3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

42.ЮрченкоА. Т. Развитие и васкуляризация предсердий человека: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1968.

43.Яшвили Р. Н. Хирургическая анатомия сосудов сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

-Тбилиси, 1962.

44.Abrikossoff A. Aneurysma des linken Herzeventrikels mit abnormer Abgangstelle der linker Koronararterie von der Pulmonalis bei einem funfmonatichen Kinde // Virchows Arch. (Pathol. Anat.). - 1911. - Bd. 203. - S. 413-420.

45.Aikawa E., Kawano J. Formation of coronary arteries sprouting from the primitive aortic sinus wall of the chick embryo // Experientia. - 1982. - Vol. 38. - P. 816-818.

46.Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - London: Churchill Livingstone, 1980. - Part 10.

47.Anderson R. H., Becker A. E., Wenink A. C. G., Janse M. J. The development of the cardiac spe­

cialized tissue // The conduction system of the heart / Eds H. J. J. Wellens, K. J. Lie,

M. J. Janse et al. - 1976. - P. 3.

48.Anderson R. H., Wenink A. C. G., Losekoot T. G., Becker A. S. Congenitally complete heart block. Developmental aspects // Circulation. - 1977. - Vol. 56, № 1. - P. 112-123.

49.Anderson R. H., Wilkinson J. L., Arnold R., Lubkiewiecz K. Morphogenesis of «bulboventricular malformations. I Consideration of embryogenesis in the normal heart // Brit. Heart J. - 1974. -Vol. 3 6 . - P . 242-255.

50.Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2. - P. 418-434.

51.Barratt-Boyes B. G., White H. D.,Agnew Т. М. et al. The results of surgical treatment of left ven­ tricular aneurisms // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 87, № 1. - P. 87-98.

52.Bartelings M. M., Gittenberger-de GrootA. C. The arterial orifice level in the early human embryo // Anat. Embryol. - 1988. - Vol. 177. - P. 537-542.

53.Bartelings M. M., Gittenberger-de Groot A. C. The outflow tract of the heart - embryologic and morphologic correlations // Int. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 22. - P. 289-300.

54.Bartelings M. M., Wenink A. C. G., Gittenberger-de GrootA. C, Oppenheimer-Dekker A. Septation

processes at the arterial pole of the human heart // Acta morphol. Heerl. Scand. - 1986.

-Vol. 2 4 . - P . 181-192.

55.Bennett H. S. The development of the blood supply to the heart in the embryo pig // Amer. J. Anat. - 1936. - Vol. 60, № 1. - P. 27-53.

56.BogersA. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects (Phd. Theses). - Leiden, 1989.

57.Bogers A. J. J. C, Quaegebeur J. M., Huysmans L. A. The need for follow-up after corrections of

anomalous left coronary artery arising from the pulmonary artery // J. Cardiovasc. Surg.

- 1988. - Vol. 29. - P. 339-342.

58.Bull C, Leval M., Mercanti C. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular septum: A revised classification // Circulation. - 1982. - Vol. 66, № 2. - P. 226-272.

59.Chaitman B. R., Bourassa M. G., Lesperance J. et al. Aberrant course of the left anterior descen­ ding coronary artery associated with anomalous left circumflex origin from the pulmonary artery // Ibid. - 1975. - Vol. 52. - P. 955-958.

60.Collett R. W., Edwards J. E. Persistent truncus arteriosus: A classification according to anatom­ ic types // Surg. Clin. Forth Amer. - 1949. - Vol. 29. - P. 1245-1270.

61.Conte G., Pellegrini A. On the development of the coronary arteries in human embryos, stages 14-19 // Anat. Embryol. - 1983. - Vol. 169. - P. 209-218.

62.Conte G., Pellegrini A. On the development of the coronary arteries in human embryos, stages 14-19 // Ibid. - 1984. - Vol. 169. - P. 209.

63.Conte G., Pellegrini A., Grieco M. A case of Y-shaped left coronary artery // Virchows Arch. Pathol. Anat. - 1986. - Vol. 408. - P. 555-558.

64.Cosgrove D. M., Loop P. D., Lytle B. W. et al. Primary myocardial revascularisation: Trends in sur­ gical mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 88. - P. 673-684.

65.Davis P. K., Parascandola S. P., Miller С A., et al. Mortality of coronary artery bypass grafting before and after the advent of angioplasty // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 49. - P. 493-498.

66. Dbaly J. Vyvoi vetveni arterial coronariae cordis u zarodcu kurete // Cs. Morfol. - 1964.

- Vol. 12, № 4. - P. 401-414.

67.Dbaly J., Ostadal В., Rychter Z. Development of the coronary arteries in rat embryos // Acta Anat. - 1968. - Vol. 71. - P. 209-222.

49

68.Edwards В. S., Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus coronary artery, evidence of postnatal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.

69. Evans W. Congenital stenosis (coarctation) atresia and interruption of the aortic arch; a study of 28 cases // Q. J. Med. - 1933. - Vol. 26. - P. 1.

70.Freedom R. M., Wilson G., Truster G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep­ tum. A review of the anatomy, myocardium and factors influencing right ventricular growth

71. Gittenberger-de Groot A. C, Bogers A. J. J. C. Normal and abnormal development of the coro­ nary arteries // Coronary circulation / Eds A. V. G. Bruschke, J. A. E. Spaan. - Leiden: University of Leiden, 1987. - P. 37-43.

72.Gittenberger-de Groot A. C, Bogers A. J. J. C, Bartelings M. M. Aspects of normal and abnor­ mal development of the main coronary arteries // Coronary circulation / Eds J. A. E. Spaan A. V. G. Bruschke, A. C. Gittenberger-de Groot. - Dordrecht: Nijhof, 1987. - P. 32-41.

- 1983. - Vol. 4 (Suppl.). - P. 15-24.

74.Goldsmith J. В., Buttler H. W. The development of the cardiac coronary circulatory system // Amer. J. Anat. - 1937. - Vol. 60, № 2. - P. 185-202.

75.GoorD.A., Dische R., Lillehei C. W. The conotruncus. I. Its normal inversion and conus absorp­ tion // Circulation. - 1972. - Vol. 46. - P. 375-384.

76.Goor D. A., Lillehei C. W. Congenital malformations of the heart. Embryology, anatomy ana operative considerations. - Grune and Stratton. New York, San Francisco, London, 1975.

77. Grant R. T. Development of the cardiac coronary vessels in the rabbit // Heart. - 1926.

-Vol. 1 3 . - P . 261-271.

78.Grant R. T. The comparative anatomy of the cardiac coronary vessels // Ibid. - P. 285.

79.Hackensellner H. A. Veber akgessorische. Von der Arteria pulmonalis abgehende Herzgefesse und ihne Bedeutung fur das Verstandnis der formalen Genese des Ursprunges einer oder bei-

- P. 11-18.

81. Heintzberger C. F. M. Development of myocardial vascularisation in the rat // Acta Morphol. Neerl. Scand. - 1983. - Vol. 21. - P. 141-148.

82. Hirakow R. Development of the cardiac blood vessels in stage human embryos // Acta Anat. - 1 9 8 3 . - V o l . 1 1 5 . - P . 220.

83. Hurwitz H. A., Smith W., King H. et al. Tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: 1967-1977 // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 80. - P. 129-134.

84.Hutchins G. M., Kessler-Hanna A., Moore G. W. Development of the coronary arteries in the embryonic human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 77, № 6. - P. 1250-1257.

85.James T. Anatomy of the coronary arteries. - 1961.

86.Kim Y. D., Jones M., Hanowell S. T. et al. Changes in right ventricular function during right coronary artery bypass graft operation // Anesthesiology. - 1982. - Vol. 57. - P. A76-A80.

87.Kirklin J. K., Blackstone E. H., Zorn G. L. et al. Intermediate-term results of coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction // Circulation. - 1985. - Vol. 72 (Suppl. 2).

-P. 175-178.

88.Kutsche L. M., Van Mierop L. H. S. Anatomy and pathogenesis of aortopulmonary septal defect // Amer. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 59. - P. 443-447.

89.Laane H. M. The arterial pole of the embryonic heart. - Amsterdam: Thesis, 1978.

90.Lawrie G. M., Morris G. C, Baron A. et al. Determinants of survival 10 to 14 years after coro­

E. Braunwald, 1988. - Philadelphia: W. B. Saunders Company. - P. 268310.

92.Levis S. T. The question of sinusoids // Anat. Anz. - 1904. - Vol. 25. - P. 261-279.

93. Licata R. H. A continuation study of the development of blood supply of the human heart (Abstr.) // Anat. Rec. - 1956. - Vol. 124. - P. 326.

50

94.Lichnovsky В., Obrucnih M., Kraus J. A quantitative morphometric study of capillary length and ventricular volume and surface area in the human embryonic and fatal heart // Folia Morph. - 1978. - Vol. 26, № 2. - P. 187-193.

95.Lomonico M. P., Moore G. W., Hutchins G. M. Rotation of the function of the outflow tract and great arteries in the embryonic human heart // Anat. Rec. - 1986. - Vol. 216. - P. 544.

96.Loop F. D., Lytle B. W., Gill С. С et al. Trends in selection and results of coronary artery reo­ perations // Ann. Thorac. Surg. - 1983. - Vol. 36. - P. 380-388.

97.Maron B. J., Hutchins G. M. The development of the semilunar valves in the human heart // Amer. J. Pathol. - 1974. - Vol. 74. - P. 331.

98. Martin G. Recherches anatomique et embryologique sur les arteres coronaires de coeur.

-Paris, 1894.

99.McAlpine W.A. Heart and coronary arteries. - Berlin: Springer, 1976. - P. 133-150.

100.McAlpine W. A. In Heart and arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York, Springer, 1975. - P. 20-24.

101.McBridge R. E., Moore G. W„ Hutchins G. M. Development of the outflow tract and closure of the interventricular septum in the normal human heart // Amer. J. Anat. - 1981. - Vol. 160.

-P . 309-331.

102.Meng С. С, Eckner F.A., Lev M. Coronary artery distribution in tetralogy of Fallot // Arch. Surg. - 1965. - Vol. 90. - P. 363-366.

103.Meredith M.A., Hutchins G. M., Moore G. W. Role of the left interventricular sulcus in for­ mation of the interventricular septum and crista supraventricularis in normal human heart // Anat. Rec. - 1979. - Vol. 194. - P. 417.

104.Meyer J., Chiarelle L., Hallman G. L., Cooley D.A. Coronary artery anomalies in patients with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69. - P. 373.

105.Moore G. W., Hutchins G. M., Brito J. C, Kang H. Congenital malformations of the semilunar valves // Hum. Pathol. - 1980. - Vol. 11. - P. 367.

- Philadelphia: Lea Febiger, Publishers, 1983.

108.O'Connor W. H., Cottrill C. M., Johnson G. L. et al. Pulmonary atresia with intact ventricular

septum and ventriculocoronary communications: Surgical significance // Circulation.

-1982. - Vol. 65. - P. 805-809.

109.Obrucnih M., Malinsky J., Lichnovsky V. Elektronenmikroskopische bild der Gefassentwicklung in manschlichen Herzen wahrend der embryonalen Fruhstadien // Acta Univ. palac. olonnec. Fac. med. - 1972. - Bd. 64. - S. 237-243.

110.Orts-Llorca F., Puerta Fonolla J., Sobrado J. The formation, septation and fate of the truncus arteriosus in man // J. Anat. - 1982. - Vol. 134. - P. 41-56.

111.Pexieder T. Development of the outflow tract of the embryonic heart // Morphogenesis and

malformation of the cardiovascular system. Birth defects. Original series, XIV-7 / Eds

G.С Rosenquist, D. Bergsma. - New York: Alan R. Liss, 1978. - P. 29-68.

112.Pexieder Т., Janecek P. Organogenesis of the human embryonic and early fetal heart as stu­ died by microdissection and SEM // Congenital heart disease. Causes and processes / Eds

J.J. Nora, A. Takao. - New York: Futura, 1984. - P. 401-421.

113.Pexieder Т., Wenink A. C. G., Anderson R. H. A suggested nomenclature for the developing heart // Int. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 25. - P. 255-264.

114. Rao J. G. First appearance of coronary arteries in the human embryo / / J . Anat. Soc. India.

- 1958. - Vol. 11, № 1. - P. 55.

115.Rao P. S. Tricuspid atresia. Futura Publishing Co., Inc. Mt. Kisco, New York, 1982. - P. 39.

116.Rich J. В., Atkins C. W., Daggett W. M. Right ventricular failure following cardiopulmonary bypass: Inadequate myocardiae protection or incomplete revascularization (Correspondence) // Ann. Thorac. Surg. - 1988. - Vol. 45. - P. 693-694.

117.Roberts W. C. The coronary arteries in Fatal coronary events // Controversy in Cardiology. Chapter I / Ed. R. Edward Chung. - New-York: Springer-Verlag. - 1976. - P. 1-22.

118. Robicsek F., Sanger R. W., Daugherty H. K„ Gallucci V. Origin of the anterior interventricu­ lar (descending) coronary artery and vein from the left mammary vessels. A previously unknown anomaly of the coronary system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1967. - Vol. 55. - P. 602.

51

Гл а в а 2 итерии нормальности венечных артерий

При отсутствии практической необходимости в использовании известных данных изучение патологии ВА до недавнего времени было прерогативой специалистов по об­ щей анатомии и морфологии. В доступной литературе мы не нашли сведений, позво­ ляющих обобщить данные по изучению ВА с точки зрения обоснования закономернос­ тей их отхождения, следования, ветвления и распределения. Во всех сообщениях по анатомии ВА приводится описание особенностей анатомии ВА в нормальном сердце, либо описываются аномалии ВА при отдельных ВПС. В некоторых публикациях от­ дельно представлены и редкие варианты ВА, имеющие клиническое значение. Однако обобщающего исследования венечных артерий, позволяющего оценить какие-то об­ щие моменты, в доступной литературе мы не нашли. Понятно поэтому, что критерии нормальности ВА в литературе не имеют единого толкования. При этом понятия «ано­ малии» и «вариантная анатомия В А в норме» сильно запутаны. Справедливым будет сказать, что во всех важнейших работах по анатомии ВА отмечается отсутствие долж­ ной эмбриологической концепции формирования ВА, позволяющей систематизиро­ вать эти данные на более или менее объективной основе. Отсюда большой разнобой в подходах к систематизации ВА и их бездоказательность.

J. Edwards (1958) делит аномалии ВА на две группы: 1) имеющие меньшее значе­ ние, так называемые малые аномалии В А с полным отхождением ВА от аорты и не влияющие на перфузию миокарда и 2) серьезные, или большие аномалии ВА, при ко­ торых имеются аномальные коммуникации между ВА и камерами сердца или JIA. Они сопровождаются ухудшением перфузии миокарда. D. Cooley и соавт. (1966) счи­ тают нормальными все случаи, при которых отсутствуют коронарно-внутрисердечные свищи, единственная ВА или отхождение ВА от ЛА.

J. Ogden (1970) полагает, что следует различать небольшие аномалии ВА, заклю­ чающиеся в вариабельности их отхождения от аорты, и большие аномалии ВА, вклю­ чающие в себя свищи между ВА и камерами сердца, отхождение ВА от ЛА и вариан­ ты отхождения ВА при ВПС. D. Goor и С. Lillehei (1975) относят к аномалиям ВА толь­ ко варианты отхождения ВА от ЛА.

В 1975 г. D. Levin и соавт., проанализировав известные данные и опираясь на пред­ положения J. Edwards (1958) и J. Ogden (1970), тоже предложили различать две боль­ шие категории аномалий ВА: 1) влияющие на перфузию миокарда и 2) не влияющие на нее. К аномалиям первой группы авторы отнесли: свищи между ВА и камерами сердца; случаи с отхождением ВА от легочного ствола; врожденный стеноз или атрезию ВА; отхождение ВА от контралатеральных синусов аорты с прохождением ВА между аортой и ЛА. Эту последнюю группу аномалий ВА авторы выделили как само­ стоятельную впервые. Она положена в основу более детального анализа подобных слу­ чаев в последующих исследованиях М. Trivellato и соавт. (1980), Н. Neufeld и

A.Schneeweiss (1983), A. Bogers и соавт. (1988) и P. Angelini (1989).

В1967 г. Н. А. Джавахишвили и М. Э. Комахидзе первыми систематизировали ВА по типу отхождения, следования и окончания ВА. Авторы выделили пять основ­ ных групп аномалий ВА: 1) с уменьшением числа ВА; 2) с увеличением числа ВА;

55

3) с необычным отхождением одной из главных ветвей В А и необычным ее следовани­ ем; 4) с перемещением отхождения ВА на ЛА; 5) с наличием фистул между ВА и каме­ рами сердца. По-видимому, эта работа, а также появившаяся параллельно работа G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967) послужили основой всех последующих представле­ ний о критериях нормальности ВА, согласно которым врожденными аномалиями ВА следует считать случаи, при которых отхождение, следование, ветвление и окончание ВА не соответствует норме. Так, J. Meyer и соавт. (1975) к аномалиям ВА относят:

1)отсутствие одной ВА (единственная ВА); 2) аневризмы ВА; 3) стенозы и окклюзии

ВА или случаи с диффузным коронарным атеросклерозом; 4) фистулы между В А и ка­ мерами сердца; 5) случаи с необычным распределением ВА.

Вскрупулезной работе W. McAlpine (1975) при исследовании ВА, кроме анализа ма­ териала на основании четырех фундаментальных критериев (отхождения, следования, распределения и окончания ВА) приводятся варианты ВА с изменением этих критериев в отдельности. Несмотря на то что автору не удалось определиться в том, в каком случае все многообразие выявленных особенностей ВА следует расценивать как аномалию и в каком как вариант нормы (как полагает автор, отдельные варианты ВА могут сопровож­ дать нормальное во всех других отношениях сердце, но при этом могут иметь клиничес­ кое значение по целому ряду соображений), он правильно отмечает необходимость раз­ граничения и учета всех указанных типов строения ВА. Т. S. Chan (1978), основываясь на приведенных выше принципах, различает аномалии В А по их числу и размерам, ветвлению и окончанию: 1) единственная ВА; 2) отсутствие огибающей ветви левой ВА;

3)аневризмы ВА; 4) отхождение основных ВА или их ветвей от легочного ствола; 5) от­ хождение ПМЖВ от правой ВА; 6) фистулы между ВА и камерами сердца. Опираясь на отхождение, следование, ветвление и окончание ВА, М. Trivellato и соавт. (1980), выра­ ботали следующие критерии нормальности ВА: 1) обычное (от аорты) отхождение усть­ ев правой и левой ВА; 2) правая ВА следует в правой атриовентрикулярной борозде;

3)ствол левой ВА делится на огибающую (ОВ) и переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) ветви: ОВ следует в левой атриовентрикулярной борозде, ПМЖВ - в передней межжелу­ дочковой; 4) ЗМЖВ является ветвью правой или левой ВА; 5) большие ветви ВА распо­ лагаются эпикардиально; 6) ВА заканчиваются на уровне миокардиальных капилля­ ров. На основании указанной концепции нормальности авторы попытались системати­ зировать возможные аномалии ВА, причем попытка эта оказалась далеко не безупреч­ ной, поскольку отдельные варианты нормы в ней отнесены к аномалиям ВА. Кроме то­ го, критерии нормальности ВА, выдвинутые М. Trivellato и соавт. (1980), подразумева­ ют конкордантность В А с соответствующими желудочками. Между тем коронарноартериальная и желудочковая дискордантность хотя и не является нормальной для нор­ мальных сердец, в группе сердец с ВПС и инверсией конуса и магистральных сосудов (при полной транспозиции аорты и ЛА, анатомически корригированной транспозиции аорты и ЛА и т. д.), представляет собой вариант диспозиции, иными словами, представ­ ляет собой не аномалию и даже не исключение из общего правила, а норму для опреде­ ленного типа межартериальных взаимоотношений и вариантов с инверсией желудочков сердца. А знание нормальных коронароартериальных и желудочковых взаимоотноше­ ний при отдельных пороках, отличающихся от таковых в нормальном сердце, на наш взгляд, с практической точки зрения является не менее важным, чем собственно нормы. Из приведенных материалов понятно, что при существовании каких-то общих критери­ ев нормальности ВА для различных групп сердец с пороками конотрункуса либо инвер­ сией магистральных сосудов и желудочков должны существовать еще какие-то другие критерии нормальности, объединяющие сердца в пределах данных групп.

Отсутствие именно этих общих и каких-то частных критериев нормальности в ли­ тературе не освещено ни в одном из сообщений.

По В. И. Колесову (1977), к аномалиям В А следует относить случаи: 1) с необычным расположением артериальных устьев и вариации в их числе; 2) с уменьшением или увеличением числа основных ВА; 3) с необычным отхождением ВА; 4) с необычным делением ВА; 5) с гипоплазией главных ВА.

56

Z. Vlodaver и соавт. (1975) различают: 1) единственную ВА; 2) изменение числа устьев ВА; 3) изменение позиций устьев ВА; 4) особенности отхождения ВА; 5) гипопластические или нормальные ВА; 6) врожденные аневризмы ВА; 7) аномальные коммуникации между ВА и сердечными камерами или крупными сосудами; 8) ано­ мальное отхождение ВА от легочного ствола; 9) аномальное отхождение и распределе­ ние ВА при пороках конотрункуса.

Поскольку деление ВА на большие, клинически значимые и малые является яв­ ным упрощением, A. Becker (1981) полагает, что наиболее приемлемой является клас­ сификация Z. Vlodaver и соавт. (1975), опирающаяся на описание морфологии.

На основании анализа собственных данных и опираясь на подходы, сформулиро­ ванные в классической работе Z. Vlodaver и соавт. (1975), R. Anderson и A. Becker (1981) попытались сформулировать «основные правила» в строении ВА:

1.ВА отходят от лицевых синусов.

2.ПМЖВ и ЗМЖВ подчеркивают положение межжелудочковой перегородки, а ОВ лежит в атриовентрикулярной борозде.

3.ЗМЖВ располагается по задней межжелудочковой борозде у креста сердца - об­ ласти, где межпредсердная перегородка пересекает атриовентрикулярную бо­ розду.

4.В сердцах с нормальным типом симметрии отхождение ПМЖВ от левой ВА сви­ детельствует об атриовентрикулярной конкордантности, независимо от взаимо­ отношений между желудочками.

Практическую значимость выводов, сделанных авторами, трудно переоценить. Так, правило отхождения ВА от лицевых синусов аорты имеет важное значение

для операции Jatene (1976), поскольку свидетельствует о том, что такое отхождение ВА, которое не позволяет осуществить их хирургическую релокацию, практически не встречается.

Правило определенного следования ЗМЖВ и ПМЖВ в межжелудочковых бороз­ дах позволяет с уверенностью идентифицировать морфологию сердца. Отхождение лее ЗМЖВ от правой или левой ВА определяет доминантность, имеющую первостепенное значение у больных с ИБС, так как артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии.

С другой стороны, в «правилах» допущен целый ряд неточностей. Они не учитыва­ ют всего многообразия вариантов анатомии сердца, а при пороках конотрункуса, где оценка строения ВА приобретает решающее значение, и вовсе ошибочны. Более того, приведенные авторами правила вообще не касаются целого ряда особенностей ВА, имеющих практическое значение в этой группе.

В многогранной работе Н. Neufeld и A. Schneeweiss (1983), по-видимому, являю­ щейся наиболее полной из всех известных работ по описанию вариантной анатомии и синтопии В А, выделено восемь различных вариантов отхождения В А от аорты, приве­ дены варианты места и различного числа отхождения ВА, описаны случаи с эктопией ВА, случаи с гипоплазией, короткой ВА или полным отсутствием последних. При всей скрупулезности подхода и описания практически всех известных вариантов отхожде­ ния или следования ВА, к сожалению, на наш взгляд, над работой постоянно довлеет принцип описательного подхода, и проследить какую-либо системность во всем много­ образии существующих вариантов ВА на основании приведенных авторами материа­ лов не представляется возможным. Кроме того, эти авторы, как и Z. Vlodaver и соавт. (1975) и В. И. Колесов (1977), относят к аномалиям случаи с гипоплазией ВА, не име­ ющие сколько-нибудь субстанциональной качественно-количественной трактовки. По-видимому, только отсутствием попыток какой-то систематики материала можно объяснить, что в этих работах увеличение числа устьев и ВА, отходящих от аорты, анализируются раздельно.

Неудовлетворенность известными данными, вероятно, точнее всего отражена в большой обзорной работе P. Angelini (1989). Проанализировав более 500 англоязычных

57

сообщений за период с 1967 по 1987 г., автор констатирует, что, несмотря на существо­ вание целого ряда работ по систематике ВА, «до настоящего времени не предложено ни одного сколько-нибудь четкого определения нормальности ВА». Основную причину су­ ществующей путаницы автор видит в отсутствии единой теории по эмбриогенезу ВА. Вероятно, поэтому же автор отнес случаи аномального следования В А между аортой и Л А к «эмбриологической невозможности». По-видимому, по этой же причине он пред­ лагает прибегнуть к статистическому определению «нормальности» ВА.

К сожалению, нет эмбриологической интерпретации и в прекрасной работе А. Воgers (1989), в которой, на наш взгляд, уже были заложены все основные предпосылки, позволяющие использовать данные эмбриогенеза в систематике ВА.

Суммируя известные данные, можно коротко заключить, что большая часть дан­ ных по анатомии ВА носит чисто описательный характер. В большинстве описаний авторы ограничиваются изложением особенностей анатомии редких вариантов ВА или подчеркивают хирургическую значимость ВА при тех или иных ВПС (особенно при пороках конотрункуса). Отдельную категорию составляют аномалии ВА, сами представляющие ВПС (аномальное отхождение ВА от ЛА, например). При всей мно­ гогранности и многосторонности описания этих случаев их эмбриогенез до настояще­ го времени непонятен. В последнее время тщательнее стали описывать некоторые редкие аномалии ВА, имеющие клинической значение, но и эти варианты непонятны с эмбриологической точки зрения. Таким образом, основной причиной отсутствия критериев нормальности ВА является отсутствие данных по эмбриогенезу. На наш взгляд, другая важная причина этого кроется в том, что, определив однажды, что критерии ВА должны опираться на принципы отхождения, следования, ветвления и окончания ВА, все последующие теории опираются на попытки втиснуть новые дан­ ные в рамки всех указанных «основных принципов» одновременно. Между тем из­ вестно, что попытки такого конструирования новых законов и закономерностей, при которых все новые факты подгоняются в заранее подготовленное русло-штамп, заве­ домо несостоятельны и обречены на неудачу. По-видимому, нужно отчетливо пони­ мать, что при любом обилии фактов, относящихся к разнородным группам, при всех наших стараниях их не удастся разложить по известным теоретическим «полкам». Тут необходимо новое группирование данных, новое осмысление критериев генераль­ ной и частностной общности и выработка новых, основанных на принципиально иных взаимоотношениях, законов.

На наш взгляд, накопленные к настоящему времени данные по эмбриогенезу ВА вполне достаточны для их использования в материалах по обоснованию критериев нормальности ВА. При этом собственные материалы и основанные на них предполо­ жения мы обосновали данными эмбриогенеза В А, приведенными выше. Понимая не­ обходимость отказа от существующих критериев нормальности ВА, мы в своих рас­ суждениях опирались на отдельные принципы именно существующего свода критери­ ев ВА, поскольку исходили из того, что в отдельности и в должной трактовке они до­ статочно объективно и полно характеризуют анатомию и топографию ВА.

1. Отхождение венечных артерий

Отхождение венечных артерий от лицевых синусов аорты

На нашем материале, включающем 512 сердец, в 500 случаях ВА отходили (одним или несколькими устьями) от лицевых синусов аорты. В этой группе, независимо от строения сердца, взаимоотношений магистральных сосудов и внутрисердечных струк­ тур, типа петлеобразования и симметрии сердца, В А отходили от лицевых синусов аорты. Отсюда, отхождение субэпикардиальных (экстрамуральных) ВА от лицевых синусов аорты является абсолютным критерием нормальности ВА.

58

Эктопия В А выявлена в 16 сердцах. В восьми сердцах имелась горизонтальная эк­ топия («транслокация») устьев ВА. Горизонтальная эктопия представляет собой ана­ томическую особенность. В восьми из этих сердец выявлена вертикальная эктопия ус­ тьев ВА, заключающаяся в приподнятости устья ВА выше линии синотубулярного со­ единения. В наших наблюдениях эктопия ВА выявлена в трех нормальных сердцах, в двух сердцах с тетрадой Фалло, в двух сердцах с отхождением аорты и легочной арте­ рии от правого желудочка и в одном сердце с транспозицией аорты и легочной арте­ рии. В пяти случаях отмечена приподнятость устьев обеих венечных артерий, в двух - левой и в одном - правой. Эмбриологически и анатомически вертикальная эктопия ВА - аномалия. В 12 сердцах В А отходила от ствола легочной артерии. В этих случа­ ях имелись и прочие нарушения в сердце, и формирование ВА предопределялось опре­ деленными эмбриологическими механизмами. Поэтому и эмбриогенетически, и ана­ томически, и патофизиологически такое отхождение ВА представляет собой врожден­ ную аномалию, а вернее, врожденный порок развития и существования ВА.

Число венечных артерий, отходящих от лицевых синусов аорты

Увеличение числа устьев и ветвей венечных артерий, отходящих от лицевых синусов аорты

Согласно нашим данным, конусная артерия (КА) в 4,1% случаев1 4 отходила само­ стоятельно от одного из лицевых синусов аорты. Аналогично, нами обнаружено самосто­ ятельное отхождение ПМЖВ (в 0,6% случаев1 5 ) от лицевых синусов аорты. В литерату­ ре имеются сообщения о самостоятельном отхождении OB (B.Dicicco et al., 1982; J.Mahowald et al., 1986; W. Vicente et al., 1990), ветви острого края (W. McAlpine, 1975),

первой септальной ветви ПМЖВ (A. Palomo et al., 1984) и т. д. В отличие от самостоя­ тельного отхождения КА, частота которого, по данным отдельных авторов, достигает 30-50% случаев (M.Schlesinger, 1949; B.Edwards et al, 1981; E.Aikawa et al, 1983; J. Vacek et al., 1984; M. Miyzaki and M. Kato, 1988), самостоятельное отхождение других венечно-артериальных стволов встречается редко. При отсутствии соответствующих данных по эмбриогенезу ВА для определения нормальности отхождения ВА Н. Abrams (1983) и P. Angelini (1989) предложили использовать частоту более 1%. Мы полагаем, что при отсутствии понимания формирования отдельных вариантов ВА такое допуще­ ние могло быть использовано временно. Но при понимании механизмов формирования ВА в основу трактовки нормальности должны быть положены именно эти данные.

Более того, на наш взгляд, было бы логичным венечно-артериальные сосуды, обла­ дающие в процессе нормального эмбриогенеза ВА потенциальной возможностью само­ стоятельного отхождения от лицевых синусов аорты, определять артериями. Более мелкие сосуды, всегда являющиеся ветвями этих сосудов, либо отходящие дистальнее отхождения этих артерий, а также прочие ветви ВА, отходящие по ходу указанных артерий в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, определять как вет­ ви. Несмотря на то что чаще всего самостоятельно от аорты могут отходить три арте­ рии (правая и левая В А и КА), до настоящего времени в литературе индивидуальная нормальность по типу отхождения признана только для правой и левой ВА. Для опи­ сания же самостоятельного отхождения КА, ПМЖВ или ОВ более подходящим при­ знано определение варианта нормы. Между тем даже при отсутствии адекватных эмбриогенетических теорий G. Baroldi и G. Scomazzoni еще в 1967 г. приводили аргумен­ ты в пользу того, чтобы ОВ правой В А, левую ВА, ПМЖВ и ОВ левой ВА назвать арте­ риями, а их более дистальные ответвления - ветвями.

1421 случай из 512 в общей группе и 13 (7,8%) случаев из 163 в группе нормальных сердец.

15Самостоятельное отхождение ПМЖВ мы обнаружили в 4 сердцах из 512 (в 1 случае - в нормальном сердце, в 1 - при тетраде Фалло, в 2 - при транспозиции аорты и легочной артерии).

59