3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Этапы операции при гнойном мастите:

1.Рассекают кожу, пжк, ткань железы.

2.Вскрывают гнойник.

3.Пальцем разрушают перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости для оттока гноя.

4.Удаляют некротизированные ткани.

5.Тщательное промывают полость гнойника раствором антисептика.

6.Дренируют трубкой и налаживают проточно-промывную систему.

38. Секторальная резекция молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы Показания: Доброкачественные опухоли молочной железы (липомы, аденомы и фиброаденомы).

Техника:

1)Два полуовальных разреза в радиальном направлении по отношении к соску. Рассекают кожу до собственной фасции по краям пораженного сектора 2)Края раны мобилизуют, отводят в стороны 3)Опухоль поверхностно-удаляют сектор до фасции Опухоль глубоко - удаляют сектор вместе с фасцией 4)Гемостаз кетгутовыми швами 5)Послойное ушивание раны Операции при раке молочной железы

Принципы:

1)Правило абластики - удаление всего органа одним блоком и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа 2)Принцип соблюдения антибластических мероприятий - предоперационная лучевая терапия,

направленная на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток 3)Принцип радикализма - удаление лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров

39. Операции при раке молочной железы.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру Суть: одномоментное одноблочное удаление всей молочной железы с большой и малой грудными

мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров

Техника:

1)Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90°в локтевом суставе и укрепляют 2)Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

3)Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны.

4)Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. 5)Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками по 4—5 на каждом полуовальном разрезе, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5—1 см).

6)В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов.

7)Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху— до ключицы,латерально — до края широчайшей мышцы спины, книзу — до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края реберной дуги.

8)После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной ее части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы 9)Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине

10)Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления ее к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы 11)После этого выделяют и отсекают малую грудную

мышцу от клювовидного отростка лопатки В клетчатке, расположенной под мышцей,выделяют

мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. 12)Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка 13)Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края

широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины. Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

40. Представления о пластических операциях на молочной железе

Пластические операции на молочной железе Операция Крона

Показания: микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии.

Техника:

1)Женщина сидит. Карандашом намечают линию разреза по переходной складке молочной железы

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

2)Переводят больную в горизонтальное положение. Ниже намеченной линии ослойный дугообразный разрез по ходу кожной складки железы 6,5-8,5 см 3)Железу отделяют от грудной фасции

4)В ретромаммарное пространство вводят протез. Фиксируют его к грудной фасции отдельными лавсановыми швами 5)Рану зашивают, оставляя выпускник на несколько дней. На железы накладывают поддерживающую повязку

Операция Ариона Суть: в ретромаммарное клетчаточное пространство помещают протез в виде полого диска массой

14г с ниппельной трубочкой

Техника:

1)Разрез по переходной складке молочной железы длиной 4 см 2)Железу отслаивают до грудной фасции тупым путем

3)Во время ретромаммарной отслойки молочной железы указательным пальцем правой кисти хирург левой кистью всё время оттягивает сосок,чтобы легче было ориентироваться в размерах и форме уже созданного ретромаммарного кармана, куда проецируется сосок.

4)В образованный карман вводят протез и заполняют его изотоническим раствором декстрана 5)После заполнения полости протеза железа принимает

необходимую форму. Отверстие в нипнельной трубочке герметически закрывают тефлоновой пробкой, после чего ниппель погружают в ретромаммарный карман. После этого на рану накладывают швы.

41. Топографическая анатомия диафрагмы. Анатомические взаимоотношения диафрагмы с нижней полой веной, пищеводом, аортой.

Диафрагма - куполообразная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. Состоит из

мышечной и сухожильной части.

Со стороны грудной полости покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной.

Правый купол диафрагмы достигает 4 ребра, левый - 5.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Мышечная часть:

Мышечные пучки идут от:

●Мечевидного отростка (pars sternalis)

●7-12 ребер (pars costalis)

●4 верхних поясничных позвонка (pars lumbalis). Образует с каждой стороны медиальную, среднюю и латеральную ножки.

-медиальные (с каждой стороны) образуют перекрест в виде 8=> 2 отверстия левее срединной линии:

а) заднее hiatus aorticus: аорта и лимфатический проток

б) переднее hiatus oesophageus: пищевод и вагусы. Слабое место! Выход

диафрагмальных грыж в заднее средостение

-мышечные волокна окружают пищевод и образуют sphincter oesophagi

-щель между средней и медиальной ножкой:

а) справа непарная вена б) слева полунепарная вена и внутриорганные нервы

-щель между средней и латеральной ножкой: пограничный ствол симпатического нерва. Мышечные пучки сходятся в радиальном направлении и переходят в сухожильную часть centrum tendineum. В ее правой половине есть отверстия для нижней полой вены и правого диафрагмального нерва.

Кдиафрагме примыкают фасциальные листки:

●вверху fascia endothoracica

●снизу fascia endoabdominalis (здесь называется f. diaphragmatica)

Кровоснабжение:

●Ветви a. thoracica interna

●Aa. phrenicae inferiores et superiores

●Aa. intercostales

Иннервация:

●N. phrenici

●N. intercostales

●Ветви n. vagus

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Ветви симпатического ствола

Слабые места:

●Пищеводное отверстие диафрагмы: выход грыж в заднее средостение. Содержимое грыж -

кардиальная часть желудка

●Щель Ларрея (trigonum sternocostale): между грудиной и реберной частью диафрагмы СЛЕВА. Через это образование делают прокол перикарда по Ларрею.

●Щель Морганьи: то же самое СПРАВА

●Щели Бохдалека: СПРАВА и СЛЕВА между реберной частью и латеральной ножной

поясничной части.

42. Операции при диафрагмальных грыжах.

При операциях на диафрагме используют 4 доступа:

1.Трансабдоминальный

2.Трансторакальный

3.Торакоабдоминальный

4.Комбинированный

Удетей чаще используют торакоабдоминальный

●Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника.

●Грыжа может носить врожденный или приобретенный характер.

●Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены развивающейся

слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы.

Факторы, увеличивающие риск развития грыжи: систематическое или внезапное критическое повышение внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют на:

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Скользящие

●Параэзофагеальные

●Смешанные

Хирургическое лечение по Ниссену.

1.Формирование муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5-см манжетки вокруг нижнего участка пищевода. Муфта препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод.

2.Осуществление фундопликации

Способы операции по Ниссену:

1.Открытый

2.Лапароскопический

Лапароскопия:

1.Положение больного: пациент лежит на спине с разведёнными и полусогнутыми в коленях ногами. Голова приподнята. Левую руку отводят, правую закрепляют вдоль туловища.

2.Через иглу Вереша вводят углекислый газ в брюшную полость.

3.Ревизия брюшной полости, вводятся троакары. Хирург манипулирует инструментам в субксифоидальном и левым среднеключичном троакарах.

4.Экспозиция абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы путём натяжения левой доли печени с помощью ретрактора в правом подреберном троакаре.

5.Малый сальник вскрывается выше печеночной ветви вагуса, диафрагмально-печеночная мембрана пересекается поперечно.

6.Вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода проводят диссекцию. Дно желудка смещается ниже и правее, проксимальная желудочно-диафрагмальная связка пересекается.

7.Пищевод натягивается влево через инструмент в левом подреберье. Ретроэзофагиальное окно расширяется для прохождения манжетки. Внутрибрюшной сегмент пищевода удлиняется и приводит к уменьшению размеров грыжи пищеводного отверстия.

8.Мобилизация дна желудка. Пересечение желудочно-селезеночной связки.

9.Пластика грыжи, накладываются узловые швы на диафрагмальные ножки для закрытия грыжевого просвета.

10.Пассаж и фиксация антирефлюксной манжетки. Манжетки фиксируются на передней стенке и левом крае пищевода двумя швами.

Операция по Ниссену-Розетти:

●Отличается тем, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (а не задняя), которую сшивают передней стенкой пищевода.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

43. Топографическая анатомия плевры. Плевральная Межплевральные промежутки.

Полость плевры, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, состоящей из висцеральной плевры, и париетальной плевры

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого и не может быть снята без нарушения целости лёгкого.корню лёгкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. Листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают:

●Pars costalis, самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией

●Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

●Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит латерально к органам средостения.

При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки,

которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры

Межплевральные промежутки:

Верхний промежуток, обращённый вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или её остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращённый вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих

кней передних отделов четвёртого и пятого левых межреберий. На этом участке

кстенке грудной полости прилежит перикард

Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры. В них лёгкое заходит только в момент самого глубокого вдоха

Рёберно-диафрагмальный синус — самый глубокий. Он образуется между рёберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см.Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, идёт в сагиттальном направлении.

Рёберно-медиастинальный синус, располагается у передней границы плевры при переходе рёберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой

— значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, расположен у задней границы плевры. (впервые слышу об этом синусе…)

44. Пункция и дренирование плевральной полости.

Показания

Экссудативные

Гнойные плеврит

Гемоторакс.

При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Подготовка: больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята..

Обезболивание: в области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10-15 мл).

Техника прокола:

1.Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6—8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар

2.Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра.

3.Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

4.Сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте — выше или ниже

5.Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого.Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения

6.На иглу насаживают переходную металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15-20 см, которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом

7.При отъединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух

8.После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Пункция плевральной полости показана также для ликвидации пневмоторакса после операций в грудной полости. В таких случаях пункцию плевры производят в третьем — четвертом межреберье спереди, т. к. воздух скопляется в верхних отделах плеврального мешка.

45. Хирургические доступы к органам грудной полости.

Существует три вида торакотомии:

передне-боковая

заднебоковая

боковая

Основные требования при выборе оперативного доступа:

анатомическая доступность

техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия Техника:

1.Больного укладывают на здоровый бок или на спину.

2.Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии.

3.Разрез проводят каудально до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по 4му межреберью до задней подмышечной линии.

4.В дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы

и частично рассекают волокна широчайшей мышцы спины.

5. Разрезают скальпелем межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру.

При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости зависит от характера предстоящего оперативного вмешательства.

Недостаток: наличие косметического дефекта и трудности во время мобилизации главного бронха.

Заднебоковая торакотомия Преимущества: создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и даёт

возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю лёгкого.

Техника:

1.Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III-IV грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки.

2.Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

3.Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части - широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу.

4.Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.

Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды. Недостаток: задний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер.

Боковая торакотомия Техника:

Положение больного на здоровом боку

При боковом доступе полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии Преимущества: создаёт хорошие условия для манипуляций во всех

отделах полости груди - от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины.

Недостатки: необходимость положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

Продольная стернотомия Техника:

Положение больного на спине.

1.Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2-3 см выше её рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка

2.Рассекают фасцию и надкостницу грудины.

3.Надкостницу несколько отделяют распатором по ходу раны.

4.В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота.

5.Тупым инструментом или указательным пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и грудинной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения.

6.Грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стернотом и

рассекают часть грудины по срединной линии, продолжая поэтапно стернотомию на всём протяжении кости.

7. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз.

Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения.

После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберья или через кость проводят 5-6 прочных лавсановых швов. С целью устранения смещения краёв грудины во фронтальной плоскости можно скрепить края распила 3-4 штифтами из тантала