3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Как уже было показано выше, эмбриологически основные субэпикардиальные вет­ ви представляют собой остатки первичных колец венечно-артериального сплетения. Чаще всего эти кольца соединяются и уже соединившись в виде двух основных кол­ лекторов - правой и левой ВА - срастаются с корнем аорты в области будущего форми­ рования лицевых синусов. По-видимому, эти сосуды (правую и левую ВА до места отхождения первых ветвей) было бы логичнее называть стволами. Крупные же ветви ВА, имеющие эмбриологически обусловленную потенциальную возможность самосто­ ятельного отхождения от аорты, а именно ОВ правой ВА, КА, артерию острого края, ОВ левой В А, ПМЖВ, артерию синусного узла и, реже, первую септальную артерию (ветвь ПМЖВ), адвентициальную артерию и срединную артерию, вероятно, правиль­ нее было бы определять артериями.

Такое разделение В А и их ветвей, кроме чисто терминологической, имеет и важ­ ную смысловую нагрузку. Любая из артерий может отходить от аорты самостоятель­ но. Ветви ВА в норме от аорты отходить не могут.

Другое дело, что в некоторых случаях такие варианты с хирургической точки зрения представляют собой особенность, требующую специального учета при планировании операции. Детальнее мы остановимся на этих особенностях ниже.

Уменьшение числа устьев венечных артерий в лицевых синусах аорты

Отхождение ВА меньшим числом устьев (отхождение двумя и большим числом ус­ тьев, как уже отмечалось выше, - норма), то есть одним устьем, свидетельствует об единственной ВА. Формирование единственной ВА может быть обусловлено горизон­ тальной «транслокацией» устья одной из ВА, отсутствием одной из ВА (ПМЖВ, на­ пример), аномальным отхождением правой или левой ВА и т. д. По-видимому, здесь следует оговорить и то, что в ряде случаев, кроме истинной единственной ВА, сущест­ вуют сердца, в которых ВА отходят только от одного лицевого синуса аорты. В данном случае, по-видимому, следует говорить об уменьшении числа лицевых синусов аорты, от которых отходят ВА, хотя число устьев в лицевых синусах аорты в этих случаях мо­ жет превышать два (отхождение ВА тремя устьями от одного лицевого синуса аорты, например). Кроме того, ряд авторов относят к единственной ВА и редкие случаи от-

60

хождения КА от отдельного лицевого синуса. Если быть точным, такие случаи не представляют собой истинную единственную ВА.

Что же представляет из себя единственная ВА - норма это или аномалия? Для пра­ вильного ответа на этот вопрос необходимо понимание формирования такого варианта строения ВА. Важно также учесть и меняющиеся особенности следования и ветвления основных стволов ВА.

Как отмечалось выше, в норме сначала создается однокоронарное венечное крово­ обращение, двойственное же венечно-артериальное присоединение к артериальному стволу - результат последующей ротации конотрункуса против часовой стрелки. По­ этому в сердцах с нерассосавшейся бульбовентрикулярной складкой и, соответствен­ но, с отсутствием обратной ротации конотрункуса сохранение единственной ВА явля­ ется нормальным, а в сердцах с нормальной обратной ротацией конотрункуса - анома­ лией. Понятно, что в нормальном сердце с нормальной обратной ротацией конотрун­ куса сохранение единственной ВА (с уменьшением числа устьев ВА) - аномалия. По­ нятно также, что в соответствии с такими изменениями (нормальное или аномальное перемещение устья или отхождение от несоответствующего лицевого синуса аорты) меняются и следование, и ветвление ВА. Тут важно, однако, понимать, что даже изме­ няясь анатомически, все возможные варианты ветвления и следования ВА эмбриоло­ гически строго детерминированы (подчинены определенным законам).

Как следует из приведенных данных, существование единственной В А в одних случаях - норма, в других - аномалия. Такие различия в толковании строения венеч­ ной артерии опираются на закономерности следования и ветвления ВА, формирую­ щиеся в процессе развития сердца. Для сердец с остановкой в развитии на одном эта­ пе характерен один тип следования и ветвления ВА, для других - другой. Отсюда ясно, что принципы следования или ветвления В А не могут быть взяты за критерии нормальности ВА для всех сердец (в генеральной совокупности), хотя в определенных рамках они таковыми являются, и мы остановимся на них ниже.

Как следует из наших данных, в норме в процессе эмбриогенеза сердца и ВА, как правило, складывается двухкоронарная система венечного кровообращения. При этом обязательным условием нормальности является отхождение ВА хотя бы одним устьем из каждого из лицевых синусов аорты. Но нормальный эмбриогенез ВА преду­ сматривает и возможность самостоятельного отхождения всех главных ветвей от ли­ цевых синусов аорты. Отсюда - возможность горизонтальной «транслокации» одной из ветвей ВА, но при этом в норме обязательно сохраняется по одному устью в каждом из лицевых синусов аорты. Поэтому существование единственной ВА в нормальном сердце - аномалия. Такие случаи в сердцах с нормальным разворотом конотрункуса не подпадают под критерии нормальности В А. С другой стороны, как будет показано ниже, в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса существование единст­ венной ВА не только обязательно, но и закономерно. В этих секторах разворота оси ко­ нотрункуса, наоборот, обнаружение двухкоронарной системы ВА представляет собой аномалию. Эти рассуждения свидетельствуют о том, что число устьев ВА и количест­ во ВА, отходящих от аорты, не может служить общим критерием нормальности В А для генеральной совокупности, хотя для определенных групп сердец такие особеннос­ ти не только правомочны, но и закономерны.

Отсутствие одной из венечных артерий

Обычно в литературе под отсутствием одной из ВА подразумевается отсутствие пра­ вой или левой ВА при описании единственной ВА (A. Sharbaugh and R. White, 1974). Терминологически такое определение несостоятельно, поскольку в этих случаях васкуляризуются все ветви и правой и левой ВА и изменены только лицевой синус, от кото­ рого отходит ВА, устье основного ствола, либо ствол ВА, питающие данные ветви.

Под отсутствием одной из ВА следует понимать случаи отсутствия основных субэпикардиальных В А - ПМЖВ или ОВ левой В А, например. В литературе такие случаи описаны (R. Bestetti et al., 1985; D. Ferguson et al., 1985) и с эмбриологической точки зре-

61

ния - это несомненная аномалия. Мы здесь не будем вдаваться в детали объективной возможности существования таких фактов, хотя полагаем, что и в этих случаях ука­ занные артерии должны были бы существовать. Мы полагаем, что отсутствие или ги­ поплазия ВА чаще всего - ошибка трактовки фактов или заблуждение (A. Sharbaugh and R. White, 1974; Т. Saji et al., 1985; P.Angelini, 1989).

Расположение устьев венечных артерий в аорте

ВА отходят, как правило, от лицевых синусов аорты. Чаще ВА отходят тотчас ни­ же линии синотубулярного соединения, хотя достаточно часто устье В А может быть приподнято или опущено (Л.С.Сперанский, 1968; О. О. Кущ, 1970; H.Blake et al., 1964; W. McAlpine, 1975; W. Roberts and A. Kragel, 1988). Значительное вертикальное приподнятие устья встречается редко, но иногда такое смещение (эктопия) может приводить к

По данным Н. Blake и соавт. (1964), высокое отхождение левой ВА встречается приблизительно в 19% случаев, правой ВА - в 9%. Эмбриологически все вертикаль­ ные эктопии - аномалии. Аномалией является эктопия ВА и с анатомической точки зрения. С возможностью эктопии ВА следует считаться при планировании операций

(И. И. Беришвили и др., 1979; W. McAlpine, 1975).

2. Следование венечных артерий

Следование венечных артерий

Тип следования ВА для нормальных сердец М. Trivellato и соавт. (1980) выделен в критерий нормальности ВА. Авторы пишут, что в норме правая ВА следует в правой атриовентрикулярной борозде, ОВ - в левой, а ПМЖВ - в передней межжелудочковой бо­ розде. В такой трактовке не учтены варианты следования ВА, отличающиеся от при­ вычных даже в нормальном сердце. Кроме того, все варианты следования ВА при поро­ ках конотрункуса при таком подходе следует относить к аномалиям. Другая крайность в толковании нормальности в следовании ВА - подход других исследователей. Анали­ зируя многообразие вариантов следования ВА, P. Angelini (1989) и A. Cohen и соавт. (1989) использовали неправильную, на наш взгляд, схему веерообразного отхождения ВА от аорты, предложенную W. McAlpine (1975) (см. рис. 20). Указанная схема осно­ вана на старых представлениях о присоединении венечно-артериального сплетения к выростам аорты и предполагает несколько возможных вариантов следования ВА (включая и анатомически невозможные): 1) преджелудочковый; 2) предконусный или предлегочный; 3) чрезперегород очный; 4) ретро легочный; 5) ретроаортальный; 6) ретропредсердный. Как следует из приведенных данных, критерии «нормальности следо­ вания» ВА в литературе неоднозначны. Один и тот же тип следования ВА в одних слу­ чаях может быть аномальным, в других - нормальным. Как же в таких случаях разгра­ ничивать норму и аномалии? Однозначного ответа на этот вопрос в литературе нет.

Для ответа на этот вопрос нам представляется важным понимать, что различия в следовании ВА обусловлены ротационными особенностями конотрункуса, диктующего в одних случаях сохранение одних сегментов первичного венечно-артериального сплете­ ния, а в других - других. Другое дело, что в ряде случаев эти особенности в силу ряда причин могут сохраниться и в других несоответствующих секторах разворота оси коно­ трункуса. В этих случаях подобное строение ВА является ненормальным - аномалией.

«Ныряющие» венечные артерии

Как известно, ВА, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соеди­ нительной тканью, масса которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей

62

взаимоотношений между В А и подлежащим миокардом является то, что первые как бы фиксированы к последнему посредством мышечных перемычек в виде мостиков и петель. Мышечные петли охватывают ВА до трех четвертей их окружности. Они обра­ зованы миокардом предсердий и фиксируют артерии в венечных бороздах. Под мы­ шечными же мостиками, образованными миокардом желудочков, ВА погружены в миокард. Первыми такой интрамуральный ход эпикардиальных ВА описали A. Crainicianu (1922) и W. Spatelholz (1924). Согласно J. Edwards (1956), мышечные мостики встречаются не чаще, чем в 5% случаев. По данным же P. Polacek (1961), на­ оборот, - они встречаются в 85% сердец. При наличии широкой перемычки артерия может иметь значительный интрамуральный сегмент. Такие ВА известны как «ныря­

период развития параллельно с формированием ВА. Поэтому их существование - нор­ ма. «Ныряющие» ВА представляют клинический интерес с точки зрения нанесения безопасного разреза в области «ныряния» артерии. С другой стороны, известна склон­ ность откладывания бляшек на участках ВА до и после перемычки (P. Polacek and A. Zechmeister, 1968), а также отсутствие бляшек в интрамуральном сегменте артерии

(Ph.Pentheret al., 1977; D. Velican and С. Velican, 1989).

3.Ветвление венечных артерий

Влитературе последний лет имеется достаточно информации, позволяющей судить об особенностях нормальной топографии ВА при различных сегментарных формулах в сердце и отдельных вариантах межартериальных взаимоотношений. Существующие материалы крайне важны для понимания особенностей ветвления ВА при пороках конотрункуса, характеризующихся большим многообразием вариантов соединения сегмен­ тов сердца и взаимоотношений крупных артериальных сосудов. Описаны особенности ветвления ВА в норме. Так, М. Cheitlin и соавт. (1974), R. Liberthson и соавт. (1974), D. Velican и С. Velican (1978) описали отхождение ПМЖВ от правой ВА в нормальных сердцах. В этих случаях ОВ, как правило, отходит самостоятельным устьем от 2-го ли­ цевого синуса (R. Liberthson et al., 1974; Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977; D. Kimbiris et al., 1978). Описаны и случаи отхождения ОВ от правой ВА с последующим ее ретроаортальным ходом. При этом от 2-го лицевого синуса отходит только ПМЖВ (J. Mustafa et al., 1981; Ch. Barth et al., 1986). Эмбриогенетически возможность такого следования и ветв­ ления ВА существует. Поэтому при всей редкости таких наблюдений их следует при­ знать вариантом нормы. Другое дело - отхождение крупных артериальных стволов от несоответствующих синусов аорты с последующим их прохождением между аортой и ЛА (М. Yagita et al., 1986; A. Cohen et al., 1989). Такая возможность следования ВА нор­ мальным эмбриогенезом ВА не предусмотрена. Это - несомненная аномалия.

Описанию аномалий ВА при ВПС в литературе отведено достаточно места. Имеется достаточно работ, в которых показано, что распределение ВА при большинстве ВПС без нарушений в строении конуса не отличается от такового в норме (И. И. Беришвили и др., 1990; Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). Не влияет на тип отхождения, следования и ветвления ВА и гипоплазия желудочков сердца (U. Saueret al., 1989). Вместе с тем сего­ дня уже окончательно установлено, что при многих ВПС изменяется привычное отхож­ дение и ветвление ВА (R. Dabizzi et al., 1980; S. Van Praagh et al., 1982; A. Giitenberger-de Groot et al., 1983; J. Berry et al., 1988; M. Nakasawa et al., 1988). Доказано также, что, не­ смотря на то, что при инверсии магистральных артерий или желудочков периферичес­ кие ВА получают питание от дискордантного источника, кровоснабжение миокарда при этом не нарушается (D. Cooley et al., 1966; J. Meyer et al., 1975).

Хотя на сегодняшний день выделены практически все основные варианты распреде­ ления ВА при ВПС, объяснения их различиям и механизмам происхождения в литерату-

63

ре не даны и, в принципе, непонятны. Вероятно, одной из основных причин этого являет­ ся то, что до настоящего времени не раскрыт основной ключ, объясняющий эти различия, а точнее, не предприняты попытки учесть место ротации конотрункуса в формировании многообразия вариантов ВА. Между тем, как оказалось, именно ротация конотрункуса определяет всю гамму вариантов строения ВА (рис. 21) (И. И. Беришвили и др., 1994). В

наших ранних публикациях (И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990; М. Н. Вахромеева и И. И. Беришвили, 1990) мы уже сообщали, что тип отхождения, следования и соеди­ нения (ветвления) ВА в зрелом сердце определяется строго определенным комплексом взаимоотношений, сохранившихся в постнатальной жизни сегментов фетального венеч- но-артериального сплетения. В разных секторах разворота конотрункуса типы следова­ ния и соединения В А разнятся. В зависимости от степени разворота оси конотрункуса об-

синус

Рис. 21. Различия в строении венечно-артериальной системы в различных секторах разворота конотрункуса.

SD - строение венечно-артериальной системы в сердцах с правым типом петлеобразования сердца, SL - в сердцах с ле­ вым типом петлеобразования; D - строение венечно-артериальной системы при правом расположении аорты относи­ тельно легочной артерии на уровне клапанов, L — при левом расположении аорты. 1—11 — типы соединения венечных ар­ терий, выявленных для каждой из сторон петлеобразования сердца. Затемненный синус (н) - нелицевой синус аорты, 1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые (коронарные) синусы аорты, заштрихованный синус - лицевой некоронарный синус аорты.

A (anterior) и Р (posterior) - передняя и задняя поверхности сердца и артериальных сосудов. Ось О—Y, ограниченная светлой стрелкой, - исходная позиция конуса, до начала его разворота по или против часовой стрелки.

ЕВА (обозначена звездочкой) - единственная венечная артерия, ПВА - правая венечная артерия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, КА - конусная артерия, ОВ - огибающая ветвь.

64

разуется 11 базовых формул соединения ВА. Каждый тип соединения сегментов венечноартериальной системы определяется только пространственными взаимоотношениями аорты и ЛА. Причем, для любого сектора разворота оси конотрункуса существует свой ва­ риант нормальности соединения основных стволов В А и свой набор сегментов, участвую­ щих в данном наборе. Нарушение этой системы (соединения и набора участвующих сег­ ментов) для каждой отдельной формулы ВА (и сектора разворота оси конотрункуса) явля­ ется аномалией. Таким образом, ротация оси конотрункуса обусловливает закономернос­ ти строения ВА в пределах отдельных секторов разворота конотрункуса. Отсюда принци­ пиальные различия в ветвлении и следовании основных стволов ВА в различных секто­ рах разворота оси последнего. Поскольку тип соединения сегментов ВА одинаков для всех сердец в рамках отдельных секторов вращения оси конотрункуса, указанные крите­ рии могут быть использованы как критерии нормальности в пределах данного сектора.

4. Окончание венечных артерии

Состояние терминального русла играет важную роль в инфарцировании миокарда. Поэтому понимание взаимоотношений между миокардом и концевыми артериальны­ ми сосудами представляется крайне актуальным. В отечественной литературе эти ма­ териалы представлены отрывочно, поэтому систематическое освещение этих данных, на наш взгляд, было бы небезынтересным.

Учитывая то, что структуры, кровоснабжающие миокард, формируются и диффе­ ренцируются параллельно с развитием миокарда, понимание особенностей строения терминального русла ВА требует освещения вопросов эмбриогенеза. Как уже отмеча­

65

Рис. 25. Интрамуральные сосуды (Roberts W., Buja L. / Amer. J. Med. - 1972. - Vol. 52. - P. 425-443) и значение уровня их поражения.

А. Поражение одного из дистальных терминальных сосудов (стрелка) не ведет к инфарцированию миокарда. Б. Пора­ жение проксимальных отделов интрамуральных сосудов (показано изогнутой стрелкой) сопровождается развитием интрамуральных очагов некроза.

66

(J.Wearn et al, 1933; H.Blake et al, 1964). Наружные анастомозы между эпикардиальными стволами, в отличие от интрамиокардиальных, как правило, крупнее и встречаются значительно реже. Их обнаружение свидетельствует о сохранении реду­ цируемых в норме соединений между кругами первичного сосудистого сплетения.

Более крупные ветви (см. рис. 24, сосуды класса А) достигают субэндокардиального слоя и образуют здесь субэндокардиальное сплетение (см. рис. 25,А). Такое обиль­ ное кровоснабжение миокарда и наличие гомокоронарных и межкоронарных анасто­ мозов имеет важное защитное значение для миокарда. Вследствие многократного дуб­ лирования кровоснабжения отдельных участков миокарда даже множественное пора­ жение этих сосудов (см. рис. 25,А; атеросклеротические поражения, тромбоз, эмболы в просвете) не приводит к некрозу миокарда. Это в первую очередь касается субэндокардиального слоя, где анастомозируют сосуды, располагающиеся на расстоянии друг от друга. Наружные слои миокарда в этом плане защищены несколько хуже. Пораже­ ние большого числа интрамуральных сосудов в области угла их отхождения от эпикардиальных стволов может привести к формированию ограниченного интрамурального очага некроза (см. рис. 25,Б; 26,А) (В. Waller et al., 1982). В то же время обтурация проксимального сегмента субэпикардиальной ВА заканчивается, как правило, фор­ мированием обширного участка некроза (см. рис. 26,Б).

Рис. 26. Схема последствий сужения ВА на состояние миокарда (по В. Waller и соавт., 1982).

Дистальное (А) и проксимальное (Б) поражение сосудов (на схеме - ПМЖВ) показано стрелками.

Следует отметить, что иногда в постнатальной жизни возможно сохранение губча­ того строения миокарда с эмбриональным типом кровоснабжения сердца (синусоиды). Так, например, известно, что при атрезии легочной артерии с интактной межжелудоч­ ковой перегородкой (АЛА с ИМЖП), сохраняется губчатая структура миокарда с синусоидным типом кровоснабжения сердца (R. Williams et al., 1951; С. Guidici and L. Веси, 1960; G.Anselmi et al., 1961; R.Freedom and D.Harrington, 1974; R.Patel et al., 1980; M.Blackman et al, 1981; W. O'Connor et al., 1982; A. Gittenberger-de Groot et al, 1987).

Ненормальное окончание ВА в камерах сердца, минуя капиллярное русло, являет­ ся другим примером сохранения эмбрионального типа кровоснабжения миокарда. В этих случаях формируются венечно-артериально-камерные фистулы, которые следу­ ет рассматривать как врожденные аномалии или врожденные пороки ВА.

67

рованные свищи между венечными артериями и камерами сердца следует рассматри­ вать как сохраненные эмбриологические коммуникации между ВА и межтрабекулярными пространствами и синусоидами с одной стороны, и между последними и камера­ ми сердца - с другой. Но таково существо сосудов Вьессена-Тебезия (см. рис. 23), не приводящих к расстройствам гемодинамики. Чем в таком случае они отличаются от фистул между венечными артериями и камерами сердца? Согласно данным A. Gittenberger-de Groot et al. (1987) и A. Bogers et al. (1988), венечно-артериальные свищи представляют собой прямое соединение венечных артерий с камерами сердца (минуя капиллярное русло) (см. рис. 23).

Итак, в норме общим и обязательным для венечных артерий всех сердец является окончание в капиллярном сплетении. Возможно и сохранение единичных каналов с камерами сердца через посредство капиллярного русла.

Сохранение же синусоид (в этом случае сохранение такого типа кровоснабжения недифференцированного миокарда несет компенсаторную функцию - R. Freedom et al., 1983) или прямых соединений ВА с камерами сердца свидетельствует либо о не­ доразвитии миокарда, либо о существовании врожденной аномалии ВА.

Таким образом, общим и обязательным для всех сердец с нормальными ВА явля­ ется отхождение последних от лицевых синусов аорты и окончание в капиллярном русле после предварительного погружения в миокард. Отсюда абсолютными критери­ ями нормальности субэпикардиальных ВА во всех сердцах может служить только тип их отхождения от аорты и окончания в капиллярном русле. Остальные критерии нор­ мальности должны отдельно определяться для каждого из секторов разворота оси конотрункуса. То есть типы следования и ветвления ВА либо увеличение или уменьше­ ние числа ВА, отходящих от аорты, могут служить критериями нормальности ВА только на основании закономерностей распределения ВА, существующих в пределах данного сектора разворота оси конотрункуса.

Независимо от частоты встречаемости любой тип (анатомический вариант) ветвления ли, отхождения или следования ВА, обусловленных нормальным эмбри­ огенезом ВА, является нормальным (или вариантом нормы). Учитывая то, что не­ которые из редких анатомических вариантов отхождения, следования и ветвления ВА могут оказаться причиной хирургического осложнения или ухудшения перфу­ зии миокарда и даже внезапной смерти, знание особенностей анатомии таких ВА представляется крайне важным.

Трактовка нормальности ВА должна начинаться с определения отхождения и окончания ВА. После этого должен оцениваться уровень отхождения (эктопия) ВА от­ носительно аортальных синусов. Определение нормальности ВА по остальным крите­ риям должно осуществляться в рамках сектора разворота конотрункуса (увеличение или уменьшение числа устьев, тип следования и ветвления ВА).

ь

Литература

1.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономер­ ностей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий при пороках конот­ рункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медикобиологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.

2.Беришвили И. И., Гарибян В. А. Праволежащая дуга аорты при тетраде Фалло // Кардио­ логия. - 1979. - Т. 2. - С. 99-101.

3.Беришвили И. И., Рагимов Ф. Р., Лебедева Т. М., Вахромеева М. Н. Анатомические крите­ рии отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка // Арх. пат. - 1990. - № 5.-С. 21-27.

4.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономер­ ности строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-со­ суд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.

5.Бухарин В. А., Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Фистулы между коронарными артери­ ями и полостями сердца // Грудная хир. - 1980. - № 2. - С. 23-34.

68

6.Вахромеева М. Н., Беришвили И. И. Количественный подход в обосновании закономерно­ стей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 44.

7.Джавахишвили Н.А., Комахидзе М. Э. Сосуды сердца. - М.: Медицина, 1967.

8.Кирьякулов Г. С. Сохраненный артериальный ствол сердца // Арх. анат., гистол. и эмбриол. - 1970. - № 8. - С. 3-9.

9.Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - М.: Медицина, 1977.

10.Кущ О. О. Топографо-анатомическое обоснование подбора канюль для проведения пря­ мой коронарной перфузии венечных артерий сердца // Проблемы ангиологии и микро­ циркуляции в патологии. - Львов, 1970. - С. 36-37.

11.Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. — Л.: Медицина, 1970.

12.Сперанский Л. С. Варианты венечных артерий и типы кровоснабжения сердца человека

//Сборник научных работ по анатомии кровеносной системы. - Вып. 1. - Волгоград, 1964 . - С . 129-142.

13.Сперанский Л. С. О номенклатуре и классификации венечных артерий сердца и их ветвей

//Арх. анат. - 1968. - № 2. - С. 3-6.

-1983.-Vol. 5 3 . - P . 381.

16.Anderson R. H., Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of conge­ nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson R. H. - Edinburgh, London: Churchill, Livingstone, 1981. - P. 251-262.

17.Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2. - P. 418-434.

18.Angelini P., Trivellato M., Donis J. et al. Myocardial bridges. A review // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1983. - Vol. 26. - P. 75-88.

19.Anselmi G., Munoz S., Blanco P. et al. Anomalous coronary artery connecting with the right

ventricle associated with pulmonary stenosis and atrial septal defect // Amer. Heart J.

- 1961.-Vol. 62. - P . 406.

20.Baltaxe H. A., Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population // Radiology. - 1977. - Vol. 122. - P. 47-52.

21. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart.

- Washington, 1967.

22.Barth Ch. W., Bray M., Roberts W. C. Sudden death in infancyassociated with origin of both left main and right coronary arteries form a common ostium above the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57, № 4. - P. 365-366.

24. Berry J. M., Einzing S., Krabill K. A., Bass J. L. Evalution of coronary artery anatomy in patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional. Echocardiography // Circulation.

-1988. - Vol. 78, № 1. - P. 149-156.

25.Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro­ nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.

-P . 331-335.

27.Blake H. A., Maion W. C, Mattingly T. W., Baroldi G. Coronary artery anomalies // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P. 927-940.

28. BogersA. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects.

- Drukkerij De Kempenaer, Oegstgeest, 1989. - P. 11-20, 71-84.

29.Bogers A. J. J. C, Gittenberger-de Groot A. C, Dubbeldam J. A., Huysmans H. A. The inade­ quacy of existing theories on development of the proximal coronary arteries and their con­ nections with the arterial trunks // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 220. - P. 117-122.

30.Chan T. S. Anomalous origin of the left coronary artery arising from the main pulmonary artery // Vase. Surg. - 1978. - Vol. 12, № 3. - P. 185-195.

69