3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая круп­ ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.

Ввиду суперпозиции ДВ и ПМЖВ эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.

Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деле­ ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и ПМЖВ и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.

Правая венечная артерия

1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхождение ствола правой ВА от 1-го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.

2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна для оценки отхождения (са­ мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла - кверху от правой ВА. Проекция очень информативна и для выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение ПМЖВ от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По-видимо­ му, в этой проекции (равно как и в переднезадней) оптимальна визуализация от­ хождения ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты.

Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пра­ вой ВА и ПМЖВ (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения

131

Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2-й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).

А — левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В — парное (от пра­ вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В - кровоснабжение ЗМЖВ (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.

/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.

Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множе­ ственные ЗМЖВ (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 - огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 - арте­ рия атриовентрикулярного узла.

сердца (рис. 84). При правом типе доминантности ЗМЖВ отходит от правой ВА (рис. 85), при левом - от левой ВА (см. рис. 80, 81).

Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венеч­ ных артерий - оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития коллатералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интер­ претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА

вваскуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунти­ рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вы­ явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводи­ мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными

впрактических целях.

132

Литература

1.Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло­ гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронар­ ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. - С. 35-41.

2.Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. - Донецк, 1990. - С. 9-10.

3.Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена-Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокар­ да: Материалы 2-й конф. патологоанатомов Латвии. - Рига, 1962. - С. 109-111.

4.Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых мышц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. - 1959. - № 9. - С. 48-54.

5.Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, вып. 3.

6.БокерияЛ.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.

7.Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. - М., 1990 . - С . 7-31.

8.Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Груд­ ная хир. - 1981. - № 3. - С. 83-84.

9.Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочко­ вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. - Куй­ бышев, 1983. - С. 23-28.

10.Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово­ снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.

11.Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1991. - № 2. - С. 23-27.

12.Золотова-Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис. ... канд. наук. - М . , 1951.

13.Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.

14.Ильинский С. П. Сосуды Тебезия как вариант артериовенозных анастомозов сердца. - Л.: Лениздат, 1962. - С. 227-233.

15.Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. - Л.: Медицина, 1971.

16.Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. ...

д-ра наук. - М., 1979.

17.Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медици­

на, 1 9 7 4 . - С . 33-37.

19.Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.

20.Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. - 1981. - № 3. - С. 80-87.

21.Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.

22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. - 1927.

- № 9. - С. 26.

23.Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: Изд-во Академии на­ ук, 1973. - С. 29-33.

24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.

-М.: Медицина, 1976.

25.Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.

26.Михайлов С. С. Там же. - С. 190.

27.Монастырский Л. Г. Топографо-анатомические отношения фиброзного кольца митраль­ ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. - 1965.

-№ 5. - С. 23-29.

28.Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

133

29.Незлин В. С. Коронарная болезнь. - М.: Медицина, 1951.

30.Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патоло­ гии. - М . , 1954.

31. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофи­ зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.

32. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33. Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:

Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.

34.Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование: Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.

35.Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.

36.Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ишемической болезни сердца // Там же. - 1974. - № 2. - С. 5-10.

37.Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий серд­ ца у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - 1978. - № 12. - С. 41-44.

38.Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси-Месхишвили В. В. Сканирование легких у боль­

ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. - 1979.

- № 7. - С. 23-32.

39.Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика за­ болеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975.

40.Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - «П.: Медицина, 1970.

41 . Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врож­ денных пороках сердца: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.

42.Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ­ ности . - М . , 1963.

43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия «опасных зон» сердца при коррекции приобретен­ ных и врожденных пороков // Вестн. хир. - 1978. - № 11. - С. 48-56.

44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: При­ ложение 6 . - М . : Медицина, 1980. - С. 207-208.

45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хирургическая анато­ мия артерий синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов сердца // Грудная хир. - 1982. - № 1. - С. 38-42.

46.Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. - Рязань, 1974. - С. 63-103.

47.Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

48.Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.

49.Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кар­ диология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.

50.Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:

Дис. ... канд. наук. - М., 1959.

51. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.

52.Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.

53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.

55.Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.

56.Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2 . - P . 217-218.

134

57.Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn. ). - Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.

58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.

-Vol. 4 9 . - P . 921.

59.Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.

60.Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61, № 1. - P. 95-102.

61.DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simul­ taneous recording of endocardial electrograms during cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.

62.Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified

coronary system on the normal human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 5 (Pt 1).

-P.1167-1180.

63.Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papil­ lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.

64.Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimore, 1970. - P. 11.

65.Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arte­ ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). - 1968.

-Vol. 7 1 . - P . 223.

66.Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep­ tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.

67.Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coro­ nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.

68.Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.

69.Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow tract // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, № 2. - P. 262-267.

70.Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease - A textbook of cardiovascular medi­ cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.

71.Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man - coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.

72.Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.

73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri­ al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

- 1983. - Vol. 4 (Suppl. 1.). - P. 15-24.

74.Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.

75.Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - New York: PB Hoeber, 1921.

76.Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra­ phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. - Philadelphia, 1986.

78.Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies in the human ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.

- Vol. 5 . - P . 1040-1047.

79.Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.

- Vol. 4 1 . - P . 977.

82.James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.

135

85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis­ function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.

- Baltimore, 1972. - Vol. 8, № 1 . - P. 44-50.

86.Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.

87.К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.

88.Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu­ dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.

89.La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori­ gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3 . - P. 225-227.

90.Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.

91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.

92.Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.

93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.

96.Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.

-P. 645-657.

99.M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.

100.McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.

101.McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.

102.Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis­ tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.

-Vol. 76, № 1 . - P. 43-45.

103.Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.

104.Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, № 6 . - P . 621.

105.Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.

106.Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.

-P. 769-778.

107.Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.

-Vol. 20. - P. 166-185.

136

Гл а в а 5

Варианты нормальных венечных артерий

1. Редкие варианты нормальных венечных артерий

По-видимому, важнейшим условием для дифференциации нормальных и ано­ мальных ВА является определение критериев нормальности или обоснование законо­ мерностей, которым подчиняется строение венечно-артериальной системы. Пренебре­ жение этим правилом чревато серьезным смешением понятий и внесением путаницы. Наглядный пример такого подхода представляет собой сообщение A. Cohen и соавт. (1989), в котором предпринята попытка проанализировать различные варианты сле­ дования В А (см. рис. 89). Согласно представленным в этом сообщении материалам, аномальная правая ВА (ствол) отходит от 2-го лицевого синуса аорты и далее следует между аортой и легочным стволом. Аналогично, анализируя случаи аномалий левой В А, они описывают отхождение ствола левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты. По ти­ пу следования левой ВА авторы выделяют несколько вариантов с ходом последней впереди легочного ствола или за ним. Кроме того, авторы выделяют типы, при кото­ рых левая ВА может следовать между аортой и легочным стволом, а также в подлегоч­ ном инфундибулуме (в конусной перегородке). Таким образом, основываясь на отхождении ВА от дискордантного лицевого синуса, авторы «систематизировали» раз­ личные, описанные в литературе, варианты нормы и аномалии ВА. Мы полагаем, что такая «систематизация» аномалий ВА ничего, кроме усугубления существующей пу­ таницы, не дает. Во-первых, в работе использована заведомо несостоятельная схема отхождения ВА от аорты (W. McAlpine, 1975), не имеющая эмбриологического объяс­ нения. Во-вторых, в работе сгруппированы варианты нормы и аномалии, дополнен­ ные к тому же еще и эмбриологически «невозможным» вариантом следования ВА.

Так, второй вариант следования левой ВА не является аномалией. Это вариант нормы, при котором ОВ, отходящая от 1-го лицевого синуса аорты, следует за аортой

илегочным стволом. Такой ход ОВ обусловлен сохранением одного из ретробульбарных каналов фетального перитрункального сплетения. Кстати, при таком варианте отхождения ВА от 1-го лицевого синуса отходит не ствол левой ВА, а только ОВ. Ство­ ла левой ВА как такового при данном типе отхождения ВА нет вообще, поскольку ОВ

иПМЖВ в этом случае отходят самостоятельно, причем от различных лицевых сину­ сов аорты: ОВ - от 1-го, а ПМЖВ - от 2-го. Кстати, аномалия именно по этому призна­ ку и определяется разными авторами. Такой вариант отхождения и следования ВА не­ сомненно представляет повышенный практический интерес, поскольку среди всех прочих вариантов ВА (отличающихся от привычного отхождения и следования левой ВА) он встречается наиболее часто. Кроме того, этот тип диспозиции ВА может быть причиной ишемических изменений в сердце и даже внезапной смерти. Первый вари­ ант следования ВА, наоборот, в нормальных сердцах встречается исключительно ред­ ко. Но в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса (при тетраде Фалло или отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка, например) встреча-

138

ется регулярно. Эмбриологически существование такой диспозиции ВА предопределе­ но сохранением переднего фрагмента перитрункального кольца, что, как правило, оп­ ределяется в сердцах с гипоплазированным подлегочным конусом. Такое следование ВА в соответствующем секторе разворота оси конотрункуса закономерно, но представ­ ляет собой хирургическую особенность и должно учитываться при определении пока­ заний к операции у больных с пороками конотрункуса.

Что касается четвертого типа, описываемого авторами, мы полагаем, что он явля­ ется плодом теоретических умозаключений, поскольку лишен эмбриологических предпосылок существования.

Третий вариант отхождения и следования левой ВА (A. Cohen et al„ 1989), равно как и эквивалентный ему тип отхождения и следования правой ВА, представляет со­ бой аномалию ВА (эмбриологически и анатомически). Поскольку этот тип может иметь и клиническое значение, он требует учета при внезапном возникновении ишемических изменений в сердце.

В литературе имеется невероятная путаница и относительного того, сколько ве­ нечных артерий (ВА) должно отходить от синусов аорты в норме. Большинство авто­ ров сходятся в том, что у преимущественного большинства людей сердце кровоснабжается двумя ВА. Но известно, что количество артерий, отходящих от аорты, может уменьшаться до одной или увеличиваться до четырех и более. Что здесь норма и что - аномалия, из литературы совершенно непонятно. Между тем мы уже отмеча­ ли, что существование единственной ВА может быть нормальным для сердец с опре­ деленным сектором разворота конотрункуса и абсолютно ненормально для нормаль­ ных сердец с характерным для них разворотом оси конотрункуса. Отсюда, в нор­ мальном сердце уменьшение количества ВА, отходящих от аорты к сердцу, пред­ ставляет собой аномалию.

С целью упорядочения существующих представлений для характеристики нор­ мальности, кроме критериев нормальности, нами введены понятия «закономернос­ ти» и «особенности». К закономерностям мы относим те анатомические варианты отхождения и сложения ВА, которые обусловлены нормальным эмбриогенезом ВА и, как правило, характеризуют привычные варианты распределения ВА. Под осо­ бенностями мы подразумеваем относительно не частые варианты нормы, находя­ щиеся в пределах спектра нормы. Они анатомически отличаются от нормы, но вследствие особенностей нормального эмбриогенеза ВА имеют потенциальную воз­ можность существования. Анатомические особенности обычно не влияют на крово­ снабжение миокарда, но в ряде случаев могут иметь клиническое значение и даже представлять собой хирургическую проблему. Мы, кроме того, выделяем хирурги­ ческие особенности, к которым относим анатомически закономерные варианты рас­ пределения ВА, которые в силу определенных причин (особенностей ВА в опреде­ ленных секторах разворота конотрункуса, при тетраде Фалло, например) могут влиять на хирургическую тактику.

Мы относили к аномалиям все врожденные отклонения анатомии ВА, выходящие за пределы действия критериев нормальности, существование которых нельзя при­ знать эмбриологически закономерными.

Отхождение венечных артерий от легочной артерии и венечно-артериальные ком­ муникации с камерами сердца и легочной артерией представляют собой врожденные аномалии, сопровождающиеся функциональными и прогностическими последствия­ ми. Поэтому они представляют собой самостоятельные врожденные пороки сердца.

Проанализировав множество редких вариантов нормы, мы, опираясь на анатоми­ ческие и хирургические особенности отхождения, следования и ветвления ВА, выде­ лили следующие случаи вариантной диспозиции нормальных ВА (рис. 86):

1)с большим числом артерий, отходящих от аортальных синусов;

2)с меньшим числом ветвей правой и левой ВА;

3)с «ныряющими» ВА.

139

Рис. 86. Вариантная диспозиция нормальных венечных артерий.

1 - отхождение ПМЖВ от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА); 2 - увеличение числа ВА, отходящих от аорты («отсутствие» ствола правой ВА); 3 - самостоятельное отхождение ОВ от 2-го и 1-го лицевых синусов аорты или от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА).

(1), (2) - «отсутствие» ствола левой ВА; А - отхождение ВА тремя устьями; В - отхождение ВА четырьмя устьями; С - отхождение ВА пятью устьями; D - отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от 1-го лицевого синуса аорты; Е - отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от правой ВА.

В колонках С-Е представлены и некоторые аномалии ВА с: (1) - отсутствием одной ВА (ОВ-С, ПМЖВ-Е), (2) - един­ ственной ВА (Е) или отхождением ВА от одного лицевого синуса аорты (D).

ПВА — правая венечная артерия, КА — конусная артерия, ОВ — огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочко­ вая ветвь; / и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.

1. Отхождение В А с большим числом артерий

Существование двух венечных артерий, отходящих отдельными устьями от лице­ вых синусов аорты, является минимальным требованием к нормальности ВА, но при

R. Virmani et al., 1989) является вариантом нормы. Все основные ветви ВА могут отхо­ дить от лицевых синусов аорты самостоятельно, не соединяясь в стволы правой и ле­ вой ВА (Р.Н.Яшвили, 1962; А.Ф.Синев, 1968; В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

Как уже отмечалось выше, первой ветвью от ствола правой ВА отходит так назы­ ваемая адвентициальная артерия, представляющая собой остаток первого вокругбульбарного круга. К сожалению, в литературе мы нашли только одно описание (2 случая) самостоятельного отхождения адвентициальной артерии (W. McAlpine, 1975), что повидимому, следует объяснить тем, что большинство описаний отхождения правой ВА несколькими устьями авторы констатируют как самостоятельное отхождение конус­ ной артерии. По-видимому, по этой же причине редки описания самостоятельного от-

140