4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

6. Аускультация сердца

толическим. Он выслушивается после щелчка открытия митрального клапана. Повышенное давление в левом предсердии способствует достаточной скорости потока крови через суженное отверстие, чтобы возникал шум. По мере перехода крови из предсердия в желудочек давление в предсердии уменьшается и шум исчезает. Протодиастолический шум при митральном стенозе в связи с этим убывающий. В середине диастолы переход крови в желудочек идет без шума, но когда наступит систола предсердия шум появится вновь, он будет нарастающим и существенно более громким чем протодиастолический и предсистолический при меньшей степени стенозирования атриовентрикулярного отверстия (пример «б» по сравнению с «а» на рис. 6.16).

Рис. 6.16. Варианты диастолического шума при стенозе атриовентрикулярного отверстия: а) предсистолический; б) протодиастолический убывающий и предсистолический нарастающий; в) шум раската, занимающий всю диастолу от щелчка

открытия атриовентрикулярного клапана (OS) до I тона

При ещё большей степени выраженности митрального стеноза давление в левом предсердии повышено в большей степени и настолько, что диастолический шум при этом слышен в периоде всей диастолы. Вначале

211

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

он убывает и не исчезает, но к концу диастолы нарастает, как это показано в примере «в» на рис. 6.16. Этот вид диастолического шума ещё называют диастолическим шумом раската. При мерцательной аритмии, когда предсердие не сокращается и представляет собой резервуар с кровью с повышенным давлением, диастолический шум также как в предыдущих примерах, начинается после щелчка открытия митрального клапана и убывает к I тону. Изолированные мезодиастолические шумы сердца бывают редко.

Убывающий диастолический шум на аорте, легочной артерии наблюдаетсяпринедостаточностиаортальногоипульмональногоклапанов. Эти шумы начинаются сразу после II тона и убывают, исчезая вовсе к концу диастолы (рис. 6.17), что объясняется падением диастолического давления в магистральных сосудах, а также заполнением желудочков кровью из предсердий.

Рис. 6.17. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии. Убывающий шум, начинающийся со II тоном сердца

VI. Положение тела, в котором шум выслушивается лучше. Есть общая закономерность, заключающаяся в том, что систолические шумы лучше выслушиваются в клиностатическом положении пациента, а диастолические – в ортостатическом положении. Эта закономерность, однако, отчетлива в примерно равных условиях частоты сердечных сокращений и найти убедительного обоснования ее пока не представляется возможным. Вертикальное положение, очевидно, способствует усилению кровотока при митральном стенозе и недостаточности аортального клапанадействиемсилгравитации. Насистолическийшумвертикальноеположение действует обратно. Гравитация противодействует скорости потока крови и при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, и при сужении устьев аорты и легочной артерии.

212

6. Аускультация сердца

Некоторые приемы выслушивания сердца стали классическими. Например, диастолический аортальный шум лучше выслушивается в положении пациента стоя с легким наклоном вперед.

1.Выслушиваниесердцавположениибольногоналевомбокупомогает выявить митральный диастолический шум (Д.Д. Яблоков). При таком положении нет ортостатической тахикардии. Кроме того, левый желудочек располагается ниже предсердия, поэтому силы гравитации способствуют потоку крови и, следовательно, выявлению диастолического шума.

2.Выслушивание сердца после легкой физической нагрузки позволяет выявить аускультативные симптомы более отчетливо в результате ускорения кровотока.

3.Выслушивание сердца на глубоком выдохе и когда сердце меньше прикрыто легкими с одной стороны, увеличивается поток крови из легких в сердце и в аорту.

4.Выслушивание сердца при задержке дыхания, дыхательные шумы весьма часто затрудняют аускультацию сердца.

VII. Пальпаторное восприятие. Низкие частоты шума воспринимаются пальпаторно. При митральном стенозе на верхушке сердца пальпируется диастолическое дрожание. На верхушке сердца редко определяется систолическое дрожание при недостаточности митрального клапана.

На основании сердца чаще пальпируется систолическое дрожание на аорте при стенозе ее устья, реже – при стенозе легочной артерии слева от грудины. Диастолическое дрожание на аорте определяется при аневризме аорты с недостаточностью ее клапанов. В прошлые годы наиболее частой считаласьлюитическаяприродааневризмы. Внастоящеевремяосновными причинами аневризмы аорты являются болезнь Марфана и атеросклероз.

Следует подчеркнуть, что пальпаторное ощущение систолического или диастолического дрожания является наиболее достоверным признаком патологии, особенно в таких случаях, когда другие методы исследования, в том числе и инструментальные, не дают определенных, достоверных сведений о пороке.

Функциональные шумы

Это обширная область диагностики, где много сложных, неразрешенных проблем. Главный вопрос, возникающий перед врачом, который услышалшумупациента: естьлипороксердцаикакойпорок? Современная

213

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

кардиология сделала крупный шаг вперед с внедрением эхокардиографического исследования, позволяющего видеть на экране функционирование клапанов сердца. Тем самым облегчается трудная задача, стоящая перед клиницистом. С другой стороны, рассчитывая на специальное исследование, врач без прежнего внимания изучает аускультативные симптомы пороков сердца. Ослабление внимания к изучению аускультации сердца оказывает отрицательное влияние на образование врача. Не развивая опыт выслушивания сердца, врач перестает слышать и типичные проявления пороков сердца. Подобное противоречие всегда было присуще медицине.

В учебниках и руководствах вопрос о функциональных шумах рассматривается кратко, допускается произвольное толкование терминов и их содержания. Учитывая сложность проблемы, попытаемся расчленить функциональные шумы сердца на три группы: 1) промежуточные; 2) чистые функциональные; 3) физиологические.

Промежуточные функциональные шумы

Они выслушиваются у пациентов с патологическими изменениями сердца: приобретенными и врожденными пороками сердца и сосудов, поражением миокарда различной этиологии. Промежуточный шум не связан непосредственно с данным пороком клапана, но измененная функция при нем может дать шум, адекватный органическому шуму.

Промежуточные систолические шумы

Относительный стеноз отверстия может быть при увеличенном потоке крови:

1.При недостаточности клапанов аорты выброс левого желудочка повышен. Нормальных размеров аортальное отверстие оказывается относительно суженным. Поэтому при недостаточности аортального клапана выслушивается громкий низкий грубый систолический шум. Но в отличие от истинного сужения устья аорты, он не имеет ромбовидной формы, нет также и проведения шума на кости и периферические артерии.

2.Систолический шум на легочной артерии выслушивается при дефекте межпредсердной перегородки. Правый желудочек выбрасывает по-

214

6. Аускультация сердца

вышенный объем крови в нормальную легочную артерию, которая оказывается относительно суженной.

К промежуточному функциональному относится систолический шум при митрализации сердца. Относительная недостаточность двустворчатого клапана возникает при расширении митрального отверстия, которое не могут полностью прикрыть нормальные створки. Такая ситуация возможна при дистрофии миокарда, при миокардите различной этиологии и может быть обратимой. Аналогичный систолический шум возможен при дилятации правого желудочка.

Промежуточные диастолические шумы

1.Диастолический шум Флинта при недостаточности клапанов аорты возникает в случае, когда ретроградный ток крови смещает створку митрального клапана, стенозируя отверстие. Шум, однако, может быть обусловлен смешением потоков крови из предсердия и из аорты. Он может быть мезодиастолическим или пресистолическим как при митральном стенозе.

2.Диастолический шум Кумбса возникает при открытом артериальном протоке. Из аорты часть крови устремляется в легочную артерию,

ив левое предсердие притекает повышенный объем крови. Для столь значительного объема крови митральное отверстие может оказаться относительно суженным.

3.Функциональный диастолический шум при дефекте межпредсердной перегородки – это шум относительного трикуспидального стеноза, возникает в результате перехода значительного количества крови из левого предсердия в правое.

4.Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при ее расширении называют шумом Грэхэма – Стилла. Причиной расширения легочной артерии является высокая легочная артериальная гипертония различного происхождения.

5.Промежуточный функциональный диастолический шум может выслушиваться на аорте при гипертоническом кризе, когда при высоком артериальном давлении возникает расширение аортального отверстия. Этот шум исчезает при нормализации артериального давления.

215

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Чистые функциональные шумы сердца

Термин «чистые» условный, как и условно само понятие «функциональный шум». Предполагается, что с исчезновением условий появления шума таковой исчезает. Чистые функциональные шумы выслушиваются, когда нет каких-либо пороков сердца и сосудов, нет поражения мышцы сердца, хотя последнее установить или отвергнуть как практически, так и теоретически невозможно, если даже использовать для диагностики самые современные методы, включая биопсию миокарда. Чаще всего это систолический шум на верхушке сердца, на легочной артерии.

Основные условия, при которых выслушиваются чистые функциональные шумы:

1.Анемия. Увеличение скорости кровотока и снижение вязкости крови, развивающиеся при анемии, могут стать причиной систолического шума. Однако нельзя с уверенностью при этом отвергать дисфункцию клапанного аппарата в результате дистрофии миокарда. Систолический шум чаще определяется на верхушке сердца, а тоны, как отмечалось ранее, усилены оба, но при большой кровопотере II тон ослаблен.

2.Лихорадка. При повышении температуры возникает тахикардия, повышается основной обмен, увеличивается скорость кровотока. При этом следует учитывать не только увеличенную скорость потока крови, но также причину лихорадки, когда токсическое действие возможно и на миокард, и на регуляцию его клапанного аппарата. Вот почему систолический шум при лихорадке функциональный, но такое заключение можно сделать, если отсутствует поражение клапана и миокарда.

3.Нервное возбуждение. Нервное возбуждение в «чистом виде» можно расценивать как физическую нагрузку, при которой увеличивается скорость потока крови.

4.Плоская грудная клетка. Предполагалось ранее, что систолический шум на легочной артерии при этом обусловлен овальной формой её просвета. Однако плоская грудная клетка является проявлением дисплазии соединительной ткани, при которой часто встречаются пороки развития сердца (аномальная хорда, пролапс митрального клапана и др.). В таких случаях шумы сердца нужно относить к органическим.

5.Изменения тонуса папиллярных мышц, повышение или понижение. Природа таких явлений не изучена, и причины выставляются умозрительно. Коль скоро существуют мышечные структуры, функция их должна быть строго координирована. Нарушение координации функции

216

6. Аускультация сердца

клапанного аппарата может быть и при патологии, например ИБС, вероятно, возможны и чисто функциональные нарушения.

Физиологические шумы сердца

Физиологиечские шумы сердца выслушиваются практически у здоровых людей. Решить вопрос о природе шума очень ответственно. «Постановка диагноза органического порока сердца у лиц со здоровым сердцем является гораздо большей ошибкой, чем нераспознанный клапанный порок, не имеющий гемодинамического значения» (В. Йонаш).

Эти шумы сердца называют невинными (А.В. Виноградов), акцидентальными, неизвестными. По данным многих исследователей, физиологические шумы выслушиваются у 20–70% обследованных лиц молодого возраста, преимущественно у детей и молодых людей до 20 лет.

Особенности физиологических шумов сердца:

1)почти всегда это систолические шумы;

2)чаще выслушиваются на легочной артерии;

3)шумы лабильные. На высоте вдоха нет шума, а на высоте выдоха выслушиваются;

4)нет изменения тонов сердца;

5)шумы не проводятся;

6)не занимают всей систолы;

7)чаще мягкие, дующие;

8)нет каких-либо других признаков поражения сердца и его клапанов (субъективных, объективных и инструментальных).

Внесердечные шумы

Экстракардиальные шумы разделяют на:

1)перикардиальные;

2)плевроперикардиальные;

3)кардиопульмональные.

Перикардиальные шумы трения возникают при патологических изменениях листков перикарда и эпикарда:

– при сухом перикардите. Фибринозные наложения образуют неровности. Механическое движение создает трение между висцеральным и париетальным листками;

217

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

–при эксикозе, вследствие чего возникает сухость перикардиальных листков (холера, ожоговая болезнь);

–при токсических поражениях перикарда, например, при уремии;

–очень редко бывает физиологический шум трения перикарда при усилении сердечной деятельности, вызванной большими физическими нагрузками, или при тиреотоксикозе (В. Йонаш).

Особенности шума трения перикарда:

1) выслушивается чаще в области абсолютной тупости и основания сердца, не связан с местами выслушивания клапанов;

2) шум никуда не проводится; 3) нет связи шума с систолой или диастолой. Шум может возникнуть

всередине систолы и переходить на диастолу;

4)шум весьма изменчив, непостоянен, может исчезать и появляться вновь, может также изменяться место его выслушивания;

5)тембр звука низкочастотный, скребущий, царапающий;

6)усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне вперед. При тяжелых инфекционных заболеваниях, уремии шум трения пе-

рикарда в прошлом называли «похоронным звоном», что подчеркивало неблагоприятное прогностическое значение симптома. Использование этого термина нежелательно.

Плевроперикардиальныешумысвязанысизменениямиплеврыи перикарда воспалительного происхождения. Звуки напоминают шум трения плевры, но они обусловлены деятельностью сердца. Выслушиваются

вфазу систолы и усиливаются при дыхательных движениях, особенно на вдохе, когда легкое больше прикрывает сердце. Местом выслушивания чаще всего является зона сердца, прикрытая легкими (левый контур).

Кардиопульмональныешумывозникаютвлегкихвтактсистолесердца. Р. Лаеннек полагал, что этот звук связан с расширением сердца в диастолу. Потен считал, что в момент систолы сердца образуется вакуум,

вкоторый раскрываются близлежащие отделы легких, производя специфическийшум. Предполагаетсятакже, чтотолчоксердцавовремясистолы изгоняет из легких порцию воздуха. При регистрации пневмотахограммы накривойобъемнойскоростилегкихрегистрируютсявырезки, которыепо объему близки к минутному объему сердца. Это означает, что в систолу часть воздуха не поступает в легкие и не выходит из них на выдохе, что, очевидно, и соответствует влиянию систолы сердца на объем легких.

Кардиопульмональные шумы выслушиваются у здоровых людей чаще в систолу, редко в диастолу в области между верхушкой и груди-

218

6. Аускультация сердца

ной, в III и IV межреберьях. При возбужденной пульсации сердца шумы усиливаются. При задержке дыхания они почти всегда исчезают. Эта область диагностики остается во многом неясной и неизученной с позиции современной физиологии дыхания и кровообращения. Не исключено, что правы были и Лаеннек, и Потен, и многие другие исследователи, пытавшиеся объяснить столь сложный акустический феномен, обнаруживаемый при аускультации сердца и легких.

6.6.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

Аускультация является важнейшим, обязательным и самым распространенным методом исследования сердца. Развитие точных инструментальных методов никак не исключает аускультации. Это можно понять из самого простого примера. Любой врач-терапевт, осматривая пациента или практически здоровых людей, обязательно с помощью стетоскопа выслушивает сердце. Иногда врач несколько раз в день выслушивает сердце больного человека в клинике. Не останавливаясь специально на большом деонтологическом значении выслушивания сердца у пациента, надо настоятельно подчеркнуть необходимость доведения до совершенства умения исследовать сердце терапевту общей и любой узкой специализации по внутренним болезням. Это возможно при многократном систематическомвыслушиваниисердцастрогопоплану. Выполнениевсего пространного плана исследования в каждом конкретном случае невозможно. В практической работе врача на это нет времени, поэтому реально используется короткая программа, но у опытного врача эта короткая программа при обследовании разных больных неодинакова. Одного пациента врач послушает в разных положениях тела, другого – при разных дыхательных маневрах, третьего просит сделать физические упражнения и т.д. Полноценным исследование сердца можно назвать только такое, когда в результате его у врача формируется четкое представление о границах, размерах сердца, функционировании его отделов, клапанов. Нельзя забывать, что аускультация сердца проводится после того, как были изучены его границы, размеры.

Стихийное формирование опыта врача малопродуктивно и всегда содержитмассудефектов, поэтомупредставляетсяполезнымактивноеформирование навыка исследования на начальном этапе обучения. Главное

219

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

условие успешной работы – самовоспитание, преодоление в себе стремления пойти к диагнозу сразу по короткому пути.

План аускультативного исследования сердца

Прежде всего, нельзя начинать аускультацию сердца, предварительно не изучив анамнез, не проведя осмотра, пальпации и перкуссии сердца. Поэтомусовершеннонеобходимовырабатыватьстереотипсистематического исследования больного. При условии хорошего знания положения сердца, его границ, размеров можно приступать к аускультации. Обязательное условие при этом – вновь прощупать верхушечный толчок. Если он не пальпируется, стетоскоп нужно поставить в область найденной ранее перкуторным методом левой границы сердца. Здесь стетоскоп можно слегка перемещать для поиска точки наилучшей слышимости тонов сердца.

Теперь надо решить очень важную задачу: какой звук является I тоном. Для этого исследуют одновременно пульс и тоны сердца. Тот звук, что совпадает с пульсом, является I тоном. Тут же оценивают систолу и диастолу по продолжительности.

Далее нужно оценить силу I тона по сравнению со II тоном, их высоту и продолжительность. Для этого надо помнить, что I тон на верхушке громче II, ниже по тональности и продолжительнее. Закончив исследование верхушки сердца, приступают к аускультации его основания.

Вначале нужно прощупать II межреберье справа от грудины и раструб стетоскопа поставить в центр кривизны. Малый раструб стетоскопа приходится на край грудины. Если стетоскоп имеет большой раструб, центр его должен быть в том же месте, что и центр малого раструба, т.е. должен совпадать с центром кривизны. Стетоскоп с широким раструбом предназначен для лучшего взаимодействия звуков низкой частоты. Малый диаметр раструба предназначен для выслушивания звуков высокой частоты. Аналогично находят место выслушивания клапанов легочной артерии.

Выслушав аорту, убедитесь, что II тон здесь громче I тона, сохраняет остальные его качества: он выше по тональности, короче по времени. Теперь следует сравнить II тон на аорте и на легочной артерии, переставляястетоскопвсоответствующиеточкислеваисправастрогосимметрично. Оценивают силу звучания II тона на аорте и легочной артерии, помня, чтоувзрослыхлюдейII тоннааортегромче, вышепотональности, чемна легочной артерии. У детей соотношение показателей обратное.

220