3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Введение

Уже многие годы венечные артерия (ВА) интересуют клиницистов, анатомов и фи­ зиологов. С момента внедрения в клиническую практику селективной коронарографии в 1960 г. этот участок системной циркуляции стал предметом разносторонних и многоплановых исследований (В. И. Бураковский и др., 1989; И. И. Беришвили и др., 1994; М. А. Алексеева, 2001; R. Van Praagh, 1973; В. Chaitman et al., 1976; D. Levin et al., 1978; L. Gerlis et al., 1990). Несмотря на такой повышенный интерес, до настояще­ го времени не предложено сколько-нибудь доказательных критериев нормальности ВА, не осуществлена сколько-нибудь приемлемая их систематизация, не суммирова­ ны основные механизмы возникновения нормальных и аномальных ВА.

Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, варианты и анома­ лии ВА крайне многообразны. Описаны аномалии отхождения и следования ВА,

и врожденные аномалии ВА, представляющие собой врожденные пороки сердца и

M.Vakhromeeva, 1996).

При относительной редкости вариантов отхождения и ветвления ВА в пери-

во вариантов и аномалий этого региона при пороках конотрункуса (В. Л.Джананян и др., 1980; В. П. Подзолков и др., 1989; И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990,

В свете все возрастающих возможностей хирургического лечения пороков коно­ трункуса и врожденных пороков ВА (В. И. Бураковский и др., 1986; E.Arciniegas et al., 1980; F. Laborde et al, 1981; J. Kirklin and B. Barratt-Boyes, 1986; R. Bunton et al., 1987; A. Bogers et al., 1988; M. Guikahue et al., 1988; M. Nakazawa et al., 1988; Z. Farooki et al., 1989) недостаточная изученность вопросов эмбриологии, механизмов формирования нормальных и аномальных ВА и практически полное отсутствие в литературе мате­ риалов о хирургической анатомии ВА представляется анахронизмом.

9

Завершая предварительный анализ данных литературы, представляется важным констатировать, что описанию вариантов и аномалий ВА в литературе отведено доста­ точно места. Несмотря на это, попытки систематизации ВА до настоящего времени су­ щественных результатов не давали. Успехи в подходах к изучению В А при пороках конотрункуса были связаны в основном с разработкой вопросов диагностики и про­ грессом хирургических методов лечения. Сказанное в полной мере относится и к врожденным порокам ВА. Причем значительные успехи в диагностике, как и в разра­ ботке различных подходов к хирургическому лечению аномального отхождения ВА от легочной артерии, сочетаются, например, с однозначной неудовлетворенностью ре­ зультатами его хирургического лечения (D.Driscoll et al., 1981; P.Vouhe et al., 1987; A.Bogersetal.,1988).

По единодушному мнению авторов, критерии «нормальности» ВА до сегодняшне­ го дня не разработаны (P.Angelini, 1989; A. Bogers et al., 1988). Если исходить из осо­ бенностей развития, врожденными аномалиями ВА следует признать те нарушения, которые отличаются от известных нормальных (W.Roberts, 1984; A. Gittenberger-de Groot et al., 1987a, b;A. Bogers et al., 1988). С другой стороны, с клинической точки зре­ ния сегодня к аномалиям относят случаи, сопровождающиеся клинико-патологичес- кими изменениями (R.Liberthson et al., 1983; R.Kerwin et al., 1985). Такой подход представляется не только не совсем корректным, но и ненаучным, поскольку исполь­ зование неморфологических критериев при определении и классификации анатоми­ ческих находок является ненадежным.

Так, большинство исследователей полагают, что в норме у человека имеются две ве­ нечные артерии. Наличие трех квалифицируется как патология. Вместе с тем исследо­ ваниями целого ряда авторов (B.Edwards et al., 1981; M.Miyzaki and M.Kato, 1988)

показано, что почти в 50% случаев конусная артерия может отходить самостоятель­ ным устьем. Это объясняется тем, что ни клиницистов, ни патологов эта маленькая ар­ терия не интересует, и при типичных нормальных ВА этот факт или описывают вскользь, или вовсе опускают. Между тем, как показали наши исследования (И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990), эта «несущественная» артерия может не только играть важную роль в кровоснабжении сердец с пороками конотрункуса, но и во мно­ гом определять хирургическую тактику. Приведенные данные, на нагл взгляд, доста­ точно убедительно свидетельствуют о том, что необходимо освобождаться из плена та­ ких понятий, как «большие» и «малые», либо «значительные» и «незначительные» аномалии ВА. При определении критериев нормальности ВА нельзя руководствовать­ ся только клиническими и физиологическими соображениями. По-видимому, прав P. Angelini (1989), считающий, что аномалии ВА - это не обязательно врожденный по­ рок сердца и что их существование не обязательно сопровождается патологическими изменениями. Под критерии нормальности должны подпадать все случаи с нормаль­ ным эмбриогенезом. Редкость каких-то вариантов отхождения, ветвления или следова­ ния В А не обязательно свидетельствует об их аномальности. Представляя собой редкий вариант формирования ВА, они могут входить в круг возможных путей развития, пре­ дусмотренный потенциальной возможностью развития данной системы. Понятно, что такие случаи являются нормой. Отсюда для понимания аномальности ВА в первую оче­ редь необходимо уметь ориентироваться в механизмах формирования ВА. К сожале­ нию, наши знания об эмбриогенезе ВА разрозненны и недостаточны. В отечественной литературе эти данные и вовсе отсутствуют.

Согласно общепринятой точке зрения, ВА описываются терминами «отхождение», «ветвление», «следование» и «окончание» (терминация). Достаточную инфор­ мацию для выяснения механизмов, влияющих на отхождение ВА, могло бы дать изу­ чение аномального отхождения ВА от легочной артерии. В части изучения терминации ВА сказанное в полной мере относится к коронарно-сердечным свищам. Изучая механизмы формирования различных вариантов ветвления ВА при пороках коно­ трункуса, исследователь в некотором роде участвует в уникальном естественном экс­ перименте, позволяющем понять механизмы формирования различных вариантов

10

распределения ВА. У ч и т ы в а я сказанное, изучение механизмов формировани я систе­ мы ВА в сердцах данной группы представляет необычайный интерес. Эксперимен­ тальная эмбриология самостоятельно ответить на эти вопросы не может, поэтому нам представляется, что сопоставление д а н н ы х литературы об эмбриогенезе ВА с харак­ теристикой ВА в сердцах анализируемой группы могло бы оказаться полезным . В связи с этим мы попытались изучить строение ВА, установить критери и нормальнос­ ти ВА на основе эмбриологических д а н н ы х о механизма х ф о р м и р о в а н и я нормальных и аномальных ВА и р а с к р ы т ь закономерности отхождения, ветвления, следования и окончания ВА.

На основании оригинальной концепци и эмбриогенеза ВА в работе с современных позиций определена номенклатура венечных артерий .

В отечественной литературе данные по эмбриогенезу и хирургической анатомии ВА не систематизированы и полностью отсутствуют в соответствующих учебниках и программах. В связи с этим мы попытались привести у к а з а н н ы е материалы в виде, удобном для использования в учебных программах .

Литература

1.Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло­ гической анатомии и поражения миокарда при аномальном отхождении левой коронар­ ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. — С. 35-41.

2. Алексеева М. А. Возможности эхокардиографических методов исследования диагности­ ки аномалий коронарных артерий при врожденных пороках сердца: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.

3.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Аномальное отхождение левой венечной артерии от легочной артерии. Новая анатомо-хирургическая концепция // 2-й Всерос. съезд серд.- сосуд. хирургов. - 1993. - С. 23-24.

4.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономер­ ностей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий при пороках конотрункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в ме­ дико-биологических исследованиях: Тезисы докладов науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.

5.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Хирургическая анатомия венечной артерии при тет­ раде Фалло // 2-й Всерос. съезд серд.-сосуд, хирургов. - 1993. - С. 24-26.

6.Беришвили И. И., Вахромеева М. П., Кацитадзе 3. Д. Аномальное отхождение левой ко­ ронарной артерии от легочной артерии // Арх. пат. - 1998. - № 2. - С. 35-39.

7.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономерно­ сти строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.

8.Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. и др. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от правой легочной артерии // Там же. - 1997. - № 4. - С. 65.

9.Бузиашвили Ю. И., Сопромадзе Д. Л. Нарушение коронарного кровообращения у детей при аномалии отхождения коронарных артерий от ствола легочной артерии // Хирурги­ ческое лечение заболеваний сердца и сосудов: Материалы 5-й Московской конф. моло­ дых ученых и специалистов. - М., 1987. - С. 3—4.

10. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М.А. «Кондуит» в хирургическом лече­ нии сложных врожденных пороков сердца // Грудная хир. - 1986. - № 5. - С. 5-15.

11.Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др. Аномальное отхождение венеч­ ных артерий от легочного ствола // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989. - С. 339-347.

12.Бураковский В. И., Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3. Коррекция аномального отхожде­

ния левой коронарной артерии от легочного ствола // Грудная хир. - 1989. - № 2.

- С. 5-11.

13.Бухарин В. А., Гетманский В. Н., Двинянинова Н. Б. Хирургическая тактика при врож­ денном клапанном стенозе аорты на основании изучения ближайших и отдаленных ре­ зультатов // Там же. - 1984. - № 2. - С. 8-12.

11

14.Бухарин В. А., Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Фистулы между коронарными артери­ ями и полостями сердца // Там же. - 1980. - № 2. - С. 23—34.

15.Вахромеева М. Н. Анатомия венечных артерий при тетраде Фалло // Грудная и серд.-со­ суд, хир. - 1995. - № 1. - С. 41-46.

16.Джананян В. Л., Махмудов М. М., Файнберг М.А. Аномалии коронарных артерий при те­ траде Фалло // Грудная хир. - 1980. - № 3. - С. 76-79.

17.Обловацкая О. Г., Абдуллаев Ф. 3., Кузнецова Н. Н. Клиническое значение радионуклидовых методов исследования у больных врожденными аномалиями коронарных артерий // Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Матер. 5-й Московской конф. мо­ лодых ученых и специалистов. - М., 1987. - С. 15-16.

18.Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. и др. Ангиокардиографическая семиоти­ ка и патофизиология аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.

19.Петросян Ю. С, Беришвили И. И. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (клиника и диагностика) // Тер. арх. - 1979. - № 10. - С. 17-24.

20.Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3., Зеленикин М. А., Наседкина М. А. Особенности ради­ кальной коррекции тетрады Фалло при аномалиях распределения коронарных арте­ рий // Грудная хир. - 1989. - № 4. - С. 5-13.

21. Подзолков В. П., Беришвили И. И., Кацитадзе 3. Д. 25-летний опыт хирургического ле­ чения аномального отхождения коронарных артерий от легочных артерий: Доклад на за­ седании Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов г. Москвы 25 ноября 1997 г. // Груд­ ная и серд.-сосуд, хир. - 1998. - № 6. - С. 61-62.

22.Подзолков В. П., Беришвили И. И., Кацитадзе 3. Д. Тактика хирургического лечения больных с аномальным отхождением коронарных артерий от легочных артерий // Там же. - 1997. - № 2. - С. 23-24.

23. Сабистон Д., Лоу Дж. Врожденные аномалии коронарных артерий и их хирургическая коррекция // Советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца, 5-й: Материалы. - М., 1984. - С. 23-33.

24.Фалъковский Г. Э.,Алекси-Месхишвили В. В., Беришвили И. И. Перевязка устья левой ко­ ронарной артерии у больных при ее отхождении от легочного ствола // Кардиология.

-1 9 8 0 . - № 2 . - С . 45-51.

25.Фалъковский Г. Э„ Беришвили И. И., Шор И. Г., Аржанухина С. Ю. Гемодинамическое и кардиометрическое исследования у больных с дефектами межжелудочковой перегород­ ки, перенесших в раннем возрасте операцию сужения легочной артерии // Грудная хир.

-1987. - № 2. - С. 28-33.

26.Фалъковский Г. Э., Петросян Ю. С, Бураковский В. И. и др. Аномальное отхождение ко­ ронарной артерии от легочной артерии. Анализ опыта лечения и отдаленных результа­ тов // Советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца, 5-й: Матери­ алы. - М., 1984. - С. 11-12.

27.Ahmed S. S., Haider В., Regan Т. J. Silent left coronary artery-cameral fistula: Probable cause of myocardial ischemia // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 104. - P. 869-870.

28. Aikawa E., Kawano Т., Ono T. Studies on the third coronary artery // Acta Anat. Nipp.

-1983.-Vol. 5 3 . - P . 381.

29.Arciniegas E. Z. O., Farooki M., Green E. W. Management of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery // Circulation. - 1980. - Vol. 62. - P. 180.

30.Berry J. M., Einzig S., Krabill K. A., Bass J. H. Evaluation of coronary artery anatomy in

33. Bogers A. J. J. C, Gittenberger-de Groot A. C, Dubbeldam J. A., Huysmans H. A. The inade­ quacy of existing treaties on development of the proximal coronary arteries and their con­ nexions with arterial trunks // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 220. - P. 117-122.

34.Brooks С. Н., Bates P. D. Coronary artery-left ventricular fistula with angina pectoris // Amer. Heart J. - 1983. - Vol. 106. - P. 404-406.

12

35.Bunton R., Jonas R. A„ Lang P. et al. Anomalous origin of left coronary artery from pul­ monary artery. Ligation versus establishment of two coronary artery system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93. - P. 103-108.

36.Chaitman B. R., Lesperance J., Saltiel J., Bourassa M. G. Clinical, angiographic and hemody­

38.Chevalier J. M., Jimenez M., Mardelle T. et al. Coronaire gauche nee de l'artere pulmonaire trois observations chez l'adulte jeune // Revue de la literature cocur. - 1989. - Vol. 20, № 5. - P . 265 - 271 .

39.Choh J. H., Lewinsky L., Srinivasan V. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk: Its clinical spectrum and current surgical management // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 28. - P. 239-242.

40.Dabizzi R. P., Caprioli G.,Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.

41. Di Carlo D., DeNardo D., Ballerini L., Marcelletti G. Injury to the left coronary artery during repair of tetralogy of Fallot: Successful aorta-coronary polytetrafluoroethylene graft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93, № 3. - P. 468-470.

42.Dietl C.A., Torres A. R., Carzaniga M. E., Favaloro R. G. Right atrial approach for surgical cor­ rection of tetralogy of Fallot // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 546-552.

43.Driscoll D. J., Nihill M. R„ Mullins С. Е. et al. Management of symptomatic infants with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery // Amer. J. Cardiol.

-1981.-Vol. 47. - P . 682.

44.Edwards B. S., Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus coronary artery, evidence of postnatal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.

45.Farooki Z., Paridon S. M., Perry B. L. et al. Results of treatment long-term follow-up of ano­ malous origin of left coronary artery from the pulmonary artery. - Abstract // Amer. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 64, № 5. - P. 420.

46.Fellows K. E., Smith J., Keane J. F. Preoperative angiocardiography in Infants with tetralo­ gy of Fallot. Review of 36 cases // Ibid. - 1981. - Vol. 47. - P. 1279-1285.

47.Gerlis L. M., Ho S. Y., Milo S. Three anomalies of the coronary artery co-existing with a case of pulmonary atresia with intact ventricular septum // Int. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 29.

P. 93 95.

48.Gittenberger-de Groot A., Sauer H., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arterial anatomy in transposition of the great arteries: A morphologic study // Ped. Cardiol. - 1983.

-Vol. 4 (Suppl. 1). - P. 15-24.

49. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Quaegebeur J. Aortic intramural coronary artery in three hearts with transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986.

- Vol. 91. - P . 566-571.

50.Guihahue M., Sidi D., Kachaner J. et al. Anomalous left coronary artery arising from the pul­

monary artery in infancy: Is early operation better? // Brit. Heart J. - 1988. - Vol. 60. - P. 522-526.

51. Harthorne J. W., Scanell J. G., Dinsmore R. E. Anomalous origin of the left coronary artery: Remediable cause of sudden death in adults // N. Engl. J. Med. - 1966. - Vol. 275.

- P. 660-663.

52.Henry E., Arancot A., Raffoue H., Doesburg H. N. et al. Two dimensional colour doppler flow imaging in the diagnosis of congenital coronary malformations // III World Congress of Pediatric Cardiology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 121, F. 499.

53.Hurwitz R. A., Smith W., King H. et al. Tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: 1967 to 1977 // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 80. - P. 129-134.

54.Keeton B. E., Keenan D. J., Monro J. L. Anomalous origin of both coronary arteries from the pulmonary trunk // Brit. Heart J. - 1983. - Vol. 49. - P. 397-399.

-1985. - Vol. 6. - P. 545-547.

56.Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac surgery. - New York: Willey, 1986. - P. 945-970.

13

1. Образование синусоид

ния приблизительно на IX горизонте по Streeter1 . Первоначально оно формируется в ви­ де парных скоплений эндотелиальных клеток, располагающихся в мезенхиме между эндотермой и висцеральным листком мезодермы, дорсально от нервной пластинки. Позднее эти скопления превращаются в две удлиненные трубки (правую и левую), кото­ рые в дальнейшем сливаются, и из их стенки образуется эндокард. Из висцеральных ли­ стков мезодермы, прилежащих к этим трубкам (миоэпикардиальные пластинки), диф­ ференцируются две части: 1) внутренняя, прилежащая к мезенхимной трубке и превра­ щающаяся в зачаток миокарда, и 2) наружная, дающая начало эпикарду. Часть миоэпикардиальной пластинки, из которой развивается миокард, отделяется от первичного эндокарда «миоэпикардиальным пространством», заполненным кардиальным гелем (желатинозным ретикулумом). На данном этапе развития сердца питание миокарда ис­ ключительно полостное и осуществляется путем диффузии кислорода и питательных веществ через эндокард (эндотелий), который отделен от миокарда кардиальным гелем.

Как следует из данных литературы, в ходе эмбрионального развития сердца чело­ века архитектоника миокарда претерпевает ряд изменений: первоначально структура миокарда в основном губчатая, затем компактно-губчатая, и только после этого фор­ мируется полностью компактный миокард.

По мере дальнейшей дифференциации миокарда из его тонкого слоя образуются мышечные трабекулы, врастающие в кардиальный гель, после чего происходит инва­ гинация эндокарда между мышечными трабекулами. Просвет инвагинирущей дупликатуры эндокарда сообщается с полостью желудочка.

Увеличение количества мышечных трабекул, хаотически переплетающихся меж­ ду собой, приводит к формированию губчатого миокарда (который снаружи покрыт пока еще очень тонким слоем компактного миокарда). По мере формирования губча­ того миокарда эндокард (эндотелий) все глубже проникает между мышечными трабе­ кулами, покрывает их со всех сторон и ограничивает между ними полые емкостные структуры, сообщающиеся с полостью сердца и именуемые синусоидами. Эти каналы являются примитивным участком метаболического обмена между кровью, содержа­ щейся в полостях сердца, и сердечной мышцей (P.Angelini, 1989).

В период, когда наружный слой миокарда начинает подвергаться компактизации, венечного сплетения как такового еще нет (Л. Г. Шелия, 1980). Только после того, как эндотелий синусоид начинает проникать в наружный слой миокарда, последний по­ степенно компактизируется. На этом этапе возникает сосудистое сплетение, причем в строгой последовательности: сначала - вены, затем - капиллярное русло.

2. Формирование сосудистого сплетения

Более раннее возникновение вен сердца по сравнению с венечными артериями признают все исследователи (Р.В.Дубинина, 1972; Л.Г.Шелия, 1985; F.Levis, 1904; R. Grant, 1926; R. Licata, 1956; Z. Rychter and B. Ostadal, 1971; R. McBride, 1981).

1 Для характеристики фаз развития плода в эмбриологии используют различные единицы расчета (воз­ раст беременности в днях или лунных месяцах, длину (теменнокопчиковую) плода, горизонты Streeter (1948), стадии A. Zacchei (1961) и N. Sissman (1970) и т. д.

При исчислении кардиогенеза в литературе наибольшее распространение получило использование гори­ зонт Streeter, обозначаемых римскими цифрами. Для установления возраста эмбриона в днях, соответст­ вующего определенной горизонте, необходимо удвоить горизонту и прибавить 2 дня. Так, VII горизонте соответствуют 14-16-й дни, а X - 20-22-й.

18