца можно считать таковые, когда нет органических изменений миокарда и магистральных сосудов, но возможны ускорение потока крови (лихорадка), ускорение потока крови и снижение её вязкости (анемия), изменение функции папиллярных мышц атриовентрикулярных клапанов и др. К этой группе шумов, следовательно, относятся шумы, обусловленные патологией, но не связанной непосредственно с поражением сердца и сосудов. Тем не менее вряд ли с уверенностью можно исключить в конкретном клиническом случае изменения сердца, например при лихорадке, связанной с какой-то инфекцией, очень непросто исключить поражение миокарда.

Наконец, у практически здоровых людей могут определяться шумы сердца, которые можно назвать физиологическими, неизвестными.

Механизм внутрисердечных шумов

Шумы сердца – это механические колебания структур, вызванные турбулентным током крови в результате:

1) сужениянапутитокакрови(всердцеэтосужениеотверстий, рис. 6.12). Турбулентный ток возникает до сужения и сохраняется на протяжении сосуда до тех пор, пока ламинарный поток вновь не восстановится;

204

6. Аускультация сердца

2)расширения на пути тока крови (аневризматическое расширение, рис. 6.13). Этотмеханизмпроявляетсяприаневризмеаорты, легочнойартерииисердца. Закономернымявляетсяразвитиеаневризмывышесужения – постстенотическое расширение аорты. В этом случае и сужение, и расширение сосуда являются причиной, источником генерирования шума;

3)неровности стенок, что вызывает завихрения потока. Нормальный поток крови ламинарный. Атеросклеротические бляшки нарушают пластинчатый ток пристеночного слоя крови. Возникает усиленное поперечное беспорядочное перемещение частиц потока (рис. 6.14);

4)увеличения скорости тока крови, увеличения объёма крови в единицувремени. Чембольшескоростьпотока, темвбольшейстепениламинарный поток переходит в турбулентный. Турбулетный поток создает шум;

5)снижения вязкости крови, анемии. При меньшей вязкости крови завихрения возникают при меньшей скорости потока крови. Анемия к тому же характеризуется увеличением скорости потока крови. Поток крови

всосудах и сердце имеет очень сложную структуру. Эритроциты обгоняют ток плазмы и выстраиваются слоями. Как это отражается на величине механического сопротивления, каково физиологическое значение этих особенностей потока – остается неизученным. Интерес представляет необычность тока крови и в капиллярах, диаметр которых меньше диаметра эритроцитов. Последние принимают форму парашютиков и с большой скоростью, проявляя тиксотропические свойства, обгоняя плазму, проходят расстояние, где осуществляется газообмен;

6)уплотнения стенки (склероза). В нормальных условиях стенки сосуда, желудочки, предсердия гасят турбулентные токи крови, гасят и ги-

205

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

дравлический удар. Уплотнение стенок означает снижение способности сосудистой стенки и стенки камер сердца гасить вихревые токи крови, которые могут стать источником шума.

Свойства внутрисердечных шумов

К изучению свойств внутрисердечных шумов нужно относиться со всей серьезностью, посколькудиагностикавнутрисердечныхшумовимеет большое прогностическое значение. Обнаружение шума сердца играет важную роль, и диагноз «что-то шумит» не украшает врача. Врач может посоветоваться с более опытным коллегой, если это возможно, провести дополнительные исследования в лаборатории функциональной диагностики. Тем не менее шум надо не только услышать, но еще изучить его свойства. Во-первых, шумы сердца могут обнаруживаться случайно. Во-вторых, поиск шума должен проводиться целенаправленно, если при других методах исследования были обнаружены какие-то симптомы изменений сердца, которые могут быть при его пороках (жалобы, результаты осмотра, пальпации, перкуссии сердца, специальных инструментальных исследований).

Таким образом, требуется алгоритм исследования свойств шума, отступление от которого грозит диагностической ошибкой.

В сердце имеется 4 клапана: митральный, трикуспидальный, аортальный и пульмональный. У каждого из 4 клапанов может быть 2 вида порока: недостаточность створок и стенозирование отверстия. Недостаточность створок вызывает ретроградный ток крови, создающий шум. Стенозирование отверстия вызывает препятствие антеградному току крови, что тоже обусловливает шум. Таким образом, в сердце принципиально возможно 8 пороков, которые могут создавать шум. В данном случае мы не рассматриваем неклапанные, сложные и комбинированные пороки. Сейчас мы изучаем изолированные клапанные пороки сердца, в частности алгоритм размышления и диагностических действий врача, который услышал шум при аускультации сердца. Врач последовательно изучает свойства сердечного шума.

I. Отношение шума к фазе сердечной деятельности. Определение этого свойства шума позволяет дифференцировать 4 порока из 8. Систолический шум выслушивается в фазу систолы между I и II тонами в короткую паузу между ними, после I тона. Точнее, следует при этом опре-

206

6. Аускультация сердца

делять I тон, фазу систолы, которые совпадают с верхушечным толчком, пульсовой волной.

Причины возникновения шумов сердца можно разделить на две большие группы: 1) сужение отверстий и возникновение препятствия физиологическому току крови; 2) недостаточно плотное закрытие створками клапанов отверстий и образующийся при этом ретроградный ток крови.

Механизм систолического шума. Если при аускультации сердца выслушивается систолический шум, исследователь должен сразу представить вероятность 4 пороков из 8, исходя из механизма шума:

1.Недостаточность атриовентрикулярного клапана (двуствор-

чатого или трехстворчатого). В нормальных условиях систола проходит бесшумно. При недостаточности митрального (и трикуспидального) клапана возникает ретроградный ток крови в левое предсердие (из правого желудочка – в правое предсердие). Ретроградный ток крови патологический, он создает колебания крови при турбулентном её потоке, которые мы воспринимаем как шум, потоке через щель в створках, которые мы также воспринимаем как шум.

2.Стеноз (сужение) устья аорты, легочной артерии. Напомним,

что изгнание крови из желудочков в нормальных условиях идет бесшумно. Если аортальное (или пульмональное) отверстие сужено, то препятствие току крови создает турбулентный поток, колебания крови, которые мы воспринимаем как шум.

Таким образом, систолический шум сердца возможен при следующих 4 изолированных пороках сердца:

а) недостаточности митрального клапана; б) недостаточности трехстворчатого клапана; в) стенозе устья аорты; г) стенозе устья легочной артерии.

Механизм диастолического шума. Оставшиеся 4 порока из 8 распо-

знаются по диастолическому шуму. В нормальных условиях диастола проходит без звука, исключая III, V, IV тоны сердца.

1.Стенозатриовентрикулярногоотверстия(двустворчатогои трех-

створчатого). Следствием этого является препятствие физиологическому току крови из предсердия в желудочек в фазу диастолы желудочков.

2.Недостаточность клапанов аорты и легочной артерии. Следст-

вием этих пороков является ретроградный ток крови из магистральных сосудов в желудочки в фазу их диастолы.

207

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Таким образом, диастолический шум сердца возможен при следующих 4 изолированных пороках сердца:

а) стенозе левого венозного отверстия; б) стенозе правого венозного отверстия; в) недостаточности клапана аорты;

г) недостаточности клапана легочной артерии.

Для разделения шума на систолический и диастолический нужно определить I и II тоны сердца. При патологии это сделать довольно трудно, так как может происходить: 1) ослабление тонов сердца или их усиление; 2) изменение соотношения между силой I и II тонов сердца; 3) выравнивание паузы между тонами при тахикардии. Решающим признаком разделениятоновсердцанасистолическиеидиастолическиеявляетсясовпадение систолического шума с верхушечным толчком, пульсовой волной и несовпадение с ней диастолического шума.

II. Место выслушивания шума:

–на верхушке выслушивается митральный клапан, поэтому систолическийшумнаверхушкеобусловленнедостаточностьюмитральногоклапана, а диастолический шум – сужением левого венозного отверстия;

–у основания грудины выслушивается трикуспидальный клапан, поэтому мы приходим к заключению, что систолический шум, определяемый в этой точке, обусловлен недостаточностью трикуспидального клапана, а диастолический шум обусловлен стенозом правого атриовентрикулярного отверстия;

–воII межреберномпромежуткесправаугрудинывыслушиваетсяаортальный клапан. Систолический шум, выслушиваемый в этой точке, соответственно является следствием сужения устья аорты. Диастолический же шум, выслушиваемый в этой точке, обусловлен недостаточностью клапанов аорты;

–во II межреберном промежутке слева выслушивается клапан легочной артерии. Поэтому систолический шум в этой точке является следствием сужения устья легочной артерии. Диастолический шум, напротив, является следствием недостаточности клапанов легочной артерии.

Такая чистая, изолированная локализация шумов сердца в практике встречается редко. Чаще всего шумы сердца выслушиваются в нескольких точках, поэтому надо учитывать место, где шум выслушивается громче. Однако и это не всегда помогает дифференцировать шум, поэтому нужно исследовать последующие свойства шума.

208

6.Аускультация сердца

III.Место и направление проведения шума сердца:

–систолическийшуммитральногоклапанапроводитсяпоV межреберью в подмышечную впадину при недостаточности задней створки. При недостаточности передней створки шум проводится в точку Боткина;

–систолический шум недостаточности трикуспидального клапана не проводится;

–систолический шум стеноза устья аорты проводится вверх по сосудам, на ключицу (по току крови);

–систолический шум сужения легочной артерии не проводится;

–диастолический шум стеноза левого венозного отверстия не проводится;

–диастолический шум трикуспидального стеноза не проводится;

–диастолический шум недостаточности клапанов аорты проводится

вточку Боткина и далее вниз вдоль левого края грудины;

–диастолический шум недостаточности клапанов легочной артерии проводится вниз по левому краю грудины.

IV. Тембр шума. Систолические шумы низкие, более громкие. Диастолические шумы более высокие, чаще мягкие, тихие. Услышать их труднее, но диагностическая ценность их более высокая. Диастолические шумы имеют большую прогностическую ценность. Однако соотношение тембра шумов сердца может быть самым различным, в том числе парадоксальным. Поэтому, обращая внимание на тембр шума, следует его правильно оценивать, по крайней мере, не переоценивать. А если услышали систолический шум, нужно поискать, нет ли диастолического. Другими словами, при аускультации сердца нельзя ограничиваться дву- мя-тремя качествами звуков, а изучать их последовательно с максимальной полнотой.

V. Изменение шума во времени. Систолический шум может быть самой различной формы, которую можно зарегистрировать с помощью фонокардиографа. Субъективно можно различать шум, занимающий всю систолу, начало шума с I тоном. В течение систолы шум может мало изменяться, соответствовать лентовидному, веретенообразному (по ФКГ). Однако можно отметить и шум изгнания. На аорте при стенозе ее устья можно услышать шум, усиливающийся к середине систолы и ослабевающий ко II тону. По ФКГ он соответствует ромбовидному шуму. В любом случае подозрение на шум изгнания требует уточнения с помощью фонокардиографического исследования (рис. 6.15).

209

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

На верхушке возможны и другие шумы. Например, при пролапсе митрального клапана шум может выслушиваться после систолического щелчка, момента пролабирования пораженной створки клапана.

Рис. 6.15. Варианты систолического шума: а) лентовидный; б) веретенообразный; в) ромбовидный; г) протосистолический

Диастолические шумы можно разделить на предсистолические, протодиастолические, мезодиастолические, сплошные диастолические убывающие, диастолические шумы раската.

Предсистолический шум характерен для митрального стеноза. Он обусловлен ускорением потока крови через суженное митральное отверстие в период сокращения предсердий. Шум этот нарастает и переходит в громкий I тон.

При митральном стенозе предсистолический шум является самым раннимсредидругихвидовшума. Этосвязаностем, чтоприсокращении предсердия происходит повышение в нем давления и поток через суженное атриовентрикулярное отверстие проходит с шумом. Этим же объясняется нарастание шума перед I тоном.

При большей степени выраженности митрального стеноза диастолический шум появляется и в начале диастолы. Его называют протодиас-

210