4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

Жалобы: 1) одышка рестриктивного типа; 2) удушье при быстро развивающемся пневмотораксе, при клапанном пневмотораксе; 3) боли в грудной клетке; 4) кашель сухой.

Осмотр. Ортопноэ, цианоз, бледность, набухание шейных вен, отставание пораженной половины в акте дыхания, выпячивание грудной клетки на пораженной стороне, сглаженность межреберий на пораженной стороне.

Перкуссия. Над пневмотораксом определяется тимпанический перкуторный звук. Он может быть металлическим. При клапанном пневмотораксе перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим.

Аускультация. Над областью пневмоторакса дыхательный шум не выслушивается. При сообщении плевральной полости с бронхом выслушивается бронхиальное, амфорическое или металлическое дыхание.

Бронхофония. Шепотная речь на больной стороне грудной клетки не проводится. Если же имеется связь между плевральной полостью и бронхом, резонанс может усиливать звуки и шепотная речь будет слышна отчетливо.

Пальпация. Голосовое дрожание ослаблено или полностью не проводится. При сообщении полости с бронхом оно может быть усилено.

Параклинические исследования. Рентгенологическое исследование позволяет выявить отсутствие легочного рисунка в латеральных отделах, а в медиальных, в области корня легкого – тень спавшегося легкого и его тонкий контур.

Функциональные исследования проводятся с осторожностью с целью оценки степени рестриктивных изменений на больной стороне и легких в целом. Пробы с форсированным дыханием проводить нельзя. Раздельная бронхоспирометрия проводится при необходимости оценки степени функциональных нарушений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите основные синдромы, которые можно обнаружить у больного при заболеваниях системы дыхания.

2.Назовите симптомы уплотнения легких. Выделите симптомы простого объективного синдрома, сложного объективно-параклинического синдрома.

3.Назовите симптомы простого объективного синдрома полости в легких.

4.Какие симптомы можно сформировать в субъективно-параклинический синдром полости в легких?

151

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

5.Назовите способы доказательства наличия полости в легких и ее происхождения.

6.Перечислите объективные симптомы хронической обструктивной эмфиземы легких.

7.Перечислите симптомы хронической обструктивной эмфиземы легких, обнаруживаемые при параклиническом обследовании.

8.Укажите отличия проявлений острой и хронической эмфиземы легких, которые можно обнаружить при субъективном, объективном и параклиническом исследовании больного.

9.Назовите симптомы, из которых можно сформировать сложный субъек- тивно-объективно-параклинический бронхитический синдром.

10.Назовите симптомы, характеризующие простой субъективный бронхообструктивный синдром и механизмы этих симптомов.

11.Назовите объективные признаки бронхообструктивного синдрома и объясните механизм симптомов.

12.Перечислите симптомы бронхообструктивного синдрома, которые можно обнаружить при параклиническом исследовании.

13.Назовите объективные симптомы наличия жидкости в плевральной по-

лости.

14.Объясните значение рентгенологического исследования в диагностике синдрома жидкости в плевральной полости.

15.Назовите причины скопления жидкости в плевральной полости.

16.Назовите причины возникновения пневмоторакса и его виды.

17.Перечислите субъективные, объективные и параклинические симптомы пневмоторакса.

18.Проведите систематическое исследование больного, у которого предполагается возможность наличия бронхообструктивного синдрома.

19.Проведите систематическое исследование больного, который жалуется на кашельвтечениеболее15 лет. Определите, имеютсяли убольногопризнакихронической обструктивной эмфиземы легких.

152

5. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Осмотр области сердца, пальпация и перкуссия сердца являются важнейшими методами физического исследования сердца, которыми должен владеть врач-клиницист любой специальности.

5.1. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Осмотр области сердца позволяет выявить некоторые симптомы, характерные для заболевания сердца. К ним относятся: сердечный горб, видимаяпульсациявразличныхотделах, расширениекожныхвенвобласти сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Воронкообразная грудная клетка весьма часто сочетается с пролапсом митрального клапана, причем природа этого патологического состояния связана с врожденным дефектом соединительной ткани.

Сердечный горб (gibbus cardiacus) – это выпячивание грудной клетки

вобласти сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Сердечный горб развивается, как правило, в случаях, когда увеличение сердца возникает в детском возрасте, когда еще нет окостенения ребер и они легко деформируются под давлением расширяющегося сердца.

Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смещение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторным исследованием.

Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей

вклиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного от-

153

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

дела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При патологии эпигастральная пульсация может быть обусловлена пульсацией правого желудочка при его гипертрофии и дилатации, а также при опущении купола диафрагмы (эмфизема легких, спланхноптоз). При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону.

5.2. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Специальнаяпальпацияобластисердцавключаетисследование: 1) верхушечного толчка; 2) толчка правого желудочка; 3) основания сердца.

Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левогожелудочка. Визометрическуюфазунапряжениялевыйжелудочекпереходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление (рис. 5.1). Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает.

Рис. 5.1. Схема, объясняющая механизм верхушечного толчка сердца. Левый желудочек совершает сложное движение:

1 – выпрямление оси желудочка относительно его основания;

2 – ротация против часовой стрелки

154

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Методика исследования

Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины (рис. 5.2, а). В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней

идаже средней аксиллярной линии.

аб

Рис. 5.2. Методика исследования верхушечного толчка сердца: а – первая; б – вторая фазы исследования

Если пульсации в области предполагаемой верхушки сердца нет, нужно сделать дополнительные маневры: 1) попросить пациента наклониться вперед; 2) попросить медленно сделать вдох и выдох. Наклон вперед приближает сердце к грудной стенке, способствует его движению вокруг поперечной оси. При вдохе и выдохе движение диафрагмы смещает сердце и верхушечный толчок может сместиться и приходится не в ребро, а в межреберье. У значительного числа здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

155

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки (рис. 5.2, б). Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем.

Необходимо исследовать большое число здоровых людей и запомнить ощущения, которые возникают при исследовании нормального верхушечного толчка. При этом нужно учитывать, что верхушечный толчок у здоровых людей часто (в 1/3 случаев) не определяется вовсе. Поэтому сила его в норме варьирует от нуля до какой-то опытно установленной величины и усиление верхушечного толчка оценивать относительно легко. Ослабление же – весьма проблематично.

вг

Рис. 5.2 (продолжение). Методика исследования верхушечного толчка сердца: в – определение положения II реберного хряща; г – подсчет ребер

Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины

156

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

(рис. 5.2, в). Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье (рис. 5.2, г).

Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-клю- чичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Если у исследователя еще нет опыта определения срединно-ключичной линии, необходимо измерить ключицу, предварительно пропальпировав ее грудинный и акромиальный конец. Далее находят середину ключицы и с помощью линейки или сантиметровой ленты проводят вертикальную линию и точкой отмечают ее положение в V межреберье. Теперь можно измерить положение верхушечного толчка относительно срединно-ключичной линии, сделать заключение, охарактеризовав свойства нормального верхушечного толчка.

Свойстванормальноговерхушечноготолчка: верхушечныйтолчокопределяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты: верхушечный толчок располагается в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Не следует называть цифры, если измерения не производились. Это нужно для формирования навыка и привычки к пунктуальности, аккуратности и уважения к методу исследования. Из этих качеств в конечном итоге складывается уважение к профессии.

При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3–4 см влево, на правом – на 1–1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье.

Патологические изменения верхушечного толчка

Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце.

Внесердечныепричиныизмененияверхушечноготолчка. Жидкость вплевральнойполостисмещаетверхушечныйтолчоквпротивоположную

157

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

сторону. Аналогично влияет пневмоторакс. При левостороннем плеврите и пневмотораксе верхушечный толчок не определяется. Сморщивающий процесс в легком, ателектаз приводят к смещению сердца, а следовательно, и верхушечного толчка в сторону патологического изменения в легких. Смещение может сочетаться с усилением и ослаблением верхушечного толчка.

Метеоризм, асцит, увеличение органов живота приводят к смещению верхушечного толчка вверх и влево. Напротив, при висцероптозе он смещается вниз и вправо.

Опухоль в заднем средостении смещает сердце вперед, способствуя большей степени прилежания его к передней стенке грудной клетки, усилению верхушечного толчка и увеличению его площади.

Гидроперикард приводит к ослаблению и исчезновению верхушечного толчка. При эмфиземе легкие прикрывают сердце и верхушечный толчок не определяется.

При исследовании верхушечного толчка нужно помнить о возможности необычного, отрицательного верхушечного толчка. В момент изгнания крови сокращению сердца соответствует втягивание межреберья. Проконтролировать это можно, наблюдая совпадение пульсовой волны на сонных артериях и западения верхушечного толчка. Причиной этого является сращение листков перикарда между собой и наружного листка с грудной стенкой. В случае, когда сердце замуровано в спайках, может определяться обширное втягивание грудной стенки.

Изменения сердца, обусловливающие изменения свойств верхушечного толчка

Причинами усиления верхушечного толчка являются:

1. Гипертрофия левого желудочка. При этом происходит смещение левой границы верхушечного толчка до срединно-ключичной линии и дальше. Изменение границы не связано только с увеличением толщинымиокарда. Параллельногипертрофииобычнопроисходитувеличение объема камеры сердца, но они соизмеримы. Усиленная деятельность гипертрофированного желудочка способствует увеличению ширины верхушечного толчка (более 2 см) и его силы. Дифференцирование в этих свойствах резистентности верхушечного толчка представляется надуманным.

158

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

При резко выраженной гипертрофии левого желудочка (аортальный стеноз, аортальная недостаточность) верхушечный толчок смещается вниз, влево, становится куполообразным, приподнимающим, высоким, резко усиленным (резистентным, как описывается в учебной литературе). При недостаточности клапанов аорты это свойство верхушечного толчка выражено особенно отчетливо, так как при этом пороке происходит значительное повышение нагрузки на левый желудочек объемом крови, приводящее к его дилятации. Даже при значительной гипертрофии

идилятации левого желудочка конечное диастолическое давление может быть нормальным. В таких случаях деятельность левого желудочка является компенсированной, а дилятацию его можно назвать тоногенной.

2.Миогенная дилятация левого желудочка. При повышении конечного диастолического давления в левом желудочке происходит дополнительная его дилятация, которую принято называть миогенной. При этом происходит изменение свойств верхушечного толчка. Смещение его влево и вниз достигает максимальных степеней (среднеаксиллярная линия, VII, VIII межреберья), значительно увеличивается ширина. Верхушечный толчок остается усиленным, если он действительно имеет достаточную силу. По отношению же к увеличению площади, а также смещению его влево и вниз верхушечный толчок можно считать относительно ослабленным. Поскольку нормальный толчок часто не определяется вовсе, поэтому вряд ли корректно говорить об ослабленном верхушечном толчке, разлитом, резко смещенном влево. Правильнее в таких случаях верхушечный толчок называть относительно ослабленным. Пример формулировки заключения: верхушечный толчок располагается по средней аксиллярной линии в VII межреберье, разлитой (6 см), относительно ослаблен.

Ослабление верхушечного толчка. Истинное ослабление верхушеч-

ного толчка диагностируется в тех случаях, когда он не определяется при значительном увеличении размеров сердца и значительном смещении его границ кнаружи. При гидроперикарде механические движения сердца маскирует жидкость. При кардиомиопатии механические движения сердца ослаблены в связи со сниженной сократительной функцией миокарда. При митральном стенозе, когда определяется толчок правого желудочка, верхушечный толчок не определяется в связи с тем, что гипертрофированный, расширенный правый желудочек смещает левый кзади

иверхушка сердца не совершает свойственное ей в норме движение к передней грудной стенке. Механизм же толчка правого желудочка иной.

159

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, болеемощномжелудочкеиобращенкпереди. Непосредственноонприлежит к области III–IV, V межреберных хрящей по левой стернальной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер (рис. 5.3). Исследование можно провести в ортостатическом и клиностатическом положениях с использованием дыхательного маневра: просят пациента сделать выдох и задержать дыхание, ладонь слегка прижимают к грудной клетке.

Рис. 5.3. Положение ладони исследователя при определении толчка правого желудочка

Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии (рис. 5.4).

Толчоксердцапривозбужденнойпульсации. Нередко в клинике бы-

вает ситуация, когда при пальпации сердца определяется пульсация от верхушечного толчка до основания сердца. В этих случаях приходится дифференцировать усиление верхушечного толчка и правого желудоч-

160