4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

2. Перкуссия легких

быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1–2 см. Перкуторные удары здесь наносят сильнее, так как толщина мышечного слоя в данном месте значительная (рис. 2.3).

а

Рис. 2.2. Перкуторное определение высоты верхушки легкого над ключицей спереди справа: а – начало перкуссии; б – отметка границы притупления пер куторного звука; в – измерение высоты верхушки. Аналогично исследование проводится слева

Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука над верхушками. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее переднего краявцентре. Перкутируя, плессиметрпередвигаюткнаружи, затемкнутри до тупого звука. Точки ставят по внутреннему краю пальца-плессиметра. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (рис. 2.4).

71

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Размер ширины полей варьирует от 3 до 8 см, чаще 5–6 см. Следует обратить внимание на симметричность левой и правой половины.

Рис. 2.3. Перкуторное определение верхушки легкого сзади:

а– начало перкуссии, палец-плессиметр располагается у верхнего угла лопатки параллельно ости лопатки;

б– отметка границы притупления перкуторного звука

Нижняя граница легких.

Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам. Границу нижнего края легкого отмечают по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку (рис. 2.5, табл. 2.1).

Примечание. По окологрудинной и срединно-ключичной линиям слева нижнюю границу легких не определяют, так как здесь располагается сердце. При нормальном расположении сердца, когда его левая граница находится кнутри от срединно-ключичной линии, определение нижней границы легкого затруднено, поскольку легочный перкуторный звук в этой зоне переходит в тимпанический, что обусловлено влиянием газового пузыря желудка и петель толстой кишки, содержащих газ.

72

2. Перкуссия легких

аб

вг

Рис. 2.4. Определение ширины поля Кренига слева:

а– начало перкуссии, палец-плессиметр располагается

вцентре перешейка поля Кренига; б – отметка границы притупления перкуторного звука медиально;

в– отметка границы притупления перкуторного звука латерально; г – измерение ширины поля Кренига

73

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 2.5. Определение нижней границы легкого

Подвижность нижнего края легких

Различают активную и пассивную подвижность легких. Пассивная подвижность легких связана с изменением положения тела. В клиностатическом положении нижняя граница легкого смещается ниже на 1–2 см, что объясняется действием сил гравитации. Практическое значение определения пассивной подвижности нижнего легочного края утрачено, однакообизмененииположениянижнейграницылегкихприизмененииположения тела нужно знать, так как при определении активной подвижности легких врач сталкивается с этим феноменом. Особенно это касается метода определения активной подвижности легкого в клиностатическом положении больного, общее состояние которого не позволяет произвести специальное инструментальное исследование. Высокая информативность исследования дает основание относиться серьезно к изучению двух методов определения подвижности нижнего края легких.

Первый метод определения подвижности нижнего края легких.

Этот метод используют при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатическом, и ортостатическом положении пациента (рис. 2.6).

74

2. Перкуссия легких

Рис. 2.6. Определение подвижности нижнего края легкого: а – отметка положения нижнего края легкого на высоте глубокого вдоха; б – отметка положения нижнего края легкого на высоте глубокого выдоха. Перкуссия в этом случае велась снизу вверх от тупого звука до его прояснения

1-й момент: определяют нижнюю границу легкого по средней аксиллярной линии и отмечают точкой.

2-й момент: исследователь просит пациента сделать глубокий вдох

изадержать дыхание. При этом перкуторно определяют новое место тупого звука, отмечают точку по краю плессиметра, обращенного к ясному звуку. Здесь необходимо предложить пациенту сделать выдох и дышать спокойно.

3-й момент: исследователь просит пациента сделать глубокий выдох

изадержать дыхание. Теперь перкуссию ведут вверх до появления легочного звука. Отметку делают по стороне плессиметра, обращенного к тупому звуку. Снова предлагают пациенту вдохнуть и дышать спокойно. Измерение нужно сделать между точками, полученными на глубоком вдохе и глубоком выдохе. Выделение подвижности легких отдельно на вдохе и выдохе не имеет особого значения. На вдохе подвижность обычно больше. С целью закрепления навыков исследования подвижность легочного края можно определять по всем линиям.

Второйметодопределенияподвижностинижнегокраялегких. Этот метод имеет большое практическое значение, поскольку его можно при-

75

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

менять больным, которые находятся в тяжелом состоянии и из-за одышки не могут совершать дыхательные маневры, необходимые для выполненияпервогометода. Рентгеновскоеисследованиебольныхвположении лежа малоинформативно. Такому пациенту неэтично проводить спирографическое исследование, применять другие инструментальные методы исследования, а определить положение нижней границы легкого очень важно для решения вопроса, есть ли у больного эмфизема легких.

1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка отводят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. Если граница легких соответствует VIII ребру, т.е. норме, следовательно, вопрос об эмфиземе легких практически отпадает.

2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2–3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие перкуторные удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так глубоко, как он может без задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в намеченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальцаплессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметкуделаютпонаружномукраюпальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная. Об обструктивной эмфиземе легких в данном случае (подвижность нижнего края более 3 см) не может быть речи. Такая диагностическая проб-лема в практике возникает довольно часто.

Изменения границ легких при патологии

Опущениеграницлегкихбываетприэмфиземелегкихразличнойприроды, низком стоянии диафрагмы при энтероптозе. Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диафрагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких.

Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе легких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях. В отдельных случаях подвижность нижнего края легких при грубых спайках не определяется вовсе. Возможны изменения односторонние или локализованные в каком-либо отделе одного легкого. В таких случаях диагностика патологического состояния с помощью перкуссии возможна, однако

76

2. Перкуссия легких

более точные сведения можно получить при рентгеновском исследовании. Поэтому детальное перкуторное исследование топографии легких в современной медицине утратило значение.

Топографическая перкуссия проводится и для определения локализации патологического очага в легких или плевральной полости. Здесь перкуторный метод очень важен, например, при проведении плевральной пункции, пункции осумкованного гнойника и т.д. Врач при этом сочетает данные, полученные при рентгеновском исследовании, с данными пальпации, перкуссии и аускультации.

2.7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия проводится с целью выявления существенного изменения физических свойств легких. Перкутируют над симметричными участками легких, где качество перкуторного звука в нормальных условиях в целом одинаково в пределах небольших отклонений, связанных с физиологической асимметрией грудной клетки, развития мышечного слоя.

Правила сравнительной перкуссии легких.

1.Исследование нужно проводить в ортостатическом положении больного (стоя или сидя). В клиностатическом положении больного этот метод неинформативен, так как при этом невозможно добиться одинакового напряжения мышц и одинаковых дыхательных движений левой

иправой половин грудной клетки.

2.Исследователь занимает удобную позу и не передвигается во время перкуссии. Перемещаются только руки.

3.Начинают перкуссию со здоровой стороны, перкутируют, постоянно сохраняя эту последовательность по всем точкам. Если указаний на патологию в легких нет, порядок сохраняется, а с какой стороны начинать перкуссию – выбирают произвольно.

4.Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и длительности.

5.Для сравнения вначале используют громкую перкуссию, далее при необходимости можно проводить и поверхностную перкуссию. С помощью громкой перкуссии сравнивают большие по объему зоны легких, с помощью поверхностной перкуссии – небольшие и поверхностно расположенные участки легких.

77

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Над передними отделами легких.

1-я точка – над ключицами.

2-я точка – под ключицей, т.е. I межреберье по парастернальной линии. 3-я точка – II межреберье между парастернальной и срединно-клю-

чичной линиями.

4-я точка – III межреберье по срединно-ключичной линии.

5-я точка – моренгеймовская ямка (рис. 2.7). Можно перкутировать по ключице без наложения пальца-плессиметра.

а

б

Рис. 2.7. Сравнительная перкуссия над передними отделами легких: а – 1-я точка справа; б – 1-я точка слева (над ключицами)

78

2. Перкуссия легких

в

г

д

Рис. 2.7 (продолжение). Сравнительная перкуссия над передними отделами легких: в – 2-я точка справа; г – 2-я точка слева (I межреберье); д – 3-я точка справа

79

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

e

ж

з

Рис. 2.7 (продолжение). Сравнительная перкуссия над передними отделами легких:

е– 3-я точка слева (II межреберье); ж – 4-я точка справа;

з– 4-я точка слева (III межреберье)

80