3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий
.pdf31. Cheitlin M. D., De Castro C. M., McAlister H. A. Sudden death as a complication of an ano malous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva // Circulation. - 1974.
-Vol. 5 0 . - P . 780-787.
32.Cohen A. J., Grishkin B. A., Holsol R. A., Head H. D. Surgical therapy in the management of coronary anomalies: Emphasis on utility of internal mammary artery grafts // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 630-637.
33. Cooley D. A., Hallman G. L., Bloodwell R. D. Definitive surgical treatment of anomalous ori gin of left coronary artery from pulmonary artery. Indications and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1966. - Vol. 52. - P. 798.
34.CrainicianuA. Anatomische studien iiber die Coronarterien und experimentalle Untersuchungen iiber ihre durchgangigkeit // Virehow's Arch. Pathol. Anat. - 1922. - Bd. 1. - S. 238.
35.Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.
36.Dervan J. P., Vlay S. C. Coronary artery-to-pulmonary artery fistula: A potential new me chanism // Araer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 4. - P. 971-973.
37.Dicicco B. S., McManus B. M., Waller B. F. et al. Separate aortic ostium of the left anterior
descending and left circumflex coronary arteries from the left aortic |
sinus of Valsalva |
(absent left main coronary artery) // Ibid. - 1982. - Vol. 104, № 1. - P. |
153-154. |
38.Edwards B. C, Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus artery. Evidence of post natal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.
39.Edwards J. E. Anomalous coronary arteries with special reference to arteriovenous-like com munications // Circulation. - 1958. - Vol. 14. - P. 1001-1006.
40.Ferguson D. W., Henkle J. Q., Haws Ch. W. Absence of left anterior descending coronary artery associated with anomalous origin of left circumflex coronary artery from the right coronary artery: A case report and review // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1985. - Vol. 11, № 1. - P. 55-61.
41. Ferugi A. M. A„ Malay W. C, Felner J. M. et al. Symptomatic myocardial briging of the coro nary artery // Amer. J. Cardiol. - 1978. - Vol. 41. - P. 1305-1310.
42.Freedom R. M., Harrington D. P. Contributions of intramyocardial sinusoids in pulmonary atresia and intact ventricular septum to a right-sided circular shunt // Brit. Heart J. - 1974.
- Vol. 3 6 . - P . 1061.
43. Freedom R. M., Wilson G., Truster G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep tum // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.
44.Gittenberger-de Groot A. C, Bogers A. J. J. C, Bartelings M. M. Aspects of normal and abnor mal development of the main coronary arteries // Coronary circulation / Eds J. A. E. Spaan, A. V. G. Bruschke, A. C. Gittenberger-de Groot. - Dordrecht: Nijhof, 1987. - P. 32-41.
45. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., QuaegebeurJ. Coronary |
arteri |
al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. |
Cardiol. |
- 1983. - Vol. 4 (Suppl.). - P. 15-24.
46.Goor D. A., Lillehei C. W. Anomalous origin of the coronary arteries. Congenital Malformations of the Heart. - London, 1975.
47. Guidici С, Веси L. |
Cardio-aortic fistula through anomalous coronary arteries // Brit. Heart |
J . - 1960. - Vol. |
22. - P. 729. |
48.Ishimori Т., Raizner A. E., Chahine R. A. et al. Myocardial bridges in man: Clinical correla tions and angiographic accentiation with nitroglycerin // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1977.
-Vol. 3 . - P . 59-65.
49.Jokowa S., Watanabe H., Kurasaki M. A symptomatic left and right coronary - left ventri cular fistula in an elderly patient with a diastolic murmur only // Intern. J. Cardiol. - 1989.
-Vol. 25, № 2. - P. 244-246.
50.Kimbiris D., Ishandrian A. S., Segal B. L., Bemis С. Е. Anomalous aortic origin of coronary arteries // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P. 606.
51. Kramer J. R., Kitazume H., Proudfit W. L. et al. Clinical significance of isolated coronary bridges: Benign and frequent condition involving the left anterior descending artery // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 103. - P. 283-288.
52.Levin D. C, Baltaxe H. H., Sos T.A. Potential sources of error in coronary arteriography. II. In interpretation of the study // Amer. J. Radiol. - 1975. - Vol. 124. - P. 386.
53. Liberthson R. R., Dinsmore R. E., Bharati S. et al. Aberrant coronary artery origin from the aorta. Diagnosis and clinical significance // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 774-779.
70
54.Mahowald J. M., Blieden L. С, Сое J. L., Edwards J. E. Ectopic origin of a coronary artery from the aorta // Chest. - 1986. - Vol. 89. - P. 668-672.
55.McAlpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, ra diological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: SpringerVerlag, 1975.
56.Meyer J., Chiariello L., Hallman G. L. C„ Cooley D. A. Coronary artery anomalies in patients with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69. - P. 373-376.
57.Miyzaki M., Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol. - 1988. - Vol. 43, № 4. - P. 449-457.
58.Mustafa J., Gula G., Radley-Smith R. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the anterior aortic sinus. A potential cause of sudden death. Anatomical characterization and surgical treatment // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 82. - P. 297-300.
59.Nahasawa M., Oyama K., Imai Z. et al. Criteria for two-staged arterial switch operation for simple transposition of great arteries // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 1. - P. 124-131.
60. Neufeld H. N., Schneeweiss A. Coronary artery disease in infants and children.
- Philadelphia: Lea and Febiger, 1983. - P. 1-30.
61.O'Connor W. H., Cash J. В., Cottrill С. М. et al. Ventriculocoronary connections in hypoplastic left hearts: An autopsy microscopic study // Circulation. - 1982. - Vol. 66. - P. 1078-1086.
62. Ogden J. A. Congenital anomalies of the coronary arteries // Amer. J. Cardiol. - 1970.
-Vol. 25. - P. 474-479.
63.Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous separate origin of the septal perfora tor coronary artery from the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984.
-Vol. 10. - P. 385-388.
64.Patel R. G., Freedom R. M., Moes C.A. F. et al. Right ventricular volume determinations in 18 patients with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Analysis of factors influen cing right ventricular growth // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 428.
65.Penther Ph., Boshat J., Morin J. et al. The length of the left main coronary artery: Pathological features // Amer. Heart J. - 1977. - Vol. 94, № 6. - P. 705-709.
66. Polacek P., Zechmeister A. The occurrence and significance of myocardial bridges and loops on coronary arteries. - Brno, 1968.
67.Roberts W. C, KragelA. H. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing of the anomalistically arising artery between aorta and pul monary trunk // Amer. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 62. - P. 1263-1267.
68.Robicsek F., Sanger R. W., Daugherty H. K., Gallucci V. Origin of the anterior interventricular (descending) coronary artery and vein from the left mammary vessels. A previously unknown anomaly of the coronary system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1967. - Vol. 53. - P. 602.
69.Saji Т., Yamamoto K., Hishiguchi R. et al. Hypoplastic left coronary artery. In association with occlusive intimal thickening of a coronary artery with ectopic ostium and with atresia of the left coronary ostium // Jap. Heart J. - 1985. - Vol. 26. - P. 603-612.
70. Sauer U., Gittenberger-de GrootA. C, GeishauserM. et al. Coronary arteries in the hypoplas tic left heart syndrome // Circulation. - 1989. - Vol. 80, № 3 (Suppl. 1). - P. 168-176.
71.Schlesinger M. J., Zoll P. M., Wessler S. The conus artery: A third coronary artery // Amer. Heart J. - 1949. - Vol. 38. - P. 823-836.
72.Sharbaugh A. H., White R. S. Single coronary artery. Analysis of the anatomic variation, cli nical importance, and report of five cases // JAMA. - 1974. - Vol. 230. - P. 243-246.
73.Spatelholz W. Die arterien der Herzwand anatomische Untersuchtugen an Menschen und Tierherzen nebst Erorterung der Voraussetzungen fur die Herstellung eines Kolateralkreislaufes. —Leipzig, 1924.
74.Taussig H. Congenital malformations of the heart. - Cambridge, 1960. - P. 226-245, 275-324.
75.Thebesius A. C. Dissertatio de circulo sauguinis in corde. - Lugdunum Batovorum, 1708.
76.Trivellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. - 1980. - Vol. 7. - P. 357-370.
77.Vaceh J. L., Stock P. D., Davis W. R. Aberrant origin of the right ventricular coronary artery: A report of two cases // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984. - Vol. 10. - P. 369-376.
78.Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and
developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. - 1982. - Vol. 13, № 4. - P. 389-440.
71
79.Velican D., Velican С Coronary artery anatomy and microarchitecture as related to coronary atherosclerotic involvement // Rev. Roum. Med. - Med. Intern. - 1989. - Vol. 27, № 4. - P. 257-262.
80.Velican D„ Velican C. Human coronary arteries. III. Branching anatomical pattern and arte rial wall microarchitecture // Acta Anat. - 1978. - Vol. 100. - P. 258-267.
81. Vicente W. V. A., Marin Neto J. A., Rossi M. et al. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery and mitral valve replacement. A surgical trap // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 99, № 1. - P. 173-174.
82. Vieussens R. Nouvelles decouvertes sur le Coeur. - Paris, 1706.
83. Visscher D. W., Miles B. L., Waller B. F. Tunneled («Bridged») left anterior descending coro nary artery in a newborn without clinical or morphologic evidence of myocardial ischemia // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1983. - Vol. 9, № 5. - P. 493-496.
84.Vlodaver Z., Neufeld H. N., Edwards J. E. Coronary arterial variations in the normal heart in congenital heart disease. - New York: Academic Press Inc., 1975.
85.Voelker W., Schick K. D., Karsch K. R. Myocardial bridges at multiple sites over the left coro
nary artery in a patient with hypertrophic cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1989.
-Vol. 23. - P. 258-260.
86.Waldman J. D., Lamberti J. J., Mathewson J. W., George L. Surgical closure of the tricuspid valve for pulmonary atresia, intact ventricular septum and right ventricle to coronary artery communications // Pediat. Cardiol. - 1984. - Vol. 5. - P. 221-224.
87.Waller B. F. Five coronary ostia; duplicate left anterior descending and right conus coronary arteries // Amer. J. Cardiol. - 1982. - Vol. 54. - P. 1380.
88.Wearn J. Т., Mettier S. R., Klumpp T. G., Zschiesche L. J. The nature of vascular communica tion between the coronary arteries and the chambers of the heart // Amer. Heart J. - 1933.
-Vol. 9 . - P . 143.
89.Williams R. R., Kent G. В., Jr., Edwards J. E. Anomalous cardiac blood vessel communicating with the right ventricle. Observations in a case of pulmonary atresia with an intact ventri cular septum // Arch. Pathol. - 1951. - Vol. 52. - P. 480.
90.Yagita M., Senda Y., Nakashima Y. et al. A case of anomalous origin of the right coronary
artery from the left sinus |
of Valsalva exhibiting the Wolf-Parkinson-White syndrome // |
Eur. Heart J. - 1986. - Vol. |
7, № 3. - P. 262-267. |
Гл а в а 3
Закономерности распределения венечных артерий
1.Отхождение венечных артерий
В500 наблюдениях из 512 венечные артерии (ВА) отходили от лицевых синусов аорты, в 12 случаях левая В А отходила от JIA, хотя правая отходила как обычно - от 1-го лицевого синуса аорты. В этих 12 случаях сектор разворота оси конотрункуса со ответствовал нормальному, и причина отхождения левой ВА, на наш взгляд, кроется
визменении пространственной ориентации плоскостей аортального и легочного кла панов и их взаимоотношений с перитрункальным кольцом. Это - аномалия отхожде ния ВА, и детальнее на ней мы остановимся ниже.
Востальных 500 случаях независимо от степени ротации оси конотрункуса ВА от ходили от лицевых синусов аорты1 6 .
Таким образом, отхождение ВА от лицевых синусов аорты - закономерность, обус ловленная, на наш взгляд, тесным прилежанием перитрункального кольца к лицевым синусам (и, наоборот, удаленностью от нелицевого) в момент пенетрирования аорты пер вичным артериальным сплетением. В норме и в сердцах с сегментарными формула ми 1-4 правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го. Но отхожде ние ВА от лицевых синусов не означает обязательность их отхождения от одного и того же лицевого синуса аорты во всех сердцах. Так, правая ВА, в зависимости от степени разворота оси конотрункуса, может отходить от 1-го лицевого синуса аорты (в норме или
всердцах с ДМЖП, например) и от 2-го лицевого синуса аорты (при транспозиции аор- ты или легочной артерии, например). Аналогично отходит и левая ВА (см. рис. 21). Ука занные находки не противоречат критериям нормальности ВА, разработанным М. Trivellato (1980), согласно которым между ВА и соответствующими желудочками опреде ляется конкордантная связь. Но тут следует четко представлять, что ВА является пра вой, если она следует в борозде над одноименным желудочком, и поэтому в сердцах с сег ментарными формулами 7-11 она отходит от 2-го лицевого синуса аорты. Аналогично, по той же причине, в этих сердцах левая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты.
Как показал анализ наших данных, какой-либо зависимости в отхождении ВА от артериальных клапанов и лицевых синусов аорты при различных типах симметрии предсердий и органов брюшной полости не существует. Зато, как оказалось, тип от хождения ВА в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей строго обратен и сим метричен таковому в сердцах с левой бульбовентрикулярной петлей.
Эти данные позволяют заключить, что тип отхождения ВА строго зависит от сто роны вращения конуса (по или против часовой стрелки) и зеркально симметричен при различных сторонах петлеобразования сердца (рис. 27).
16 Единичные случаи отхождения ВА от нелицевого синуса аорты, описанные в литературе (Н. McAllister, 1975; Z.Vlodaver et al., 1975; A.Palomo et al., 1985; D.Roberts and A.Kragel, 1988), либо результат ошибочного восприятия, либо аномалия.
71
Рис. 27. Симметрия в строении венечно-артериальной системы в сердцах с различной стороной петлеобразования.
С - ствол, Б - бульбус, Ж - желудочек, Пр - предсердие. Остальные обозначения те же, что и на рис. 21. Объяснение в тексте.
Одновременно приведенные данные согласуются с представлениями R. Anderson и A. Becker (1981), по которым ПМЖВ отходит от ВА на стороне расположения ЛЖ, то есть слева - при атриовентрикулярной конкордантности и справа - при атриовентрикулярной дискордантности. Причина этого кроется в том, что при изменении вза имного (право-левого) расположения желудочков в симметричных секторах разворо та оси конотрункуса симметрично изменяется и расположение ВА.
Анализ собственного материала позволяет заключить, что имеются симметричные изменения в отхождении (и ветвлении) ВА в зависимости от ротации оси конотрунку са по или против часовой стрелки от некоей исходной позиции (в секторе 6). В силу су ществования подобной зависимости в сердцах с равноудаленным разворотом оси коно трункуса (от сектора 6) отхождение ВА - обратно. В первых четырех секторах разво рота оси конотрункуса правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го и, наоборот, в последних четырех секторах (8-11) правая ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты, а левая - от 1-го.
В наших наблюдениях в 4,3% случаев правая и левая ВА отходили несколькими ветвями от 1-го или 2-го лицевых синусов аорты. В этих случаях самостоятельными устьями отходили конусная артерия (КА) и ПМЖВ. В литературе описаны и случаи самостоятельного отхождения ОВ, первой септальной ветви ПМЖВ, ветви острого края правой ВА, адвентициальной артерии (рис. 28) и т. д. (W.McAlpine, 1975; A. Palomo et al., 1984; W. Vicente et al., 1990). Причина самостоятельного отхождения ВА - несоединение эмбриональных первичных колец, формирующих их в зрелом сердце. Поскольку такая возможность заложена эмбриологически, увеличение числа устьев ВА в лицевых синусах аорты - закономерность.
Вслучаях слияния этих колец ВА отходят от лицевых синусов едиными коллекто рами - стволами левой или правой ВА.
Как уже отмечалось выше, в сердцах с вращением конотрункуса по часовой стрел ке правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го, то есть имеется венечно-артериально-синусная конкордантность, а в сердцах с ротацией конотрунку са против часовой стрелки, наоборот, - дискордантность (от 1-го лицевого синуса отхо дит левая ВА, от 2-го - правая).
Всердцах же с исходной позицией конотрункуса эта закономерность не прослежива ется. В этих сердцах, как правило, обнаруживается единственная ВА, причем здесь, как
74
|
правило, отмечается другая закономерность: |
|
в случае рассасывания бульбовентрикуляр- |
|
ной складки определяется истинная единст |
|
венная ВА, отходящая от 1-го лицевого сину |
|
са аорты, а при ее сохранении - от 2-го (при |
|
этом от 1-го лицевого синуса аорты обычно |
|
самостоятельно отходит К А, см. рис. 21). |
|
В 21 сердце ВА отходили от одного лице |
|
вого синуса аорты. Все 18 сердец с разворо |
|
том оси конотрункуса от 85 до 120° независи |
|
мо от стороны петлеобразования сердца име |
|
ли единственную ВА (в восьми из них от кон- |
|
тралатерального синуса аорты самостоятель |
|
но отходила небольшая конусная артерия). |
|
Эти сердца имели сегментарные формулы 5, |
|
6, 6А и 7, и обнаружение в них единственной |
|
ВА - закономерность. Причем, если единст |
|
венная ВА при сегментарных формулах 5 и 7 |
|
отходит, как правило, от 2-го лицевого сину |
|
са, то при формуле 6 (6А ) она может отходить |
|
и от 1-го, и от 2-го лицевых синусов аорты. |
Рис. 28. Самостоятельное отхождение ве |
Напротив, при остальных сегментар |
нечных артерий: адвентициальной (1), ко |
ных формулах единственная ВА - большая |
нусной (2), артерии острого края (4) и ее вет |
редкость и представляет собой аномалию. |
вей (3), артерии синусного узла (правой) (5). |
На 482 сердцах мы наблюдали только три |
|
|
ПВА - правая венечная артерия, А - аорта, ЛА - ле |
(0,62%) случая единственной ВА (левой), |
гочная артерия, ВПВ - верхняя полая вена. |
отходящей от 2-го лицевого синуса аорты. |
|
|
|
Во всех этих случаях имело место невырав |
нивание лицевых комиссур аорты и легочной артерии, и в двух из этих случаев мож но было обнаружить облитерированные зачатки ВА, упирающиеся в сдвинутую комиссуру аорты.
Еще одна особенность: правая ВА всегда отходит от лицевого синуса аорты, рас положенного справа, а левая - слева. В неопределенных ситуациях ВА отходят еди ным устьем.
Таким образом, в отхождении ВА имеются некоторые закономерности:
1.ВА отходят от лицевых синусов аорты.
2.Отхождение ВА (правой или левой от 1-го или 2-го лицевых синусов аорты) зави сит от стороны разворота конотрункуса и в равноудаленных (от исходной точки ро тации) сердцах симметрично. В первых 4 секторах разворота оси конотрункуса правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го, а в 8-11 секто рах, наоборот, правая ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты, а левая - от 1-го.
3.Тип отхождения ВА (правой ВА - от 1-го лицевого синуса аорты, расположен ной справа, левой ВА - от 2-го лицевого синуса аорты, расположенной слева или наоборот) зависит от стороны петлеобразования сердца и в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей строго обратен и симметричен таковому в серд цах с левой бульбовентрикулярной петлей.
4.ВА могут отходить от лицевых синусов аорты несколькими устьями.
5.Отхождение ВА меньшим числом устьев свидетельствует о наличии единствен ной ВА, существование которой в большинстве случаев (85,7%) - закономер ность (в 5-7 секторах разворота оси конотрункуса).
6.Существование единственной ВА в прочих секторах разворота оси конотрунку са - аномалия, встречающаяся не чаще, чем в 0,6% от общего числа сердец. Аномальная единственная ВА встречается только в 14,3% случаев от всех сер дец с единственной ВА.
7:7
2.Эмбриологические предпосылки ветвления
иследования венечных артерий
Прежде чем оценить характер следования основных стволов эпикардиальных ВА, представляется логичным определиться терминологически, поскольку в литературе мнения на этот счет весьма противоречивы. Для упорядочения наших представлений о том, что из себя представляет ВА в зрелом сердце, следует проследить их эмбриогенез.
Забегая вперед, было бы уместным отметить, что следование ВА в сердцах в норме и при ВПС изменяется мало. Основные изменения в строении венечно-артериального дерева заключаются в различиях в отхождении и ветвлении ВА. Поэтому сначала ко ротко остановимся на ветвлении ВА.
Согласно данным, приведенным выше, ВА закладывается в виде колец в области межсегментных соединений (см. рис. 1). После петлеобразования сердца кольца ВА сходятся в области бульбовентрикулярной складки (см. рис. 2). Их свободные концы веерообразно расходятся, охватывая примитивный желудочек и бульбус (луковицу). Кольца А охватывают бульбус, а кольца С и Е - желудочек. Кольцо В соединяется с ними в двух точках (Вх - слева и By - справа) в области слияния вокругбульбарных
(А) и вокругжелудочковых колец (см. рис. 3). Венечно-артериальное сплетение изоли ровано от системной циркуляции. Согласно нашим данным, при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия синусная часть, равно как и задняя межжелудочковая перегородка, не сформирована. На фрагменте Б рисунка 3 воспроизведен срез сердца с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия. Как следует из рисунка, сердце при данном пороке мало чем отличается от сердец с примитивной бульбовентрикуляр ной петлей. Примитивный желудочек сохранен и полностью принимает весь приток из предсердий. Однако общий артериальный ствол уже разделен на аорту и легочную артерию. Как и в нормальном сердце, от 2-го лицевого синуса аорты отходит левая ВА, делящаяся на ПМЖВ, следующую в передней межжелудочковой борозде (см. рис. 9, фрагмент А, круг В), и ОВ, располагающуюся в левой атриовентрикулярной борозде (рис. 3,Б - круг С, рис. 9,А - круг С).
Как уже отмечалось выше, при достаточном развитии желудочковой камеры вокругжелудочковые круги D, Е (см. рис. 3,Б) разрываются. Аналогично, с ростом под легочного инфундибулума разрываются вокругбульбарные круги (рис. 3,Б - круг А). Поэтому правая ВА, отходящая от 1-го лицевого синуса аорты, может соединиться с левой только посредством круга В (см. рис. 9). Однако в силу роста выводной камеры точка соединения круга В с кругом С (см. рис. 3,Б - точка 3) уже не совпадает с точкой соединения кругов А и С (см. рис. 3,Б - точка 2).
Левая ветвь круга В, отходящая от точки 1 (см. рис. 3,Б), следующая вдоль перед ней межжелудочковой борозды, представляет собой ПМЖВ. Правая ветвь круга Вр отходящая от точки 3, представляет собой ветвь острого края. ЗМЖВ в сердцах с атре зией правого атриовентрикулярного отверстия не сформирована. В этих сердцах от сутствуют задняя перегородка и синусная часть правого желудочка (И. И. Беришвили и др., 1982) и, соответственно, нет задней межжелудочковой борозды. Более того, оба предсердия при данном пороке дренируют кровь в левый желудочек. Крест сердца, об разованный межжелудочковой и межпредсердной перегородками и атриовентрику лярной бороздой, отсутствует. Ветвь острого края отходит в проекции, несоответству ющей даже условному кресту сердца. Поэтому, несмотря на то, что S. Bharati и соавт. (1977) полагают, что эта ветвь представляет собой ЗМЖВ, мы разделяем мнение
R.Anderson и A. Becker (1981) и не можем определить ее как ЗМЖВ.
Всердцах с единственным желудочком (см. рис. 13, В) левожелудочкового типа же лудочковая камера сформирована полностью, причем включает в себя и синусную часть правого желудочка. Правый желудочек при этом пороке не сформирован и представлен только его выводным отделом (бульбусом). Как правило, отсутствует задняя перегород ка, хотя в редких случаях она может формироваться, но быть гипопластичной. И в этом
76
случае левая ВА отходит от 2-го лицевого синуса и в точке 1 (см. рис. 13,В) делится на ПМЖВ и ОВ. ПМЖВ представляет собой левую ветвь круга В (Вх - рис. 13,В) и следует вдоль передней межжелудочковой борозды (рис. 29, 30). Вследствие достаточного роста желудочковой камеры круги D и Е, как правило, разрываются (рис. 31), но иногда со хранены (рис. 32). Понятно, что при отсутствии задней перегородки ЗМЖВ в этих серд цах чаще всего отсутствует. Ветвь острого края (рис. 33) представляет собой правую часть фетального круга В, и она чаще всего разорвана. Сохранность этого круга, разде ляющего бульбарную и желудочковую камеры, равно как и кругов Вьессена (см. рис. 13,В), обусловлена развитием выпускника. При достаточном развитии камеры кру ги Вьессена разрываются, хотя могут быть представлены его остатками (см. рис. 29); при выраженном же недоразвитии - практически полностью сохраняются. При этом может сохраниться и сообщение между правой и левой сторонами (ВОК и ПМЖВ) круга В.
Рис. 29. Венечные артерии в сердце с единст венным желудочком.
Препарат сердца. Вид спереди справа.
Сохранение остатков круга Вьессена (ярусная конусная артерия - КА, правожелудочковые ветви - ПЖВ) перед ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).
А - аорта.
Рис. 30. Венечные артерии в сердце с единственным желудочком.
Препарат сердца. Вид спереди слева. Нормаль ное развитие ветвей левой венечной артерии: ПМЖВ, ОВ, ДВ, ВТК.
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ВТК - ветвь тупого края, А - аорта.
Как уже отмечалось (И. И. Беришвили и др., 1991), в основе формирования правого желудочка лежит формирование и развитие сначала его синусной части, естественно, с одновременным развитием и его бульбарной части. Завершается формирование право го желудочка образованием задней межжелудочковой перегородки. В результате таких особенностей формирования правожелудочковой камеры бульбовентрикулярное отвер стие, ранее разделявшее бульбус и примитивный желудочек, в сформированном ПЖ разделяет приточный и выводной отделы. В соответствии с этими изменениями меня ют свое расположение и кольца первичного венечно-артериального сплетения. В силу адекватного развития подлегочного инфундибулума круг Вьессена разрывается, и ко нусная артерия становится ветвью правой ВА (см. рис. 9,А), питающей область па риетального внедрения над желудочкового гребня. Ветвь острого края (правая часть круга В) смещается кзади, к острому краю сердца (к границе между диафрагмальной
77
Рис. 31. Венечные артерии в сердце с единственным же лудочком.
Препарат сердца. Вид сзади на же лудочковую камеру.
Разрыв вокругжелудочковых кру гов D и Е (показано стрелками).
Рис. 33. Венечные артерии в сердце с единственным желудочком.
Препарат сердца. Вид сбоку справа.
То, что в нормальном сердце является ЗМЖВ, в данном сердце представляет собой ветвь острого края (ВОК). ПВА - правая венечная артерия.
Объяснение в тексте.
Рис. 32. Венечные артерии в сердце с единственным желудочком.
Препарат сердца. Вид сзади на желудочковую камеру.
Сохранение вокругжелудочковых кругов D и Е (показано стрелками).
и передней стенками правого желудочка) и, от ходя от правой ВА уже в регионе притока, (рис. 9,А и 33), теряет всякую связь с КА.
Продолжающаяся далее к кресту сердца правая ВА (чаще всего круг Е) (см. рис. 9,Б) в области проекции задней межжелудочковой перегородки формирует ЗМЖВ. Эта ветвь рас полагается в задней межжелудочковой перего родке и следует перпендикулярно книзу от атриовентрикулярной борозды строго вниз от креста сердца (см. рис. 13,Г - точка 4).
Таким образом, во всех без исключения сердцах ПМЖВ сформирована и располагает ся в передней межжелудочковой борозде.
Ее отсутствие - аномалия.
Говорить о наличии ЗМЖВ следует только в сердцах со сформированными желудочками, со держащих заднюю межжелудочковую перего родку. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия и сердца с единственным желудочком (левожелудочкового типа) ЗМЖВ не имеют.
В нормальных сердцах ЗМЖВ располагает ся в задней межжелудочковой перегородке, сле дуя перпендикулярно вниз от креста сердца.
Отсутствие ЗМЖВ делает безопасным накладывание швов при септации сердец с единственным желудочком, но, к сожале-
78
нию (ввиду кровоснабжения бульбовентрикулярной складки ветвью острого края правой ВА), не позволяет рассчитывать на пластическое расширение рудиментар ной камеры при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия (создание при точного отдела и «правого желудочка» за счет заплаты или использования метода кардиомиопластики).
Близость ВОК и ПМЖВ по ангиограммам свидетельствует о выраженной гипопла зии подлегочного инфундибулума. При этом сохраняется круг Вьессена. Сохранение круга Вьессена возможно и при нормально развитом инфундибулуме. Сохранение кру га Вьессена при нормально развитом подлегочном инфундибулуме - свидетельство не достаточности кровотока в системе левой ВА (аномальное отхождение левой ВА от ЛА, окклюзия или стеноз проксимального отдела ПМЖВ или ствола ЛА).
Как следует из приведенных данных, эмбриологически круг Вьессена -единствен ный первоначально закладываемый путь соединения систем правой и левой ВА. По этому его функционирование - свидетельство неэффективности кровотока по системе левой ВА. Учитывая отсутствие эффективной анатомической связи между ветвями ле вой ВА, при операциях реваскуляризации миокарда нельзя рассчитывать на достаточ ный кровоток через круг Вьессена. Этот путь коммуникаций эффективен только для кровоснабжения ПМЖВ. Об этом, в первую очередь, следует думать при аномальном отхождении левой ВА от ЛА. В этих случаях всегда необходимо планирование опера ции, позволяющей достичь адекватного кровотока по ОВ левой ВА. Из сказанного так же ясно, что реваскуляризация ветвей ОВ - важнейший аспект проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца.
3.Следование правой и левой венечных артерий
иих основных эпикардиальных стволов
Как показало сопоставление материала по изучению следования правой и левой ВА и их основных эпикардиальных стволов с различными факторами, определяющи ми посегментное строение сердца (сторона петлеобразования сердца, атриовентрикулярная конкордантность или дискордантность, сторона ротации конотрункуса), при двухкоронарной системе кровоснабжения сердца огибающие ветви и правой и левой ВА всегда следуют в атриовентрикулярной борозде, принадлежащей одноименному (правому или левому) желудочку, и это - закономерность.
В сердцах с единственной ВА следование эквивалентов правой и левой ВА тоже подчинено указанной закономерности.
Приведенная закономерность в полной мере относится и к сердцам с гипоплазией желудочков, а применительно к левой ВА - и к сердцам с атрезией правого атриовен трикулярного отверстия и единственному желудочку левожелудочкового типа.
Несмотря на то что сегодня уже понятно, что при большинстве ВПС без наруше
ний в строении конуса ветвление ВА не отличается от такового в норме |
(И. И. Бе- |
|||
ришвили и М. Н. Вахромеева, 1990; |
Н. Neufeld |
and A. Schneeweiss, 1983; |
Th. Lesser |
|
and A. Schneider, 1990), установлено, |
что при |
пороках конотрункуса |
изменяется |
|
привычное ветвление ВА (R. Dabizzi et al., 1980; A. Gittenberger-de Groot |
et |
al., 1983; |
||
J. Berry et al., 1988). Кроме того, доказано, что несмотря на то что нисходящие эпикардиальные стволы ВА меняют источник питания, анатомия дистальных ВА при них не изменена, и кровоснабжение миокарда не нарушается (В. Berry and D.McGoon, 1973; J.Meyer et al., 1975; M. De La Cruz et al., 1989, 1990). Объяснения механизмов таких перестановок в литературе не даны и, в принципе, из данных ли тературы непонятны.
Как показал анализ наших данных (см. рис. 21), различия в строении ВА в норме и при пороках конотрункуса заключаются только в отхождении крупных венечно-ар- териальных стволов от правой или левой ВА (изменение типа ветвления - например,
75»