3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

отхождение ПМЖВ от ПВА), либо отхождении самих ВА (правой или левой) от лице­ вых синусов аорты (например, отхождение правой ВА от 2-го лицевого синуса аорты, а левой - от 1-го). В чем же причина таких изменений?

Согласно нашей концепции формирования венечно-артериальной системы, нисхо­ дящие ВА, представляющие сохранившиеся эквиваленты веерообразно расходящих­ ся сегментов колец первичного венечно-артериального сплетения, являются комму­ никантами между перитрункальным кольцом и миокардом. Сформировавшись и со­ хранившись во всех сердцах со сформированными желудочками, они обеспечивают одинаковую (и адекватную) перфузию миокарда во всех сердцах (и в норме и при ВПС). Другое дело, что они не во всех сердцах питаются из идентичных источников.

Смена источника питания обусловлена использованием различных фрагментов перитрункального кольца, что определяется главным образом развитием инфундибулума переднего артериального сосуда и разворотом оси конотрункуса.

Отсюда - различия в строении венечно-артериальной системы в сердцах с нор­ мальным разворотом конотрункуса и ненормальным. Но отсюда же и нормальность перфузии миокарда во всех сердцах.

Таким образом, в правой атриовентрикулярной борозде всегда следует правая ВА, в левой - ОВ левой ВА. Отсутствие правой ВА в литературе не описано, отсутствие ОВ - редчайшая аномалия (Г. И. Цукерман и др., 1976; R. Bestetti et al., 1985).

Как известно, доминантность кровоснабжения сердца определяется тем, какая и:: ВА кровоснабжает ЗМЖВ.

Доминантность ВА нами изучена в 300 сердцах с разворотом конотрункуса, харак­ терным для нормальных сердец. Согласно нашим данным (табл. 1), в 75% случаев до­ минантна правая ВА, в 2 1 % - левая и только в 4% случаев определяется сбалансиро­ ванный тип кровоснабжения сердца. Эти данные противоречат как материалам, при­ веденным в отечественной литературе (С. В. Самойлова, 1970; В. В. Кованое и Т. Н.

Т а б л и ц а 1

Распределение типов доминантного кровоснабжения в сердцах с «нормальным» разворотом конотрункуса

Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 1, чем меньше разворот конотрункуса по часовой стрелке, тем больше вероятность существования левого типа доминантности кровоснабжения сердца, и - наоборот. Эти данные позволяют заподо­ зрить, что формирование того или иного типа доминантности кровоснабжения сердца в определенной степени связано с процессом вращения конотрункуса и определяется степенью его разворота.

80

Здесь, по-видимому, следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случа­ ев доминантность никак не определяет перфузию миокарда, поскольку независимо от типа доминантности все участки миокарда кровоснабжаются адекватно. Доминант­ ность кровоснабжения миокарда приобретает особое значение лишь при патологии ве- нечно-артериальной системы (отхождении левой ВА от ЛА или окклюзии ствола ле­ вой ВА, например), поскольку в этих случаях именно доминантностью определяется инфарцирование задней стенки левого желудочка; ею же определяется и то, будет ли страдать зона кровоснабжения проводящей системы сердца.

Как уже отмечалось выше, ПМЖВ сформирована во всех сердцах и следует в пе­ редней межжелудочковой борозде. Отсутствие ПМЖВ - аномалия.

При отсутствии задней перегородки говорить о доминантности кровоснабжения сердец с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия или единственным желу­ дочком представляется неправомочным. По-видимому, этот термин следует использо­ вать только в сердцах со сформированными желудочками (и в норме и при ВПС).

Поскольку практически во всех этих сердцах в атриовентрикулярных и межжелу­ дочковых бороздах следуют крупные артериальные стволы, перфузия миокарда не страдает ни в норме, ни при ВПС. В этом - идентичность кровоснабжения сердца в нор­ ме и при ВПС. Это обусловлено идентичностью закладки ВА (в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах) во всех сердцах со сформированными желудочками.

Таким образом, существуют следующие закономерности следования ВА.

1.Сторона следования ОВ правой или левой ВА определяется стороной расположе­ ния одноименного желудочка. Она всегда располагается в атриовентрикулярной борозде, образованной этим желудочком.

2.Нисходящие ветви ВА располагаются в одноименных межжелудочковых бо­ роздах:

а) ПМЖВ располагается в передней межжелудочковой борозде; б) ЗМЖВ формируется только в сердцах со сформированными желудочками и

располагается в задней межжелудочковой борозде (и тем самым, как прави­ ло, свидетельствует о наличии сформированных желудочков в сердце).

4. Ветвление венечных артерий

Проанализировав различные варианты отхождения и ветвления ВА в 512 сердцах, мы пришли к однозначному выводу, что в принципе все существующие варианты от­ хождения и соединения (ветвления) ВА можно сгруппировать в несколько групп. В од­ ну группу могут попасть и нормальные сердца, и сердца с ВПС, причем разными.

Сравнив указанные варианты в 500 сердцах с нормальным отхождением ВА от аортальных синусов и обнаружив, что в принципе группы различаются только по отхождению от синусов аорты либо набору сегментов, участвующих в образовании ве- нечно-артериальной системы сосудов, мы пришли к выводу, что имеется некая стан­ дартная исходная организация венечно-артериального сплетения (рис. 34), которая в процессе окончательного формирования сердца использует то одни, то другие сегмен­ ты общей исходной системы, причем в одной группе - обязательно одни и те же.

Таким образом, согласно нашим данным, первичная закладка венечно-артериаль- ной системы константна. Она идентична во всех сердцах.

В дальнейшем, в процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА, часть сегментов первичного венечно-артериального сплетения сохраняется, а другая часть - редуцируется.

Возможность формирования различных формул соединения сегментов ВА в прин­ ципе, как оказалось, в пределах одной стороны петлеобразования сердца ограничена 11 вариантами.

При первом типе соединения ВА правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, а левая - от 2-го лицевого синуса, делясь на ПМЖВ и ОВ.

S1

ты, а в сердцах с нерассосавшейся бульбовентрикулярной складкой - самостоятельное отхождение ПМЖП от 1-го лицевого синуса аорты. ПМЖВ в этих случаях не соедине­ на с системой левой ВА.

Не вдаваясь в детальное описание всех типов соединения ВА, представленных на рис. 21, считаем уместным подчеркнуть однотипность изменений в соединении эле­ ментов венечно-артериальной системы. По мере увеличения разворота оси конотрун­ куса (по или против часовой стрелки) эти изменения носят строго определенный ха­ рактер, заключающийся в равноизменении при равноудаленности.

Анализ этих данных показал, что в принципе существует некоторая исходная по­ зиция конотрункуса, при вращении от которой по или против часовой стрелки образу­ ется шесть абсолютно симметричных пар соединения ВА. Причем при вращении коно­ трункуса по часовой стрелке последняя пара образована нормальным сердцем, а про­ тив часовой стрелки - АКМАЛА.

Представляется важным отметить еще одну закономерность, характеризующую сердца с небольшим разворотом конотрункуса от исходной позиции. Здесь формируется специфический класс соединения ВА с единственной ВА. Иными словами, 8 из 11 фор­ мул соединения ВА обеспечивают формирование двухкоронарной системы кровоснаб­ жения сердца, а 3 - однокоронарной. Причем варианты однокоронарного типа кровооб­ ращения сердца занимают центральное положение, а двухкоронарного - краевое.

82

Рис. 35. Схема симметричности закладки первичного венечно-артериального сплетения в серд­ цах с правой (сегментарная формула SDD [L]) и левой (сегментарная формула SLL [D]) бульбовентрикулярной петлей.

Представляют интерес и материалы по сопоставлению типов соединения ВА в сердцах с различной стороной петлеобразования сердца. Оказалось, что при равной степени ротации конотрункуса тип соединения ВА при различных петлях также абсо­ лютно симметричен (рис. 35). Отличия между ними заключаются только в изменении формирования петли справа или слева. Никакие прочие факторы не определяют стро­ ения венечно-артериальной системы.

Таким образом, первичная закладка системы венечно-артериальных сосудов идентична во всех сердцах и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа межартериальных взаимо­

Приведенные материалы свидетельствуют о наличии симметрии в строении ВА. Причем симметричны и равноудалены от исходной позиции по мере ротации коно­ трункуса формулы соединения ВА и симметричны одинаковоудаленные от фронталь­ ной (нулевой) линии формулы при разных петлях. Понимание этих моментов важно с практической точки зрения.

Так, понимание симметрии в пределах одной петли, например, позволяет знать, что первые две формулы имеют такое расположение ВА, при котором рассечение вы­ водного отдела ПЖ не лимитировано, а последующие четыре формулы не позволяют сделать это, так как выводной отдел ПЖ пересекается крупной В А.

Первичная венечно-артериальная система складывается во всех сердцах одинако­ во. Она образуется и полностью сформирована уже при фетальной жизни.

Дальнейшие ее изменения определяются процессом формирования сердца. Важ­ нейшим из факторов, определяющих формирование различных вариантов соединения (ветвления) венечно-артериальной системы, является ротация конотрункуса. Причем тут важно понять, что в процессе формирования венечно-артериальной системы ВА не меняют своего положения. В процессе ротации конотрункуса к лицевым синусам аор­ ты прилегают различные отделы перитрункального кольца, что и определяет вариан­ ты отхождения ВА. Более того, при вращении конотрункуса формирующаяся система ВА использует различные сегменты перитрункального кольца. Это последнее - веду­ щий фактор, определяющий варианты ветвления ВА.

Отсюда понятно, что тип соединения ВА сегментов первичной венечно-артериаль­ ной системы в каждом сердце детерминирован. Он обусловлен сектором разворота

83

оси конотрункуса. Варианты измененного соединения ВА для каждого сектора оста­ новки ротации конотрункуса (при отсутствии прочих нарушений, например, в стро­ ении перегородок сердца) идентичны во всех сердцах и поэтому закономерны.

Завершая разговор об образовании той или иной формулы соединения ВА, хо­ чется отметить, что складывание определенной системы ВА обусловлено парал­ лельными изменениями в пространственной ориентации множества структур. Так, например, одно только изменение геометрии перегородок сердца может привести к аномальному отхождению ВА от легочной артерии, а отсутствие выравненности комиссур - к формированию аномальной единственной ВА, то есть формированию единственной ВА в том секторе, где она не должна быть. Но тут важно знать, что возможность формирования различных формул соединения сегментов ВА чаще все­ го ограничена 11 вариантами (при согласованном формировании всех структур, от­ вечающих за конечное формирование венечно-артериального сплетения в пределах данного сектора), вероятность же формирования аномалий крайне низка, но воз­ можных вариантов много.

Таким образом:

A. Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно-артериальной сис­ темы и конкретный тип их соединения в зрелом (нормальном или прочно сформиро­ ванном) сердце обусловлены главным образом направлением и процессом ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее).

Б. В зависимости от степени ротации конотрункуса принципиально для каждой петли (D и L) существует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно-артериальной системы.

B. Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно-артериальной системы обусловлен и характеризуется строго определенным взаимоотношением аорты и ле­ гочной артерии на уровне полулунных клапанов (то есть имеет свои границы секто­ ра вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или порочности формиро­ вания данного сердца.

Г. Каждый тип соединения венечно-артериальной системы имеет свой вариант нормальности (закономерность) соединения стволов ВА, и нарушение этой системы для каждой отдельной формулы является аномалией.

Д. При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сегментов венечно-артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения, а при промежуточных трех - однокоронарная.

Е. Для отдельных типов соединения (формул) ВА, как и для определенного сек­ тора пространственных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полу­ лунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса относительно при­ митивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца, на­ личие единственной ВА является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при отсутствии сопутствующих нарушений формирование двухкоронарнои системы кровообращения сердца невозможно.

Ж. Аномалии ВА чаще всего обусловлены либо самостоятельной дополнительной ротацией аорты и легочной артерии в пределах данного сектора их пространствен­ ных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полулунных за­ слонок и комиссур, либо особенностями перегородок сердца.

5. Окончание венечных артерий

Не располагая достаточным количеством секционных наблюдений вариантов и аномалий окончания ВА, мы можем ограничиться констатацией только одной законо­ мерности: в норме все основные эпикард иальные стволы венечных артерий должны заканчиваться интрамиокардиально, участвуя в формировании капиллярного русла.

84

6. Обсуждение

Высказанные в работе соображения по части обсуждаемых вопросов в литературе имеют определенное подтверждение. Правда, эти данные большей частью касаются изучения коллатерального кровообращения и, понятно, не увязаны с общей концеп­ цией строения всей венечно-артериальной системы.

Так, например, известно, что:

1. Венечно-артериальная циркуляция образуется и полностью сформирована уже

2. Между ветвями обеих (правой и левой) систем ВА существует врожденная сеть

3.С возрастом, при отсутствии необходимости в ее функционировании, часть пер­ вичной фетальной венечно-артериальной системы и коммуникации между ее отдельными частями претерпевают инволюционные изменения (L. Reiner et al., 1961).

4.Изменения эти носят обратимый характер, позволяя превращаться из нефункционирующей в функционирующую сеть сообщений ВА при возникновении не­

обходимости ее существования (D.Levin, 1974; L.Friedman et al., 1982; J.Hansen, 1989).

5.При некоторых ВПС инволюции межкоронарных анастомозов не происходит: их сохранение обусловлено изменениями в строении сердца, магистральных со­

судов и ВА (R. Von Wuttrich, 1951; S. Van Praagh et al., 1982).

Наши рассуждения об общей концепции строения венечно-артериальной системы не расходятся с этими данными. Но в них, понятно, акцент поставлен на особенностях и закономерностях всей системы, а не на путях формирования межкоронарных анас­ томозов. Хотя и формирование анастомозов является фрагментом образования и раз­ вития всей венечно-артериальной системы, и в этом смысле мы, естественно, опира­ лись на материалы, представленные в литературе.

Но ставя перед собой цель выявить закономерность строения венечно-артериаль­ ной системы, мы не могли ограничиться описанием особенностей анатомии ВА в нор­ мальном сердце либо описанием аномалий В А при ВПС. Не могли мы ограничиться и простой констатацией частоты аномалий ВА при ВПС. Поэтому мы отказались от ана­ лиза аномалий и оценки вариантов ВА в общепринятом смысле. Для отхода от стерео­ типных подходов в изучении ВА мы попытались проанализировать зависимость стро­ ения ВА от целого ряда факторов. Поскольку уже на этапе предварительного анализа данных была обнаружена связь между строением венечно-артериальной системы и ро­ тационными особенностями конотрункуса, мы поставили перед собой цель изучить возможно более широкий спектр сердец в пределах всего диапазона ротации коно­ трункуса, причем в пределах обеих сторон петлеобразования сердца. Такой подход, как оказалось, предоставляет исследователю широкие возможности для многочислен­ ных сопоставлений и обобщений.

Для выяснения всех основных причин, определяющих формирование венечно-ар­ териальной системы, мы, кроме того, изучали: 1) характер межартериальных взаимо­ отношений; 2) тип желудочково-артериальной связи; 3) отношение магистральных артерий к основанию сердца и его перегородкам; 4) тип межжелудочковых взаимоот­ ношений; 5) сегментарную формулу сердца.

Первоначальный анализ данных показал существование широкой гаммы вариан­ тов строения венечно-артериальной системы. Однако детально проанализировав вари­ анты отхождения, соединения и ветвления ВА в более чем 500 сердцах, мы выявили, что в принципе их можно сгруппировать в 11 однотипных групп. Количество сердец в этих группах разнилось: в одних из них оказалось более 100 сердец, в других - 10-20,

85

в третьих - 1-5. Но и в различиях обнаружилась интересная особенность. Детально со­ поставив варианты строения венечно-артериальной системы и обнаружив, что все эти группы различаются только по набору сегментов, участвующих в образовании венеч­ но-артериальной системы сосудов, мы первоначально, в рабочем порядке, высказали гипотезу о наличии некой стандартной исходной организации венечно-артериального сплетения, которая в процессе окончательного формирования сердца по каким-то при­ чинам (пока еще непонятным) использует те или иные сегменты общей исходной сис­ темы, причем в одной группе - обязательно одни и те же.

Иными словами, на данном этапе исследования мы предположили, что закладка системы ВА эмбриологически константна. Причем эта первичная система ВА закла­ дывается в виде постоянных и однотипных вокругартериального, межжелудочкового

ивокругпредсердных сплетений. В процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА часть сегментов первичного венечно-артериального сплетения сохраняет­ ся, а часть - редуцируется.

Еще одна особенность, обнаруженная нами: в одну группу могут попасть и нор­ мальные сердца и сердца с ВПС, причем разными. В А могут иметь одинаковое строе­ ние в нормальном сердце и при тетраде Фалло или при ОАЛА ПЖ и ТАЛА, то есть по строению венечно-артериальной системы дифференцировать нормальные сердца от сердец с ВПС или отдельные ВПС нельзя. Предположение по поводу последней части приводимого положения ранее высказывалось R. Anderson и A. Becker (1981). Но тог да чем же обусловлены различия?

Изучая сердца с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия и единствен­ ным желудочком левожелудочкового типа, мы подметили, что венечно-артериальная система в этих сердцах зависит не от морфологии желудочков, а от взаимоотношения магистральных сосудов друг к другу и желудочковому комплексу. То есть в одних сердцах строение ВА было нормальным, в других - транспозиционным, а в третьих - соответствовало таковому при корригированной транспозиции аорты и легочной арте­ рии. Иными словами, строение венечно-артериальной системы в этих сердцах зависе­ ло только от ротации конотрункуса.

Поэтому мы тщательнейшим образом проанализировали ротационные особеннос­ ти конотрункуса, и вывод, который был сделан на основании этих данных, нам пред­ ставляется одним из важнейших в работе. Как оказалось, если все сердца с 11 различ­ ными формулами соединения ВА, выявленными нами, расположить в соответствии с ротацией конуса, то все они имеют строго определенный сектор вращения последнего

икаждая из них встречается только в этом секторе, то есть присуща только сердцам с остановкой вращения конотрункуса только в пределах данного сектора. Более того, одна и та же формула соединения ВА может быть присуща как нормальному сердцу, так и порочно сформированному, а также сердцам с различными врожденными поро­ ками. То есть идентичность строения венечно-артериальной системы характеризует не какой-то порок в отдельности (как это принято считать в литературе), а степень ро­ тации конуса в пределах определенного сектора вращения его оси.

Различия между этими группами заключаются только в том, что одна группа сердец строит свою венечно-артериальному систему, используя одни фрагменты первичного ве­ нечно-артериального сплетения, а другая - другие. Причем тут очень важно понять одно: не ВА изменяют свою позицию или вариант соединения сегментов системы. В процессе ротации конотрункуса изменяется взаимоотношение аорты и ЛА к перитрункальному кольцу. В зависимости от этого в одних случаях используются одни фрагменты перитрункального кольца, а в других - другие. Используя различные фрагменты исходно одина­ кового для всех сердец венечно-артериального сплетения в разных сердцах с разным раз­ воротом конотрункуса, формируется своя модель венечно-артериальной системы.

Отсюда различия в этих сердцах заключаются только в том, какие фрагменты перитрункального сплетения использованы в данном случае и, соответственно, из каких источников кровоснабжаются коммуникантные ветви: ОВ, ПМЖВ левой ВА, ОВ пра­ вой ВА и ее конусная ветвь.

86

В понимании приведенных данных кроется ответ и на другой важный вопрос, не имеющий ответа в литературе. Как известно, при всем многообразии вариантов строе­ ния ВА кровоснабжение миокарда не страдает ни при одном ВПС. Почему? Ответ на этот вопрос прост. Следование основных ветвей ВА (ОВ правой и левой ВА, нисходя­ щих ВА) одинаково во всех сердцах. За исключением редчайших аномалий их отсут­ ствия, они сохранены во всех сердцах, являясь основными коммуникантами между венечно-артериальной системой и миокардом, независимо от типа строения венечноартериальной системы, они меняют только источник кровоснабжения. Поэтому пер­ фузия миокарда не страдает в преимущественном большинстве случаев.

Основные закономерности, выявленные нами (И. И. Беришвили и др., 1994) и ис­ пользуемые далее в работе, сводятся к следующему.

1.Закладка системы ВА эмбриологически неизменна.

2.Существует специфическая эмбриональная постоянная и однотипная вокругартериальная и вокругпредсердная закладка системы венечно-артериальных со­ судов.

3.В процессе формирования окончательно (зрелой) системы венечных артерий часть из них сохраняется, а часть - облитерируется.

4.Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно-артериальной сис­ темы и конкретный тип соединения венечно-артериальных сегментов в зрелом (нормальном или порочно сформированном) сердце обусловлены главным обра­ зом направлением ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее от­ носительно исходной позиции).

5.Первичная закладка системы венечно-артериальных сосудов идентична во всех сердцах (см. рис. 34) и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа пространственных взаи­ моотношений аорты и легочной артерии. Она определяется только стороной об­ разования бульбовентрикулярной петли, и в сердцах с L-петлей полностью обратна (зеркальна) таковой при D-петле (см. рис. 35).

6.В зависимости от степени ротации конотрункуса для каждой петли (D и L) суще­ ствует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно-арте­ риальной системы.

7.Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно-артериальной системы характеризуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полу лунных клапанов (то есть имеет грани­ цы сектора вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или пороч­ ности формирования данного сердца.

8.Каждый тип соединения (формула) венечно-артериальной системы имеет свой вариант нормальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой сис­ темы для каждой отдельной формулы является аномалией.

9.При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сег­ ментов венечно-артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения сердца, а при промежуточных трех - однокоронарная.

10.Для типов соединения (формул), как и для определенного сектора пространст­ венных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса, когда сохраняется его первичная позиция относительно примитивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца (при формировании бульбовентрику­ лярной петли), наличие единственной ВА, кровоснабжающей все отделы серд­ ца, является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при от­ сутствии сопутствующих аномалий формирование двухкоронарной системы венечного кровообращения невозможно.

11.Равноудаленные от центральной формулы типы соединения венечно-артери­ альной системы в пределах одной бульбовентрикулярной петли имеют сим­ метричный и обратный порядок соединения сегментов ВА.

87

12.Идентичные типы соединения (формулы) ВА при D- и L-формировании бульбовентрикулярной петли полностью зеркальны.

13.Аномалии В А чаще всего обусловлены либо самостоятельно дополнительной ротацией аорты или легочной артерии в пределах данного сектора их простран­ ственных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полу­ лунных синусов, либо особенностями перегородок сердца.

14.Редкими причинами аномалий В А могут быть нарушения первичной закладки венечно-артериальной системы, аномальное эктопическое отхождение основных стволов ВА либо аномальное сообщение терминальных ветвей с камерами сердца.

15.Аномальное соединение основных стволов и терминальных ветвей В А с каме­ рами сердца и легочной артерией может извращать гемодинамику и поэтому их следует рассматривать как самостоятельные врожденные пороки сердца.

16.Знание нормы и аномалий ВА имеет важное значение для топической и диффе­ ренциальной диагностики, а также улучшения результатов хирургического лечения пороков конотрункуса, поскольку в этой группе ВПС они во многом определяют тактику и выбор вида хирургического вмешательства.

Литература

1.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономерное тей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий (ВА) при пороках коно­ трункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медикобиологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.

2.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н., Джананян В. Л. и др. Анатомия межжелудочковой перегородки сердца и анатомическая номенклатура // Арх. анат., гистол. и эмбриол. - 1991. - № 3 . - С . 26-35.

3.Беришвили И. И., Наседкина М. А., Фальковский Г. Э. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия // Арх. пат. - 1982. - № 7. - С. 72-77.

4.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономернос­ ти строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.

5.Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медици­ на, 1974. - С. 33-37.

6.Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - Л.: Медицина, 1970.

7.Цукерман Г. И., Травин А. А., Гиоргадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.

8.Anderson R. H„ Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of conge­ nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. - Edinburgh, London, Churchill, Livingstone, 1981. - P. 251-262.

9.Berry E. В., McGoon D. C. Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery // Surgery. - 1973. - Vol. 74. - P. 894.

10.Berry J. M., Einzig S., Krabill K. A., Bass J. L. Evaluation of coronary artery anatomy in

patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional echocardiography // Circulation.

-1988. - Vol. 78, № 1. - P. 149-156.

11.Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro­ nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.

-P . 331-335.

12.Bharati S., Chandra N„ Stephenson L. W. et al. Origin of the left coronary artery from the right pulmonary artery // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3. - P. 1565-1569.

13.Bharati S., Lev M. Tricuspid atresia (letter) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1977. - Vol. 74.

-P. 325-328.

14.Bharati S., Szarnichi R. J., Popper R. et al. Origin of both coronary arteries from the pul­ monary trunk associated with hypoplasia of the aortic tract complex: A new entity // Amer. J. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3. - P. 437-441.

15.Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.

88

16.De La Cruz M. V., Cayre R.,Angelini P. et al. Coronary arteries in truncus arteriosus // Amer. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66, № 20. - P. 1482-1486.

17.De La Cruz M. V., Sadowinski S., Noriega N., Robledo J. L. Coronary patterns in persistent truncus arteriosus. A study of 39 cases. Review of the literature // III World Congress of Pediatric Cardiology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 27.

18.Friedman L. M., Furberg C. D., De Mets G.A. Fundamental of clinical trials. - Boston: John Wright Inc., 1982. - P. 174-194.

19. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri­ al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

- 1983. - Vol. 4 (Suppl.). - P. 15-24.

20.Gregg D. E., Patterson R. E. Functional importance of the coronary collaterals // N. Engl. Med. J. - 1980. - Vol. 303. - P. 1404-1406.

21.Hansen J. F. Coronary collateral circulation: Clinical significance and influence on survival

in patients with coronary artery occlusion // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2.

-P. 290-295.

22.James T. N. The delivery and distribution of collateral circulation // Chest. - 1970. - Vol. 58.

-P. 183-203.

23.Laurie W., Woods J. D. Anastomosis in the coronary circulation // Lancet. - 1958. - Vol. 2.

-P . 812-816.

24. Lesser Th., Schneider A. Solitare rechte Koronararterie - eine seltene Koronarartericanomalie

// Pathologe. - 1990. - Bd. 11. - S. 355-358.

25.Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.

26. McAlister M. A. Personal communication // Heart and coronary arteries / Ed.

W. A. McAlpine. - Springer-Verlag: Berlin; Heidelberg; New York, 1975.

27.McAlpine W. A. Heart and coronary arteries. - Springer: Berlin; Heidelberg; New York, 1975. - P. 140-145.

28.Meyer J., Chiarelle L., Hallman G. L., Cooley D. A. Coronary artery anomalies in patients

with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69, № 3.

- P. 373-377.

29.Meyer J., Reul G. J., Chiariello L. et al. Anomalous origin and distribution of coronary arte­

ries. Review of 38 patients who underwent operation // J. Cardiovasc. Surg. - 1975.

-Vol. 16, № 5. - P. 500-505.

30.Miyzaki M., Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol.

-1988. - Vol. 43, № 4. - P. 449-457.

31. Neufeld H. N., Schneeweiss A. Coronary artery disease in infants and children.

-Philadelphia: Lea and Febiger, Publishers, 1983.

32.Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous origin of the right coronary artery from the ascending aorta high above the left posterior sinus of Valsalva of a bicuspid aortic valve // Amer. Heart J. - 1985. - Vol. 109. - P. 902-904.

33.Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous separate origin of the septal perfora­ tor coronary artery from the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984.

-Vol. 1 0 . - P . 385-388.

34.Rather A. L., Gooch A. S., Maranhao V. Survival through conus artery collateralization in severe coronary heart disease // Chest. - 1973. - Vol. 63. - P. 840-843.

35.Reiner L„ Molnar J., Jimenez F. A., Freudenthal R. R. Interarterial coronary anastomosis in neonates // Arch. Pathol. - 1961. - Vol. 71. - P. 103.

36.Roberts W. C, Kragel A. H. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing of the anomalistically arising artery between aorta and pul­ monary trunk // Amer. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 62. - P. 1263-1267.

37.Trivellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. - 1980. - Vol. 7. - P. 357-370.

38.Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and

developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. - 1982.

- Vol. 13, № 4. - P. 389-440.

39.Vastesaeger M., Van der Straeten P. P., Friart J. et al. Les anastomoses intercoronariennes

89