4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Рис. 5.14. Поперечник сердца: а – расстояние от левой границы сердца до срединной линии; б – расстояние от правой границы относительной тупости сердца до срединной линии

По способу Я.В. Плавинского можно легко определить должные величины длинника и поперечника сердца. Для этого рост пациента делят на 10 (переносится десятичный знак, например, рост 180 см – 18 см) и вычитают 3 см для длинника и 4 см – для поперечника сердца. В приведенном примере при росте пациента, равном 180 см, длинник сердца не должен превышать 15 см, а поперечник – 14 см.

Граница абсолютной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нор-

мальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца про-

ходит по IV ребру (рис. 5.15). Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу

171

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра (рис. 5.16). В нормальных состониях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка

Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента (рис. 5.17).

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средосте-

172

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

ния, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

в

Рис. 5.17. Определение ширины сосудистого пучка: а – отметка границы притупления перкуторного звука справа; б – слева; в – измерение

5.4.Изменения границ и размеров сердца при патологии

Вфизиологических условиях возможно некоторое перемещение границ сердца. В положении лежа, например, они смещаются в среднем на

173

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

0,5 смвверх, ноэтопрактическинеулавливаетсяприисследовании. Вположении на боку сердце перемещается в ту же сторону вправо на 1–2 см, влево – на 3–4 см. Редко наблюдается повышенная подвижность сердца, которая достигает от 5–6 до 8 см. У таких пациентов возможны жалобы, соответствующие неврозам.

Патологическое смещение сердца возникает при выпотном плеврите: сердце смещается в здоровую сторону. Возможно смещение сердца в больную сторону при сморщивающем процессе в легких, ателектазе.

Изменения границ относительной тупости сердца

Уменьшение площади относительной тупости сердца, смещение границ сердца внутрь могут обусловить:

1)низкое стояние купола диафрагмы различной природы;

2)малые размеры сердца (капельное сердце);

3)пневмоторакс слева;

4)эмфизема легких.

При эмфиземе легких, кроме опущения диафрагмы, может отмечаться полное прикрытие сердца легкими повышенной воздушности таким образом, что не определяется не только абсолютная тупость сердца, но и относительная.

Увеличениеплощадиотносительнойтупостисердца(смещение гра-

ниц сердца кнаружи) может быть обусловлено:

1)смещением левой границы относительной тупости сердца влево, влево и вниз, что говорит о гипертрофии и дилятации левого желудочка;

2)смещением правой границы сердца вправо, что указывает на расширение правого предсердия. Оно бывает обычно следствием расширения гипертрофированного или без гипертрофии правого желудочка. Дилятация камер сердца является показателем недостаточности соответствующих его отделов;

3)смещением верхней границы вверх, что характерно для расширения левого предсердия, но может быть и при значительном расширении

игипертрофии правого желудочка;

4)смещением всех границ сердца, что может быть обусловлено гипертрофией и дилятацией обоих желудочков и предсердий.

174

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Изменения границ абсолютной тупости сердца

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца возникает при:

1)эмфиземе легких, при этом снижается верхняя граница абсолютной тупости до V ребра. Легкое может полностью перекрывать зону абсолютной тупости сердца;

2)опущении диафрагмы (энтероптоз);

3)пневмоперикарде: накоплении воздуха в околосердечной сумке. Вместо тупости при этом определяется тимпанит. Это возможно при ранениях легких, плевры и перикарда, при переходе воспалительного процесса с распадом легких на плевру, перикард;

4)пневмотораксе. При левостороннем пневмотораксе абсолютная тупость слева от грудины исчезает, так как плевральный синус здесь содержит воздух. При правостороннем пневмотораксе правая граница абсолютной тупости может смещаться влево;

5)вздутии газами желудка и отделов толстой кишки. Диафрагма при этом приподнята, и перкуторный удар вовлекает в колебания газ в этих органах;

6)газе в брюшной полости. Причиной попадания газа в брюшную полость может быть перфорация язвы желудка, диагностическая манипуляция, связаннаяс введениемкислородадлярентгеноконтрастных исследований, газ может попадать и в подкожную клетчатку грудной клетки.

Увеличение площади абсолютной тупости сердца, смещение ее гра-

ниц кнаружи вызывают:

1)гипертрофия правого желудочка. Гипертрофия, как известно, начинается с выходных отделов, которые раздвигают легкие, прикрывающие сердцеслеваисправа. Диагностическоезначение имеетсмещениеправой границы абсолютной тупости сердца к срединной линии тела. Смещение левой границы абсолютной тупости сердца может быть за счет гипертрофии и правого и левого желудочка;

2)жидкостьвполостисердечнойсумки. Жидкостьотодвигаетучастки легких, прикрывающие сердце спереди, как более тонкие и податливые;

3)опухольвзаднемсредостении. Онаможетотодвигатьсердцекпереди, увеличивая площадь абсолютной тупости;

4)патологические изменения в легких. Сморщивающий фиброзный процесс передних краев легких в большей степени обнажает сердце. Уплотнение передних участков легких (фиброз, воспалительная инфильтрация).

175

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

5.5. ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА

Нормальная конфигурация сердца, схема камер сердца и магистральных сосудов представлены на рис. 5.18.

Митральная конфигурация сердца состоит в смещении левого контура относительной тупости сердца вверх и влево, когда сглаживается так называемая талия сердца. Талию сердца образуют дуга легочной артерии и ушко левого предсердия. Преимущественное увеличение размеров левого предсердия приводит к сглаживанию или даже выбуханию талии сердца. Это наблюдается при митральных пороках сердца (рис. 5.19). Чтобы определить талию сердца, нужно мысленно провести линию, соединяющую верхнюю и левую границы сердца, затем перкутировать глубокой пальпаторной перкуссией последовательно в III и IV межреберных промежутках. Если линия, соединяющая полученные точки, будет располагаться кнаружи от линии, соединяющей верхнюю и левую границы относительной тупости, талию можно считать выпуклой, т.е. можно считать признаком митральной конфигурации. Более точно об этом можно судить при рентгеновском исследовании.

Аортальная конфигурация сердца состоит в преимущественном смещении левой границы относительной тупости сердца влево и вниз за

176

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

счет резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка. Левое предсердие не увеличено, и создается впечатление подчеркнутости талии сердца (рис. 5.20). При резкой дилятации левого желудочка, когда он достигает передней и даже средней подмышечной линии, сердце имеет форму сидячей утки, башмака, валенка. Такие и другие устрашающие сравнения типа «бычье сердце» использовать не рекомендуется. Увеличение размеров сердца далеко не всегда сочетается с усилением пульсации верхушечного толчка, вот почему такие изменения сердца довольно часто впервые диагностируются при рентгеноскопии органов грудной клетки.

Кардиомегалия. Увеличение сердца в целом состоит в значительном смещении кнаружи всех его границ. Это возможно при ишемической болезни сердца, пороках, миокардитах, легочном сердце, кардиомиопатиях и других заболеваниях. Есть кардиомегалия неизвестного происхождения. С введением в практику рентгеновского и ультразвукового методов исследования чаще стали диагностироваться идиопатические невоспалительные заболевания сердца: застойная кардиопатия, гипертрофическая обструктивная и необструктивная, семейная кардиомиопатия.

Экссудативный перикардит. Жидкость в перикардиальной полости приводит к увеличению размеров сердца, ее границ влево и вправо в виде своеобразной треугольной формы. Самым существенным перкуторным симптомом гидроперикарда является расширение площади абсолютной тупости сердца. Она совпадает с границами относительной тупости.

177

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Причиной такого изменения топографии перкуторного звука является оттеснение жидкостью податливых, тонких слоев легких, прикрывающих сердце спереди (рис. 5.21).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Назовите визуальные признаки патологических изменений сердца.

2.Механизм верхушечного толчка.

3.Исследуйте верхушечный толчок в соответствии с установленной последовательностью действий, сделайте заключение.

4.Механизм толчка правого желудочка.

5.Произведите исследование толчка правого желудочка, сделайте заключение.

6.Проведите пальпацию основания сердца и сделайте заключение.

7.Эпигастральная пульсация. Произведите осмотр, сделайте заключение.

8.Исследуйте границы относительной тупости сердца: правую, верхнюю, левую, сделайте заключение.

9.Измерьтедлинникипоперечниксердца, оценитерезультатыисследования. Сопоставьте с должными величинами.

10.Исследуйте ширину сосудистого пучка, сделайте заключение.

11.Определите границы абсолютной тупости сердца (верхнюю и правую), сделайте заключение.

12.Назовите причины изменения границ относительной тупости сердца.

13.Назовите причины изменения границ абсолютной тупости сердца.

14.Объясните понятие «митральная конфигурация сердца».

15.Объясните, что такое «аортальная конфигурация сердца».

16.Объясните понятие «кардиомегалия».

17.Какие изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца происходят при экссудативном перикардите?

178

6. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Выслушивание сердца– это наиболее сложный метод физического исследования больного. Сложность заключается не только в выработке навыков оценки аускультативной картины, но и в теоретическом толковании сущности звуковых явлений, образующихся в работающем сердце здорового человека и при патологии.

6.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Р. Лаеннек разработал и внедрил в практику непосредственную аускультацию сердца. Его же изобретение стетоскопа и посредственной аускультации сердца явилось толчком к изучению клапанной кардиомеханики. Если природа аускультативных явлений, выслушиваемых при исследовании легких, мало изменилась со времен описания их Р. Лаеннеком, то учение о тонах сердца складывалось постепенно. В Большой медицинской энциклопедии издания 1987 г. о природе тонов сердца сказано, что этот раздел кардиологии еще изучается.

Р. Лаеннек I тон сердца связывал с сокращением желудочков, а II тон – с систолой предсердий. Руане в 1832 г. II тон связывал с закрытием клапанов аорты. В 1855–1856 гг. Шаво и Февр регистрировали давление в желудочке и на слух отмечали появление тонов сердца на ленте кимографа в эксперименте на животных. I тон они объясняли функционированием атриовентрикулярных клапанов, а II тон – работой клапанов аорты и легочной артерии. К концу XIX и началу XX столетия сложилось стройное учение о работе клапанов сердца в нормальных и патологических условиях [Сали, 1900].

В1907 г. В. Эйнтховенизобрелфонокардиограф. Сэтоговремениначинается современный этап систематического инструментального изучения

179

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

тонов сердца. До настоящего времени некоторые вопросы аускультации сердца считаются недостаточно разработанными. Старые положения перекочевывают из одного учебника в другой, из одного руководства в другое, хотя наука в этом направлении сделала существенный шаг вперед.

В 1960-е гг. А. Луизада обратил внимание, что тоны сердца возникают несколько позднее того, как закрываются клапаны. В его исследованиях использовались графическая регистрация давления в полостях сердца

ивнутрисердечный микрофон. Эти данные поставили под сомнение роль клапанов в происхождении тонов сердца. Стройная и очень убедительная теория аускультации сердца была поколеблена. В эти годы Ю. Сафонов предложил и разработал в деталях теорию гидравлического удара, которая объясняла отставание тонов сердца от фазы закрытия клапанов,

ис помощью физических формул позволила описать аускультативные явления, возникающие в работающем сердце, и явилась серьезным достижением науки о клапанной кардиомеханике. К сожалению, эта теория в настоящее время недостаточно известна.

Юрий Дмитриевич Сафонов родился в семье рабочего-железнодорож- ника. В1953 г. онокончилВоронежскиймедицинскийинститути с 1956 г. изучал вопросы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы как клиницист. Он автор оригинального учения о клапанно-мы- шечной динамике сердца, механизмах образования тонов сердца в норме

ипри патологии. Ю.Д. Сафонов разработал технику допплеровской эхо-

кардиографии и узкополосной спектральной кардиографии в 1960-е гг. В 1968 г. он защитил докторскую диссертацию и стал заведующим кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежского медицинского института. К сожалению, созданный им в 1966 г. (вместе с коллективом инженеров) допплеровскийэхокардиографненашелвоплощенияв отечественном приборостроении. Не был завершен ряд оригинальных и перспективных направлений в исследовании сердечно-сосудистой системы, начатых Ю.Д. Сафоновым (например, определение объема камер сердца, толщины их стенок с помощью специальной электрокардиографии и математического анализа электрокардиограмм, изучение неизвестных особенностейпотокакрови, электрокардиотопографииидр.). Ю.Д. Сафонова отличала ярко выраженная нестандартность мышления, кипучая энергия, которые, однако, не были востребованы, не могли раскрыться в тисках социальных стереотипов. Это сделало жизнь замечательного, талантливого ученого непростой и во многом драматичной.

180