4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

3. Аускультация легких

Однако овладение навыками выслушивания с помощью жесткого стетоскопа требует больше внимания и усердия.

При этом необходим навык установки стетоскопа в нужном месте грудной клетки пациента, приложения уха к раструбу стетоскопа, выбора удобной и эстетически оправданной позы для исследования пациента, находящегося в клиностатическом, ортостатическом (сидя или стоя) положениях. Эти умения оказываются исключительно полезными с позиции выработки навыков общения с больным, но они ушли в прошлое вместе с жестким стетоскопом. Таким образом, мягкий стетоскоп еще больше, чем стетоскоп Лаеннека, отдалил врача от больного. Однако не эти перемены волнуют клинициста в настоящее время. Врачи все чаще перестают понимать то, что они слышат.

Объективная, суроваяреальностьтакова, чтоврачзачастую, выслушивая что-то в легких, оценивает это «что-то» просто как какое-то неблагополучие в легких, не определяя природу данного явления. Решение этого вопроса он перекладывает на рентгеновское и функциональное исследование. Если же необходимых лабораторий и специалистов нет, такой врач опирается на старый, кем-то ранее установленный диагноз или на общее впечатление из кратко собранного анамнеза, указывающего опять на ка- кое-то неблагополучие в легких.

Успешное освоение аускультации легких требует систематической работы, самовоспитания. Если вернуться к правилам аускультации, станет понятно, что аускультация – очень напряженное исследование для начинающего врача. Необходимо научиться в каждой точке услышать дыхательный шум при спокойном дыхании, оценить его характер, длительность фаз вдоха и выдоха, длительность шума на выдохе, сравнить силу звуканавдохеивыдохе, атакжееговысоту. Еслиэтосделатьтрудно, надо попросить пациента глубже вдохнуть и выдохнуть, сделать это несколько раз, чтобы убедиться в правильности решения задачи.

На практике редко бывает так, что врач у каждого пациента выслушивает легкие во всех точках. Обследование обычно идет по сокращенной, укороченной программе, но это становится возможным лишь при достижении достаточного опыта. Обычно врач, выслушивая больного, не задумываясь, определяет жесткое дыхание, но по-разному это делают образованный врач и врач, который судит по впечатлению, запомнившемуся в процессе общения с коллегами, «на слух». Образованный врач знает, но не вспоминает детали аускультации, правил и признаков. Дифференциацию аускультативной картины он производит «в уме».

121

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Внимание его направлено на решение творческой задачи. Недостаточно образованный врач жесткое везикулярное дыхание определяет только по грубому тембру, в большинстве случаев правильно связывая его с бронхитом или бронхоспазмом. Но дыхательный шум может быть не грубым, а жестким по другим признакам. У таких больных, следовательно, врач аускультативно не выявит бронхоспазм. К сожалению, хрипы над легкими врачи на практике тоже часто не дифференцируют и диагноз в этом отношении остается на уровне «что-то хрипит».

Для освоения метода аускультации легких вначале рекомендуется освоить материал теоретически и только затем приступать к практическому выслушиванию. Каждая точка над легкими выслушивается длительно, на протяжении нескольких дыхательных циклов. Дыхательные движения контролируются по движению грудной клетки, ее частей. Если не в большинстве случаев, то весьма часто на первых этапах обучения студент не слышит везикулярного дыхания.

Не убирая раструб стетоскопа при этом, посмотрите на дыхательные движения грудной клетки. Далее попросите пациента сделать более глубокий вдох и выдох, и вы увидите движения: лопатки расходятся и приподнимаются. Тут же вы услышите звук вдоха и внимательно следите за ним. Обратите внимание, как этот звук изменится в момент перехода вдоха в выдох. Лопатки в этот момент делают обратное движение, а звук становится значительно тише и ниже по тональности. Следите за затуханием этого звука и отсутствием его на большей продолжительности выдоха, учитывая звуковой фон стетоскопа. Подобные маневры дыхательных движений, соблюдая тактичность, просите пациента повторять до тех пор, пока не усвоите характеристику везикулярного дыхания. После таких упражнений слуховой анализатор сможет уловить звук нормального везикулярного дыхания.

У многих студентов при аускультации легких трудности возникают при оценке высоты звука. Для упражнения слухового анализатора в этом отношении попробуйте послушать музыкальные звуки, отличающиеся между собой на 2 тона, 1 тон и, наконец, на 0,5 тона. Использовать можно любой музыкальный инструмент. Выслушивание всех точек аналогичным способом у здорового человека позволяет закрепить в памяти представление о нормальном везикулярном дыхании и его вариантах над различными отделами легких. Типичная ошибка в методике выслушивания состоит в том, что студент сразу, приставляя к груди больного раструб стетоскопа, просит пациента подышать глубоко и часто.

122

3. Аускультация легких

Во-первых, важнейшая задача аускультативного исследования легких заключается в определении качества дыхательного шума спокойного дыхания. Во-вторых, при более частом и глубоком дыхании могут выявиться побочные дыхательные шумы, которые изменяют последовательность исследования, определенный стереотип, который нужно закреплять. Необходимость выработки стереотипа обосновывается законами дидактики. Прочно сформированный стереотип направлен на экономию энергии мышления. Все внимание исследователь в таком случае направляет на анализ аускультативной картины.

Втипичной методической ошибке есть еще один важный аспект, состоящий в облегченном, если так можно выразиться, несерьезном отношениикпроизвольнойгипервентиляции, котораянебезразличнадляздорового человека, тем более для больного. Начиная аускультацию легких

спросьбы подышать глубже, студент заведомо обрекает пациента дышать глубже и более часто весьма долго, так как аускультативное исследование легких проводится во многих точках над передними, боковыми

изадними отделами легких. Длительное же частое и глубокое дыхание приводит к гипервентиляции легких, которая заключается в вымывании углекислого газа из альвеолярного воздуха, развитии алкалоза, что может завершиться потерей сознания.

После выслушивания больного в ортостатическом положении с использованием различных дыхательных маневров исследование нужно продолжить в клиностатическом положении пациента. В этом случае дыхательные пути верхних отделов легких в большей степени сжимаются на выходе и врач может обнаружить жесткое везикулярное дыхание. Большая степень экспираторного сжатия дыхательных путей в клиностатическом положении объясняется изменением градиента внутриплеврального давления. В ортостатическом положении пациента над верхними отделами легких внутриплевральное давление более отрицательное по сравнению с таковыми над нижними отделами легких. Это объясняется действием сил гравитации легких.

Вклиностатическом положении сила гравитации снижается, и уменьшается отрицательная величина внутриплеврального давления над верхними отделами легких. Отрицательная величина внутриплеврального давления – это важнейший фактор, поддерживающий открытым просвет мелких дыхательных путей на выдохе. Снижение отрицательной величины внутриплеврального давления способствует большему сжатию мелких бронхов на выдохе. Иногда в клиностатическом положении удается

123

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

выслушать сухие высокие хрипы, которые не определяются в ортостатическом положении больного.

Исследуя пациента в клиностатическом положении, нельзя забывать выслушивать легкие при форсированном выдохе. При умеренных проявлениях бронхообструктивного синдрома высокие сухие хрипы могут выявляться только при форсированном выдохе в клиностатическом положении больного. Во многих случаях этот прием позволяет диагностировать патологические симптомы, когда функциональные пробы не показывают отклонений от нормы.

Еще полезно знать, что при бронхоспастическом синдроме пациенты стараются показать врачу, как у них хрипит в легких. При этом они делают усиленные дыхательные движения грудной клеткой и сдерживают воздушный поток, суживая голосовую щель, создают пищащие звуки. При аускультации легких эти звуки выслушиваются над всеми отделами легких как феномен бронхофонии. Следует научиться отличать проводные звуки гортанного происхождения от хрипов, возникающих в бронхах. Решается этот вопрос опытным путем. Попросите пациента сначала на какое-то мгновение затаить дыхание и далее дышать как можно спокойнее. Просьба должна быть очень деликатной. Нельзя показывать пациенту, что вы не доверяете ему, что вы разоблачаете агравацию бронхообструктивногосиндрома. Весьмачастопациентделаетэтоподсознательно, искренне желая как можно убедительнее пожаловаться врачу на затруднение дыхания, показать, насколько скверно его самочувствие. Нельзя забывать, что ощущение одышки – самое тягостное из субъективных страданий больного человека, сопровождающееся чувством страха, волнения, вплоть до психических расстройств.

Если вы выслушиваете над легкими звуки, напоминающие влажные хрипы, не спешите с заключением. Во-первых, установите вид дыхательного шума, локализацию звуков, их калибр. Прежде чем заняться дифференциацией звуковых явлений, обратите внимание на общий статус больного. Влажные хрипы, как правило, говорят о серьезном неблагополучии. Застой в легких дает незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы у больного наряду с одышкой, ортопноэ. Среднепузырчатые хрипы говорят о резко выраженном застое при общем тяжелом состоянии пациента. При бронхоэктатической болезни могут быть распространенными среднепузырчатые хрипы при общем удовлетворительном состоянии. Воспалительная инфильтрация легких должна проявляться на фоне общего тяжелого состояния больного, обусловленного синдромом

124

3. Аускультация легких

выраженной общей воспалительной реакции организма (лихорадка, изменения крови) и местных проявлений (синдром уплотнения, большее ограничение дыхательных движений, кашель с мокротой, иногда гнойной или с кровью). Однако возможны и исключения. Например, при фиброзном кавернозном туберкулезе легких весьма часто общее состояние больных может быть сравнительно нетяжелым при резко выраженных изменениях в легких.

Шум трения плевры, если он является результатом перенесенного в прошлом воспалительного ее поражения, может выслушиваться у пациента при вполне удовлетворительном состоянии. Не забывайте, однако, что тяжесть состояния больного может быть обусловлена совсем другим заболеванием, не связанным с патологией легких. Клиническая задача на практике может оказаться весьма сложной, если у больного не будет найдено проявлений местного характера, объясняющих причину его тяжелого состояния.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Механизм бронхиального дыхания. Какие факторы определяют свойства звука?

2.Механизм везикулярного дыхания. Какие факторы определяют свойства звука?

3.Выслушайте легкие пациента. Объясните, почему вы делаете заключение, что дыхание над легкими везикулярное?

4.Назовите правила аускультации.

5.Назовите места выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

6.Какие формы патологии улучшают условия проведения бронхиального дыхания?

7.Какиеформыпатологииспособствуютрезонансуивозникновениюпатологического бронхиального дыхания?

8.Механизмы патологического бронхиального дыхания.

9.Назовите критерии жесткого везикулярного дыхания.

10.Отличие понятий «затянутый выдох» и «удлиненный выдох».

11.Назовите физиологические и патологические разновидности везикулярного дыхания.

12.Назовите отличия патологического и физиологического саккадированного дыхания.

13.Назовите дополнительные дыхательные шумы.

14.Диагностическое значение влажных хрипов.

125

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

15.Отличие влажных хрипов от шума трения плевры.

16.Отличие крепитации от других дополнительных дыхательных шумов.

17.Диагностическое значение высоких сухих хрипов. Методика их выявления.

18.Какие дыхательные шумы характеризуют бронхообструктивный синдром (основной и дополнительный)?

19.Какие дыхательные шумы характеризуют бронхитический синдром (основные, дополнительные)?

20.Какой дыхательный шум характеризует эмфизему легких?

21.Какие дыхательные шумы характеризуют полость в легких (основные, дополнительные), как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

22.Какие дыхательные шумы бывают при ателектазе легкого (основной, дополнительный), как изменяется бронхофония и голосовое дрожание?

23.Какие аускультативные признаки уплотнения легких, как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

24.Аускультативная картина при пневмотораксе, сообщающемся и не сообщающемся с бронхом. Как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

25.Аускультативная картина при наличии жидкости в плевральной полости. Изменения бронхофонии и голосового дрожания.

ПРИМЕЧАНИЕ

Вопреки классическим представлениям аускультативной диагностики симптомов патологии системы дыхания встречаются нововведения, которые вряд ли можно отнести к рациональным. Например, побочные дыхательные шумы предлагается называть музыкальными (свистящими, скрипящими и булькающими) и немузыкальными (крепитации); при бронхообструктивном синдроме – «свистящее дыхание»; при эмфиземе легких говорят о раннеинспираторных крепита-

циях и др. (B. Bottema, E. Fabels, P. Van Grusven et al. Диагностика хронических респираторных заболеваний у взрослых. Стандарты Голландского сообщества семейных врачей // Русский мед. журнал. 1996. Т. 3, № 2. С. 88–93). Мы обратились к Энциклопедии клинического обследования больного (перевод с английского) ГЭОТАР, Медицина, Москва, 1997 г. Подобных нововведений в ней нет.

126

4. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Основные синдромы при заболеваниях легких: уплотнение легких, полость в легких, эмфизема легких, бронхообструктивный и бронхитический синдромы, жидкость в плевральной полости, пневмоторакс. Все синдромы рассматриваются в их классическом проявлении с точки зрения оценки результатов физического исследования легких. Кроме того, учитывая содержание 1-й главы, принимая во внимание, что студенты приступают к изучению данного раздела диагностики после изучения субъективного исследования больных при заболеваниях легких, а также несколько опережая учебный план, в симптоматику легочных синдромов включены данные субъективного и параклинического исследования.

Предложенный способ изложения информации о синдромах нужен для воспитания стереотипа синдромного анализа клинической картины. Например, получая какую-то информацию об определенном синдроме, исследователь должен ясно видеть пути проверки гипотезы. Так, при объективномисследованииврачобратилвниманиенажесткоевезикулярное дыхание у пациента без каких-либо жалоб. Гипотезы, которые тотчас должны возникнуть, включают: нарушение бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром), дополнительное влияние увеличения минутного объема дыхания в связи с эмоциональным и физическим напряжением. При этом увеличивается амплитуда дыхательных колебаний транспульмонального давления, усиливается экспираторное сужение бронхов. Вторую гипотезу легко проверить, оценив общее состояние больного, беседуя с ним, осматривая дыхательные движения грудной клетки. Перваягипотезаостанавливаетвнимание, имыдолжныпомнить, о чем в таких случаях надо спросить пациента, какиеискать объективные симптомы, как получить подтверждение, доказательство с помощью инструментальных методов исследования. При этом возможно самое разно-

127

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

образное сочетание симптомов, возможно отсутствие какой-либо группы симптомов. Например, функциональные показатели состояния бронхиальной проходимости нормальные, жалоб нет, но есть только жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы при форсированном выдохе. Это простой объективный бронхообструктивный синдром.

4.1. УПЛОТНЕНИЕ ЛЕГКИХ

Сущность уплотнения легочной паренхимы состоит в снижении содержания в ней воздуха. В клинической практике прошлого [Сали, 1900] дифференцировались понятия «оплотнение легких» и «уплотнение легких». Под оплотнением понимают замещение воздуха воспалительным экссудатом, тогда как сама легочная ткань не изменяется, по крайней мере в том смысле, что в ней нет фиброзных изменений. После завершения воспалительного процесса, рассасывания и эвакуации продуктов воспаления легочная паренхима имеет прежние физические качества. Если же уменьшение воздуха в легких возникает в результате разрастания соединительной ткани, такое состояние называют уплотнением легочной ткани. Поскольку в таком подразделении понятий в большей степени выражено академическое толкование, мало влияющее на качество диагностики, вполне логично отказаться от усложнения понятий и использовать один термин – «уплотнение легких».

Причины уплотнения легких: 1) транссудат, замещающий воздух

вальвеолах; 2) воспалительный экссудат, замещающий воздух в альвеолах и бронхиолах; 3) пневмофиброз; 4) деструкция легких; 5) опухоль

влегких; 6) ателектаз (различные виды).

Жалобы могут быть в случае значительного объема поражения паренхимы легких в виде рестриктивной (инспираторной) одышки. Как правило, больные предъявляют жалобы, характеризующие основное заболевание, которое приводит к уплотнению легких. Если уплотнение развивается быстро, одышка объясняется не столько выключением из вентиляции легких определенного их объема, а общими изменениями в легких, характерными для заболевания. Например, при острой пневмонии, локализующейся в одном-двух сегментах, одышку вызывает не отключение от газообмена этого объема легочной паренхимы, а снижение растяжимости легких в целом. Причиной этого считается поражение системы сурфактанта. Стало быть, жалобы в этом случае обусловлены дру-

128

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

гим синдромом, связанным с воспалительным процессом в легких и общей реакцией организма на воспаление.

При постепенно развивающемся уплотнении легких невоспалительногохарактерасубъективныежалобымогутвозникатьпризначительных объемах поражения легких, например целого легкого. Воспалительная природа уплотнения легких может давать боли в грудной клетке, острые, тупые, связанные с дыханием и не связанные с ним. Поэтому боли нельзя относить к синдрому уплотнения легких.

Осмотр. Возможно западение в зоне уплотнения при фиброзных изменениях в легких. Объем дыхательных движений снижен.

Перкуссия. Тупой перкуторный звук. Возможна различная степень притупления, притупленный тимпанит. Топографическая перкуссия может уточнить локализацию, объем уплотнения.

Аускультация. Дыхание бронхиальное. Дополнительные дыхательные шумы зависят от тех причин, которые обусловили уплотнение легких: влажные звучные мелкопузырчатые хрипы при очаговой пневмонии (жидкий экссудат), крепитация при крупозном воспалении легких, при неполном ателектазе.

Бронхофония. Шепотная речь выслушивается ясно в результате усиления проведения звука уплотненной легочной паренхимой.

Пальпация. Голосовое дрожание над уплотненным участком легочной паренхимы усилено (усиление проведения звука).

Параклинические исследования. Уплотнение легких – это анатоми-

ческий синдром, и его локализация, степень уплотнения, размеры уточняются с помощью рентгенологического исследования (рентгеновские снимки в двух проекциях). В трудных случаях для диагностики может использоваться компьютерная томография.

Клиническийпримерсиндромауплотнениялегкихприведенвразделе1.

4.2. ПОЛОСТЬ В ЛЕГКИХ

Полость в легких означает замещение легочной паренхимы воздухом. Наиболее частыми причинами образования полостей в легких являются: 1) опорожненные острые и хронические абсцессы; 2) каверны; 3) распавшиеся туберкуломы; 4) распавшийся периферический рак легких; 5) бронхиальные кисты, кистозная гипоплазия легких; 6) бронхоэктазы; 7) эмфизематозные буллы, буллезная эмфизема.

129

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Клиническая картина при полостях различной природы в значительной степени зависит от основного заболевания. Классические симптомы, характерные для полости, имеющей достаточно выраженную стенку и связь с бронхом, объединяются в синдром полости в легких.

Жалобы. Специфических жалоб при полостях в легких нет. Жалобы могут отсутствовать, однако при полостях в легких в особых условиях появляются жалобы основного заболевания, позволяющие их диагностировать. При абсцессах легких, например, жалобы могут быть сформированы в особый синдром опорожнения полости (при остром абсцессе), синдром утреннего туалета бронхов, постуральный дренаж – при хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни, при нагноениях в кистах, сообщающихся с бронхами.

Синдром опорожнения полости – это эпизод, когда при тяжелом состоянии больного, заключающемся в высокой лихорадке, болях в груди, одышке, кашле наступает прорыв гнойника в бронх. При этом происходит одномоментное выделение большого количества гнойной, зловонной мокроты с кровью. Количество гноя при этом может соответствовать величине полости, а в мокроте обязательно содержатся эластические волокна. Опорожнение гнойника обычно приносит больному облегчение.

«Утренний туалет бронхов» или хронических полостей в легких. За ночь в полостях скапливаются продукты воспаления. Утренний подъем, перемена положения тела приводит к перемещению содержимого в полостях, затеканию его в бронхи, где раздражаются рефлексогенные зоны слизистой оболочки, вызывая кашель. При этом выделяется заметнобольшееколичествомокротыпосравнениюсобычнымкашлемвтечение дня. Этот синдром, однако, часто бывает у больных с обычным гнойным бронхитом, у курильщиков.

Постуральный дренаж (от лат. positura – положение). Общепринято так называть лечебную процедуру, облегчающую эвакуацию содержимого полостей. Она состоит в придании пациенту такого положения тела, когда полость с содержимым находится выше бифуркации трахеи. В этих условиях гравитация способствует улучшению опорожнения полости. Так как больные весьма часто сами замечают то положение, при котором мокрота отходит лучше, целесообразно описанную особенность жалоб больных объединить в одноименный субъективный синдром, выявление которого помогает диагностировать полость в легких и в определенной мере ее локализацию. Полости в левом легком легче опорожняются в положении на правом боку и, наоборот, полости в правом легком – на ле-

130