3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Рис. 56. Схема септальных ветвей передней меж­ желудочковой ветви.

Вид на переднюю межжелудочковую перегородку (ПМЖП) спереди, со стороны выводного отдела правого желудочка (пе­ редняя стенка правого желудочка удалена).

Первая септальная ветвь (1-я СВ) чаще всего является первой ветвью ПМЖВ. Она обычно крупнее остальных перегородоч­ ных ветвей ПМЖВ. ПМЖВ чаще других артерий бывает «ны­ ряющей».

Огибающая ветвь (ОВ) сразу после отхождения от левой венеч­ ной артерии «теряется» в толстом слое жировой клетчатки. Ее интраоперационная экспозиция затруднена и из-за нависания над ней ушка левого предсердия (УЛП) (на рисунке - отсече­ но). На рисунке показана левая артерия синусного узла (АСУ), отходящая от левой венечной артерии. Такой вариант крово­ снабжения синусного узла встречается в 10-12% случаев.

ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, Т - трех­ створчатый клапан, НГ - наджелудочковый гребень, ПСМ - передняя сосочковая мышца, ЛА - легочная артерия, А - аор­ та, ВПВ - верхняя полая вена, ЛВ - легочные вены (на рисунке - левые).

кардии (J. Twedell et aL, 1989), возникающей, как правило, со стороны субэндокар­ да и, чаще, - левого желудочка (M.DeBakker et aL, 1983; L.Harris et aL, 1987; J.Twedell et aL, 1989). Поэтому адекватная защита этого региона сердца во время операций на открытом сердце приобретает важное значение.

У собак эта артерия снабжает межжелу­ дочковую перегородку на 75-80% (рис. 57). Понятно, что у них окклюзия этой артерии вызывает инфаркт миокарда.

W. McAlpine (1975) выделяет еще так называемую «верхнюю септальную арте­ рию», хотя и отмечает, что у человека она обычно имеет небольшой размер или вовсе отсутствует. F. Rodriguez и соавт. (1961) также полагают, что у людей она встречает­ ся только в 12-20% случаев. Эта артерия очень важна у некоторых животных. Так, например, в бычьем сердце она может кровоснабжать до 50% площади перегородки. Но у человека ее выделение нам представляется не совсем оправданным, тем более, что у лю­ дей в большинстве случаев она представлена

ввиде ветви первой септальной артерии.

Учеловека остальные септальные ветви ПМЖВ («передние»), как правило, имеют

меньший размер (см. рис. 47) (D. Lewin and G.Gardiner, 1988). Эти ветви сообщаются с аналогичными ветвями ЗМЖВ («нижние»), образуя сеть потенциальных коллатераль­ ных сосудов. И хотя «эффективность» та­ ких коллатералей не доказана, факт, что межжелудочковая перегородка - наиболее васкуляризованная область сердца.

У человека «передние» перегородочные ветви больше «нижних» (ветвей ЗМЖВ), но могут быть и равного с ними калибра

111

(P.Fehn etal., 1968). И, наоборот, - у пере­ пелов «нижние» перегородочные ветви боль­ ше «верхних». У них большая часть перего­ родки кровоснабжается «нижними» перего­ родочными артериями.

В. Диагональная (ые) ветвь (ветви)

ПМЖВ, следуя вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, обычно яв­ ляется одной из тех ветвей, которые питают верхушку (см. рис. 48, 54).

Срединная артерия

В 37% случаев вместо бифуркации левой ВА имеется трифуркация (D. Lewin et al„ 1982). В этих случаях «диагональная ветвь» носит название срединной артерии, и она на­ равне с ОВ и ПМЖВ отходит от ствола левой ВА. В этих сердцах срединная артерия явля­ ется эквивалентом диагональной ветви, и она васкуляризует свободную стенку левого желудочка (D. Lewin and G. Gardiner, 1988).

Огибающая ветвь

ОВ является следующей крупной ветвью левой ВА и в ряде случаев может отходить от

аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярнои борозды (см. рис. 43) и, обогнув митральный клапан (рис. 54, 58) и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.

Как уже отмечалось, чаще (в 90% случаев) она является недоминантной и за­ метно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной до­ минантной правой ВА. Понятно, что опре­ делять такие состояния как гипоплазия ОВ

неуместно.

Обычно ОВ отдает левый фрагмент арте­ рии Кюгеля (см. рис. 56), и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 10-12% слу­ чаев артерия синусного узла может быть об­ разована этой веточкой.

ОВ дает 1-3 крупные ветви тупого края, следующих книзу от атриовентрикулярнои борозды (рис. 59), и очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невы­ раженной ОВ.

А. Ветвь артерии тупого края (левая

112

Б. Терминальной ветвью ОВ чаще является заднебоковая ( левожелудочковая) ветвь, но отхождение этой вет­ ви, равно как и ЗМЖВ и артерии атриовентрикулярного узла от ОВ левой ВА, определяется доминантностью правой или левой ВА.

При сбалансированном типе крово­ снабжения сердца ЗМЖВ васкуляризуется из систем обеих ВА (и правой, и левой).

Таким образом, эпикардиальные стволы системы правой ВА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свобод­ ной стенки правого желудочка, задней стенки межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц правого желудочка и частично - заднемедиальной группы со­ сочковых мышц левого желудочка.

Синусный узел чаще (в 55-60% слу­ чаев) представляет собой зону крово­ снабжения правой ВА. Атриовентрикулярный узел в преимущественном боль­

шинстве наблюдений (до 90% случаев) также кровоснабжается из системы правой ВА. Зона кровоснабжения левой ВА включает в себя левое предсердие, переднюю, бо­ ковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочко­ вую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых мышц левого желудочка. Учитывая значительную вариабельность ветвления ВА, изучению вариантной

W. Grossman, 1986). К тому же анатомия каждой из основных эпикардиальных арте­ рий имеет ряд особенностей, а роль их ветвей в кровоснабжении миокарда в каждом конкретном случае неоднозначна.

Изучению этих особенностей и посвящен настоящий раздел работы. Мы полагаем, что с ростом интереса к операциям аортокоронарного шунтирования знание этих осо­ бенностей, не изложенных в отечественных руководствах, было бы полезным.

Наши представления о хирургической анатомии ВА будут неполными, если мы не остановимся коротко на взаимоотношениях ВА с атриовентрикулярными клапанами. Дальнейшие успехи в протезировании либо пластической реконструкции атриовентрикулярных клапанов во многом обусловлены точными знаниями топографо-анато- мических взаимоотношений этих клапанов со смежными структурами сердца и в ча­ стности - с сосудами сердца.

По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1976), наиболее опасными зонами являются области наружной и внутренней комиссур митрального клапана, в которых огибающая ветвь левой ВА максимально приближается к его фиброзному кольцу. Как показано ис­ следованиями В. И. Шумакова (1959) и Л. Г. Монастырского (1965), проекция фиброз­ ного кольца митрального клапана располагается ниже огибающей ветви левой ВА на передней стенке и ниже венозного синуса - на задней, но в сердцах с малым размером (до 12 см в длину) на передней стенке это расхождение более чем в половине случаев не превышает 1-6 мм. Интимное прилежание митрального клапана к указанным струк­ турам создает объективные предпосылки для их ятрогенного повреждения (D. Miller et al., 1978), чреватого развитием необратимых изменений в миокарде и даже гибелью больных (Г. И. Цукерман и соавт., 1976; С. С. Соколов, 1978). Лигирование огибающей

113

ветви левой ВА является опасным осложнением и при протезировании митрального клапана встречается в 1,2-3,1% случаев (Г. И. Цукерман и др., 1976). Реальная воз­ можность лигирования огибающей ветви левой ВА существует и при аннулопластике МК в случае глубокого прошивания фиброзного кольца (В. А. Прелатов, 1985).

Ввиду того, что при резком обызвествлении клапана и распространении кальция на фиброзное кольцо (а иногда и на стенку предсердия и желудочка) происходит рез­ кое истончение миокарда, с целью предотвращения повреждения огибающей ветви ле­ вой ВА Г. И. Цукерман и соавт. (1976) советуют не прибегать к полной декальцина­ ции клапана и фиброзного кольца, укрепляя (для профилактики выкрашивания кальцинатов) эти участки тефлоновыми швами со стороны предсердия и желудочка. Кро­ ме того, ввиду опасности формирования свища между коронарным синусом и полос­ тью левого желудочка D. Miller и соавт. (1978) рекомендуют при реимплантации про­ тезов обращать внимание на сохранение целостности задней стенки левого желудочка.

В настоящем разделе работы мы не останавливались на хирургической анатомии редких вариантов отхождения, следования и ветвления ВА. Не описаны и хирургиче­ ские особенности ВА при ВПС. Эти материалы детальнее изложены в соответствую­ щих разделах.

Хирургическая анатомия предсердных венечных артерий

Описанию артериального кровоснабжения предсердий до последнего времени не бы­ ло уделено должного внимания. В классических работах по анатомии имеются только упоминания о том, что предсердные артерии отходят от правой или левой коронарной артерии (С. С. Михайлов, 1987; Н. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Между тем все уве­ личивающиеся возможности кардиохирургии позволили расширить сферу хирургичес­ ких вмешательств на предсердном комплексе. Безопасность таких вмешательств во мно­ гом определяется сохранением венечных артерий (ВА), кровоснабжающих важнейшие элементы проводящей системы сердца - артерии синусно-предсердного узла (СПУ) и предсердно-желудочкового узла (ПЖУ) (Б. А. Константинов и др., 1981; С. Marcelletti, 1981). В связи с малочисленностью сообщений, освещающих вариантную анатомию указанных ВА, приводим данные результатов собственных исследований вариантной анатомии артерии СПУ и ПЖУ в сопоставлении с данными литературы.

Несмотря на то что еще W. Spatelholz (1924) разработал регионарную схему арте­ рий предсердий, в настоящее время существование передней, промежуточной, заднеправой и левопредсердных артерий (описанных этим автором) не подтверждено. Из данной группы единственной, более или менее постоянной предсерднои коронарной артерией является так называемая правая промежуточная предсердная артерия. Она отходит от правой венечной артерии (ПВА) в области острого края, направляется вер­ тикально вверх и питает миокард соответствующей зоны правого предсердия. Она обычно анастомозирует с артериями, окружающими устье верхней полой вены (ВПВ), и поэтому ее повреждение не связано с фатальными последствиями.

Наиболее постоянными предсердными коронарными артериями являются арте­ рии, питающие синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Первые от­ ходят первыми, а последние - последними ветвями правой или левой (или обеих) ВА.

Кровоснабжение синусно-предсердного узла осуществляется главным образом ар­ терией СПУ (рис. 61), повреждение которой, несмотря на обилие дополнительных ис­ точников кровоснабжения, приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. По данным А. А. Травина и соавт. (1982), существует два типа отхождения артерии СПУ. При правом типе кровоснабжения сердца артерия СПУ начинается от ПВА (61,4% случаев), а при левом - от левой венечной артерии (ЛВА) (38,6% случаев). Как пока­ зали исследования указанных авторов, в 47,5% случаев артерия огибает устье ВПВ справа, в 37,5% - слева и в 15% случаев устье ВПВ охвачено в виде кольца. Согласно Т. James и G. Burch (1958), артерия СПУ отходит от ПВА в 6 1 % случаев, а от левой - в 39% случаев. Приблизительно такие же данные приводит С. Marcelletti (1981): в

114

Рис. 61. Варианты отхождения и распределения артерии синусно-предсердного узла (СПУ).

А - отхождение артерии СПУ (1) от правой венечной артерии (ПВА); Б - отхождение артерии СПУ (2) от левой венеч­ ной артерии (ЛВА). В обоих случаях артерия СПУ располагается на передней поверхности предсердного комплекса.

В, Г - отхождение двух веточек артерии СПУ от ПВА и ЛВА. В обоих случаях одна артерия СПУ (отходящая от ПВА) распространяется вдоль передней поверхности предсердного комплекса, другая (являющаяся ветвью ОВ ЛВА) распро­ страняется вдоль задней поверхности предсердного комплекса.

Д, Е - артерия СПУ (1), являющаяся концевой ветвью ПВА, огибает предсердный комплекс сзади, затем переходит на его передневерхнюю поверхность (показана пунктиром) и огибает устье ВПВ сзади (Е).

ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя полые вены, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ПЖ и ЛЖ — правый и левый же­ лудочки, А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан, КС - коронарный синус, ПМЖВ - передняя меж­ желудочковая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

ЬЬ% случаев артерия СПУ отходит от ПВА. Независимо от источника кровоснабже­ ния, артерия СПУ достигает ВПВ спереди или сзади или (реже) окружает ее устье

(K.Anderson and S. Но, 1979).

По данным W. McAlpine (1975), артерия СПУ в 48% случаев является ветвью ПВА, в 30% - ветвью ЛВА, в 22% случаев - задней ветвью правой или левой ВА. В 1968 г. A. Moberg отметил, что предсердные ВА могут отходить и от экстракардиальных сосудов. W. McAlpine (1975) приводит в своем атласе один такой случай, описан­ ный Н. Nathan и соавт. (1970). В нем артерия СПУ является ветвью правой бронхиаль­ ной артерии (рис. 62).

Изучив более 500 сердец, мы не нашли ни одного такого случая. Но в одном сердце с неистинной единственной ВА было обнаружено самостоятельное отхождение артерии СПУ от аорты (рис. 63). В этом сердце мы обнаружили вторую артерию, питающую СПУ и являющуюся ветвью эквивалента ПВА. Редкость нашего наблюдения заключается в том, что в данном сердце имела место единственная ПВА, от которой отходили ветви пра­ вой и левой ВА. Единственным сосудом, отходящим от 2-го лицевого синуса аорты, была левая артерия СПУ. Однако наличие второй (правой) артерии СПУ и в этом редком на­ блюдении утвердило нас во мнении, что питание СПУ осуществляется, как правило, мно­ жеством ветвей правой и левой ВА. Поэтому выделение артерий, питающих узел, равно

115

Рис. 62. Отхождение артерии синуснопредсердного узла (СПУ) от бронхиаль­ ной артерии.

Обозначения те же, что и на рис. 61 .

Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2-го лицевого синуса аорты (А).

А, Б, В - артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяет­ ся впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.

Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1-го лицевого синуса аорты.

Г - вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.

Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1-го лицевого синуса аорты.

116

как и подсчет процента их встречаемости, не несет никакой практической информации. С другой стороны, знание вариантной анатомии этих венечных сосудов и их локализации на стенке предсердий представляет несомненный интерес. При все возрастающей хирур­ гической активности в этих зонах (операция Фонтена, операции при пороках конотрункуса и аномалии Эбштейна, прерывание дополнительных путей проводимости) четкая

ориентация в топографических взаимо­ отношениях предсердных ВА, питаю­ щих жизненно важные элементы серд­ ца с прилегающими анатомическими образованиями, позволяет избежать не­ обратимых нарушений ритма (Л. А. Бокерия, 1989).

Область перегородочного атриовентрикулярного соединения кровоснабжается несколькими артериями: артерией ПЖУ, первыми септальными ветвями передней и задней меж­ желудочковых артерий, задними правыми и левыми предсердными ар­ териями и артерией Кюгеля. Тем не менее, наибольшее значение в пита­ нии атриовентрикулярного узла име­ ет артерия ПЖУ (рис. 64, 65), пов­ реждение которой чревато серьезны­ ми осложнениями.

По данным Т. James и G. Burch (1958), она в 83% случаев отходит от ПВА в области креста сердца, в 7% - от ЛВА и в 10% случаев — от обеих В А (рис. 66). Место отхождения артерии

определяется типом кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный). По данным А. Ф. Синева (1982), ветви, питающие СПУ и ПЖУ, в 70% случаев отходят от ПВА и в 27% - от ЛВА. В 3% случаев нельзя определенно назвать точный источник кровоснабжения артерий, питающих эти узлы.

Важную роль в кровоснабжении ПЖУ играет артерия Кюгеля (см. рис. 67). Авто­ ры описали ее как a. anastomotica auricularis magna, подчеркнув, что артерия во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой ВА. В 66% случаев она является ветвью ЛВА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% - вет­ вью обеих ВА или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев - ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой ВА к предсердиям.

По данным М. Geens и соавт. (1971), большое значение в питании правой ножки пучка Гиса имеет первая септальная артерия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). P. Wood (1968) даже назвал ее артерией правой ножки пучка Гиса. М. Geens и соавт. полагают, что она участвует и в кровоснабжении начальных отделов левой ножки пучка Гиса. Согласно G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967), артерия участвует в питании пучка Гиса. Вероятность повреждения артерии ПЖУ велика при манипуля­ циях в области пирамидального пространства и правого фиброзного треугольника, а артерии ПЖУ и артерии Кюгеля - при хирургических вмешательствах в области пра­ вого фиброзного треугольника и корня аорты.

Согласно данным М. Geens и соавт. (1971), вероятность повреждения первой септальной артерии весьма высока при устранении субаортального стеноза и при манипу­ ляциях в области устья легочного ствола. Поэтому с целью избежания нарушений рит­ ма необходимо предпринять все меры предосторожности для сохранения васкуляризации перегородки и избегать повреждения первой септальной ветви.

117

Рис. 65. Отхождение и расположение артерии предсердно-желудочкового узла (ПЖУ).

Артерия ПЖУ (1) чаще всего является ветвью ПВА, но независимо от отхождения (от правой или левой ВА) всегда рас­ полагается в пирамидальном пространстве, распространяется от его основания до верхушки, всегда обнаруживается ниже коронарного синуса (КС).

А. Основание пирамидального пространства (штрихованный треугольник) на задней поверхности сердца и предсердного комплекса. Коронарный синус пересекается его слева направо и впадает в правое предсердие (ПП). В. Правое предсердие удалено полностью. Артерия ПЖУ (1) является концевой артерией системы ПВА, направляющеся по зад- не-верхнему выступу левого желудочка (ЛЖ) к правому фиброзному треугольнику (ПФТ).

А - артерия СПУ (1) отходит от ПВА тотчас после отхождения задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и проникает в пирамидальное пространство ниже коронарного синуса (КС). В - схема распространения артерии ПЖУ в пирамидаль­ ном пространстве.

ЛП и ПП - левое и правое предсердия, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя по­ лые вены, Т - трехстворчатый клапан.

Рис. 66. Артерии, питающие синус- но-предсердный узел.

А - аорта, КС - коронарный синус, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая ве­ на, ПП - правое предсердие, 1 - артерия си­ нусного узла, ДВ - диагональная ветвь, ЛА - легочная артерия, ВТК - ветвь тупого края, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ПВА - правая венечная артерия, М - мит­ ральный клапан, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек.

Таким образом, единственной постоянной вертикальной предсердной коронарной артерией является правая intermediate atrial artery. Все другие вертикальные ветви хотя и многочисленны, но необычайно малы и крайне непостоянны. Наиболее посто­ янные предсердные ветви отходят либо первой, либо последней ветвью правой или ле­ вой ВА. Этими артериями, как правило, являются артерии ПЖУ и СПУ. Их функцио­ нальная и хирургическая значимость определяется необходимостью поддержания функции возникновения и проведения электрического возбуждения.

118

Рис. 67. Основные варианты артерии Кюгеля (по М. Kugel, 1927).

А. Артерия Кюгеля отходит от JIBA (R), попадает в межпредсердную перегородку и соединяется с левожелудочковыми ветвями ПВА (BBB). Б. Артерия Кюгеля отходит от ЛВА (R), проникает в межпредсердную перегородку и соединя­ ется с аналогичной ветвью, отходящей от ПВА (В).

Важнейшей особенностью отхождения и распределения этих артерий является то, что они отходят и следуют в атриовентрикулярных бороздах, имеют хорошую защи­ щенность (проходят под ушками предсердий или на передней поверхности предсердного комплекса) и горизонтальное распределение (следование). Они, как правило, не пересекают передней поверхности правого предсердия и не располагаются вдоль ли­ нии межпредсердного соединения сзади, что позволяет выполнить безопасную атриотомию в этих зонах.

Знание представленных данных и особенностей венечного кровоснабжения СПУ и ПЖУ, а также пучка Гиса и его ножек, мы полагаем, позволит избежать серьезных осложнений, обусловленных повреждением этих венечных сосудов во время операции.

Дополнительные источники артериального кровоснабжения сердца

Межартериальные анастомозы

Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. Ввиду наличия анастомозов между ветвями ВА как на поверхности сердца, так и в толще сердечной мышцы, артериальное кровоснабжение участков миокарда оказывается не изолиро­ ванным. В дефинитивном сердце существует огромное количество внутри- и межкоро­ нарных анастомозов, размеры которых колеблются от 20 до 800 мкм. Ввиду малой ве­ личины большинства анастомозов каждый отдельный участок миокарда практически представляет собой зону ветвления преимущественно какой-то одной ВА.

О существовании анастомозов между различными системами ВА (о так называе­ мых «коллатеральных сосудах») известно уже с XVII века (R. Lower, 1699). Анатоми­ чески коллатерали представляют собой кондуиты, через которые осуществляется кро­ воток от нормального к поврежденному вследствие обструкции антеградного кровото­ ка миокарду (L. Becker, 2000).

Нативные коллатерали долгие годы воспринимались как пассивные тоннельные сосуды с рудиментарной гладкомышечной выстилкой и пассивным кровотоком вслед­ ствие механического градиента давления между руслами нормального и окклюзированного сосудов.

По мнению Б. В. Огнева и соавт. (1954), анастомозировать могут как непосредст­ венно ВА, так и их ветви.

119

По данным Т. James (1970), анастомозы могут возникнуть между двумя сегмента­ ми одной артерии (внутрисистемный анастомоз), между ветвями двух артерий (меж­ системный анастомоз) и через особые артерии (от конусной артерии, от артерии синус­ ного узла и т. д.).

Согласно данным С. В. Самойловой (1970), В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной (1974) и С. М. Михайлова (1987), артериальные анастомозы разделяются на внесердечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные), а последние на межсистемные - между ветвями левой и правой ВА и внутрисистемные - между вет­ вями одной и той же ВА.

Внутрисистемные анастомозы

По данным Р.В. Дубининой (1964), существует пять характерных локализаций ар­ териальных анастомозов: 1) на передней стенке ПЖ между веточками правой ВА и ПМЖВ; 2) на передней стенке ЛЖ около левого края сердца между ветвями левой ОВ и ПМЖВ; 3) в области верхушки сердца: при левовенечном типе - анастомозы ветвей левой ВА, при правовенечном типе - анастомозы между всеми ветвями ВА; 4) в меж­ желудочковой борозде анастомозируют ветви ПМЖВ и ЗМЖВ; 5) в области предсер­ дий - межвенечные анастомозы между предсердными артериями, являющимися вет­ вями правой ВА и ОВ левой ВА. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) выделяют боль­ шее количество анастомозов, существующих между правой и левой ВА и их ветвями, вплоть до ветвей 4-5-го порядков. Эти последние наиболее часты в области межжелу­ дочковой перегородки и верхушки. Другими наиболее частыми анастомозами, по дан­ ным этих авторов, являются анастомозы в области передней и задней стенок предсер­ дий, на передней стенке ПЖ и в венечной борозде сзади между ветвями правой и ле­ вой огибающих. По данным И. X. Рабкина и соавт. (1977), среди основных анастомо­ зов между правой и левой ВА различают анастомозы между: 1) конусными веточками; 2) правожелудочковыми веточками (от ветви острого края и ПМЖВ); 3) ЗМЖВ и заднебоковой ветвью ОВ; 4) ЗМЖВ и ПМЖВ в области межжелудочковой перегородки; 5) ЗМЖВ и ветвью тупого края; 6) ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки; 7) диагональ­ ной ветвью и заднебоковой ветвью ОВ.

С. С. Михайлов (1987) считает наиболее постоянными и выраженными анастомо­ зы между: 1) конусной артерией и ПМЖВ в верхнем отделе ПЖ; 2) ветвями ЛЖ на пе­ редней стенке ЛЖ (между ОВ, ветвью тупого края и ПМЖВ); 3) ПМЖВ и ЗМЖВ на верхушке сердца; 4) ОВ правой и левой ВА в задней межжелудочковой борозде; 5) ПМЖВ и ЗМЖВ в области перегородки; 6) ветвями правой ВА и левой ОВ на стен­ ке предсердий.

Согласно О. Topaz и соавт. (1991), коллатерали от правой ВА к левой отмечаются и в случаях хронической окклюзии левой ВА, и в острых случаях, причем число колла­ теральных путей от случая к случаю сильно варьирует. Наиболее часто авторы выяв­ ляли коллатерали между: 1) конусной артерией и ПМЖВ; 2) ЗМЖВ и ПМЖВ через септальные ветви или верхушку; 3) заднебоковой ветвью правой ВА и ветвью тупого края левой ВА или ОВ левой ВА; 4) артерией Кюгеля и ОВ левой ВА.

Кроме того, О. Topaz и соавт. (1991) описали коллатерали между:

1)дистальным сегментом правой ВА и ОВ левой ВА;

2)артерией синусного узла и ОВ левой ВА;

3)артерией синусного края и ОВ левой ВА;

4)артерией острого края и ОВ левой ВА;

5)конусной артерией и заднебоковой ветвью левой ВА;

6)конусной артерией и ЗМЖВ левой ВА.

Конечно, не все указанные анастомозы равнозначны по эффективности. Учитывая отсутствие верификации на аутопсии, целый ряд анастомозов, выявленных ангиокардиографически, требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, приведенные материалы достаточно убедительны с точки зрения доказательности существования большого количества путей коллатерального кровоснабжения венечных артерий.

120