3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Кпереди от нижней полой вены и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.

Если сердце сместить кпереди и кверху, то позади него становятся видны устья нижней полой и легочных вен. В венечной борозде сердца, в передней и задней продольных бороздах (межжелудочковых) проходят питающие сердце венечные артерии (правая и левая) с их ветвями; эти артерии отходят от восходящей аорты.

Важные пазухи:

Между обоими листками перикарда, а также при переходе какой-либо части одного листка перикарда в другую образуются бухты, или карманы, имеющие практическое значение.

●Если аорту и легочную артерию сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится

поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii), переходящая с боков в передний отдел полости перикарда.

-Наличие этой пазухи позволяет обойти кругом крупные сосуды, отходящие от сердца, что

важно при оперативных вмешательствах на них.

●Карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericardii), спереди ограничен обращенной кзади поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда.

-Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, труднодоступное для дренирования.

●При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется

передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii), положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой.

-В этом месте производят пункцию перикарда при скоплениях в его полости патологических жидкостей.

Топография перикарда

Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения.

●Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы;

-через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие.

●С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки.

-Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв.

●Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам.

-Часть передней стенки перикарда не покрыта плеврой.

-Эта не покрытая плеврой часть перикарда (свободная часть его), называемая пригрудинным полем перикарда, или треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

-Треугольник образован снаружи левой плевральной границей, снизу - краем перикарда, изнутри - левым краем грудины.

●Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам и, реже, к грудной аорте, причем отделена от них рыхлой клетчаткой.

●Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа.

●От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.

53. Условия, необходимые для операций на открытом сердце.

Для выполнения большинства операций на открытом сердце необходимо соблюдение ряда условий:

●Сердце должно быть обескровлено. Под этим условием следует понимать отсутствие крови внутри камер сердца. Очевидно, что для визуализации внутрисердечных структур, а также для технической возможности выполнения внутрисердечного вмешательства, это условие не вызывает сомнений.

●Сердце должно не сокращаться. Данное условие является оптимальным для выполнения многих операций на сердце: например, лечение врожденных и приобретенных пороков сердца. Однако, стоит отметить, что оно не распространяется на аортокоронарное шунтирование, проведение которого возможно как на остановленном сердце «on-pump surgery», так и на работающем «off-pump».

●Сердце должно быть защищено от ишемического повреждения

Из лекции Вищипанова Артема Сергеевича https://vk.com/doc76168274_546096717?hash=27496c76882682e75d&dl=c8fd156668ab09d9be

54. Ушивание раны сердца

Оперативные доступы к сердцу:

Внеплевральный доступ Проводится продольным рассечением

грудины на всем протяжении и Т-образным ее разрезом.

Чресплевральный доступ Осуществляется переднебоковым разрезом

по второму, третьему или четвертому межреберью слева, с пересечением одного-двух реберных хрящей или

пересечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков.

Собственно ушивание раны сердца:

Положение больного: на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Обезболивание: Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.

Техника:

1.Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра

2.Затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии

3.Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра

4.Рану расширяют специальным ранорасширителем для грудной клетки

5.Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва

6.Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов

7.Рану ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, наложенные на рану сердца через все слои, включая эндокард, более герметичны и не служат причиной образован

8.Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы.ия тромбов

9.Рану грудной клетки зашивают послойно.

Для временной остановки кровотечения из раны желудочков применяют прием Лиллехая - четыре пальца левой руки подводят под сердце, а первым пальцем бережно и аккуратно прижимают рану сердца; правая рука свободна для наложения шва.

55. Операции при нарушениях коронарного кровообращения.

Маммарокоронарное шунтирование

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) – метод реваскуляризации сердечной мышцы с созданием анастомоза между коронарными и внутренними грудными (маммарными) артериями. Левая маммарная артерия используется для анастомозирования с левой коронарной артерией, правая — с правой коронарной или межжелудочковой передней артерией. Преимущества МКШ заключаются в большем диаметре, долговечности и устойчивости маммарной артерии к атеросклерозированию, тромбированию, меньшей частоте рецидивов стенокардии. Специальными показаниями к маммокоронарному шунтированию служат варикоз вен и флебэктомия в анамнезе, необходимость повторного АКШ при дисфункции ранее наложенных аортокоронарных шунтов.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Баллонная ангиопластика и стенирование

Выполняются эндоваскулярным хирургом в рентгеноперационной. После пункции бедренной вены, проводят катетер ретроградно току крови в аорту, достигая устья коронарных артерий. Проходят катетером в место стеноза, раздувают баллон, который придавливает атеросклеротическую бляшку к стенкам артерии, открывая просвет сосуда. Для предупреждения спадения стенки артерии, ангиопластику дополняют имплантацией стента (металлического каркаса). В настоящее время в клиническую практику внедрены биодеградируемые стенты, разрушающиеся со временем и предоставляющие возможность проведения реопераций в места ранее установленных стентов при прогрессировании атеросклеротического процесса

Из лекции Вищипанова Артема Сергеевича https://vk.com/doc76168274_546096717?hash=27496c76882682e75d&dl=c8fd156668ab09d9be

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризации миокарда

Заключается в создании лазером сквозных отверстий в миокарде, которые в ряде случаев стимулируют неоангиогенез, приводящий к улучшению кровоснабжения ишемизированных участков. Применяется случаях диффузного дистального поражения коронарных артерий атеросклеротическим процессом

Аортокоронарное шунтирование Техника:

1.Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяют продольную стернотомию (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины), используют специальный инструмент - стернотом.

2.Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный доступ к органам переднего средостения.

3.В качестве сосудистого трансплантата лучше всего используют сегменты левой внутренней грудной артерии, кондуитом второго порядка

является лучевая артерия либо большая подкожная вена, также используют желудочно-сальновые артерии

4.Анастомозируют «конец в бок» с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии ниже места стеноза или окклюзии

Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет могут наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей, а также у повторно оперируемых пациентов.

Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии.

Шунтированию могут подлежать правая венечная, передняя межжелудочковая и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до 4х венечных артерий.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Результаты коронарного шунтирования определяются проходимостью шунтов и состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента.

56. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование полости перикарда

Пункцию перикарда проводят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Техника по Ларрею: тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см.

Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункции можно делать в V межреберье слева по окологрудинной линии.

Перикардиотомия. (Вскрытие перикарда)

Показание: гнойный перикардит.

Техника:

1.Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в IV межреберье.

2.Лёгкое отводят дорсально

3.Перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва. Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута, вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды.

4.Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками.

5.Производят интраоперационную ревизию сердца.

6.После опорожнения полости перикарда в рану

вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.

А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2–3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют

на протяжении 5 см, начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.

Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Дренирование полости перикарда

Для постоянного дренирования полости перикарда­ можно ввести в нее по методике Сельдингера мяг­ кий тефлоновый катетер: через иглу в полость пери­ карда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшива­ют его к коже и присоединяют к дренажной системе.

57. Врожденные пороки сердца: дефекты сердечных перегородок, коарктация аорты, открытый артериальный (Боталлов) проток.

1.Дефекты межпредсердной перегородки: отверстие в межпредсердной перегородке (в области овальной ямки), приводящее к шунтированию слева направо и перегрузке объемом правого предсердия и правого желудочка. Дети редко симптоматические, но долгосрочные осложнения после 20 лет включают легочную гипертензию, сердечную недостаточность и аритмии. Лечение заключается в закрытии ксеноперикардиальной заплатой и ушивании дефекта нерассасывающимися нитями

2.Дефект межжелудочковой перегородки: представляет собой отверстие в межжелудочковой перегородке, приводящее к сообщению между желудочками. Большие дефекты приводят к значительному

сбросу крови слева направо и являются причиной одышки при кормлении и низких темпов роста в период младенчества.

Со временем в ответ на постоянное давление сосуды малого круга спазмируются (рефлекс Китаева), давление в них становится больше давления в сосудах большого круга, и тогда кровь начинает забрасываться справа налево (синдром Айзенменгера) Лечение заключается в закрытии синтетической заплатой и ушивании дефекта нерассасывающимися нитями

3.Коарктация (сужение) аорты: на уровне сужения увеличивается сопротивление кровотоку => систолическая перегрузка левого желудочка и нарушение гемодинамики. Восстановление проходимости аорты достигается следующими методами:

●пластикой аорты

●резекцией коарктации с формированием анастомоза по типу «конец в конец»

●протезированием аорты с использованием синтетического протеза.

4.Открытый артериальный (Боталлов) проток:

Артериальный проток - анастомоз между легочной артерией и дугой аорты. Важен для плода, чтобы кровь из легочных артерий, минуя легкие, попала в аорту. К 3-6 месяцам он зарастет и остается в виде lig.arteriosum. Считается аномалией, если проток не зарос до 6 мес. Возникают нарушения гемодинамики.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Люди с этой аномалией более подвержены пневмонии, она у них протекает более тяжело. Может стать причиной сердечной недостаточности, гипертензия в малом круге. Лечение заключается в эндоваскулярном закрытии протока - эмболизация специальными спиралями Gianturco, либо открытая операция с хирургическим доступом в виде торакотомии, перевязкой с прошиванием, пересечения протока с ушиванием, а также клипирование

58. Приобретенные пороки сердца. Представления об операциях при пороках сердца – стенозе и недостаточности клапанов сердца.

1.Аортальный стеноз

●Подросткам или молодым взрослым с тяжелым врожденным аортальным стенозом рекомендуется баллонная аортальная вальвулотомия (рассечение створок с помощью вальвулотома)

●Взрослым с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом рекомендуется протезирование АК, даже если симптомы выражены слабо.

2.Аортальная регургитация

(регургитация (патологический ретроградный поток) из-за нарушения запирательной способности клапана)

●Лечение острой аортальной регургитации - замена аортального клапана. Лечение хронической аортальной регургитации зависит от клинических проявлений и степени дисфункции ЛЖ.

3.Митральный стеноз

●Чрескожная баллонная митральная вальвулотомия (чрескожная БМВ) + рестеноз после вальвулотомии

●Протезирование митрального клапана.

4.Митральная регургитация

●Протезирование клапана

●Восстановление клапана - будет менее успешным у пожилых пациентов с ригидным, кальцинированным, деформированным клапаном при ревматической болезни сердца или в случае выраженного утолщения подклапанных хорд и дегенерации ткани створок.

5.Пролапс митрального клапана (ПМК) - провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время сокращения левого желудочка.

●Обычно возможно восстановление МК без протезирования

6.Трикуспидальный стеноз - большинство пациентов с трикуспидальным стенозом имеют сопутствующие поражения других клапанов

●Восстановление

●Протезирование

7.Поражение пульмонального клапана - самой распространенной причиной ПР, безусловно, является дилатация кольца ПК, вторичная по отношению к ЛГ любой этиологии или к

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

дилатации ЛА, либо идиопатическая, либо вследствие патологии соединительной ткани, например при синдроме Marfan. Второй распространенной причиной ПР является инфекционный эндокардит.

●Лечение первичного заболевания, например инфекционного эндокардита

●Протезирование клапана (предпочтительнее использовать свиной гетеротрансплантат

(насчет свиньи я немного сомневаюсь) или легочный аллотрансплантат)

8.Многоклапанные поражения сердца

●Комбинированное лечение на основе вышеперечисленных операций

(также существует медикаментозное лечение большинства вышеперечисленных пороков)

59. Топографическая анатомия грудного отдела пищевода.

Пищевод

В верхнем средостении: прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи.

Кпереди от пищевода - трахея, которая прикрывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от её левого края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus.

В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.

В заднем средостении:

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●На уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты

●От грудных позвонков отделён также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

●Спереди от пищевода ниже дуги аорты - бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха (он фиксирован к ним пищеводно-трахеальными связками).

Здесь второе (бронхоаортальное) сужение. Первое - в месте перехода глотки в пищевод

Третье - при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

●На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы.

Левый идёт по передней поверхности органа Правый — по задней

● Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода - перикард, отделяющий его от левого предсердия

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

●Слева на уровне IV позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты.

●Ниже пищевод на всём протяжении прилежит к нисходящей аорте

-Сначала к её правой поверхности

-С уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность.

-На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

●Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

●Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

●Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода фасциальными листками и тяжами (затрудняет выделение пищевода при операциях на нём и создаёт опасность ранения плевры)

●Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение:

Пищеводные ветви грудной части аорты.

Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены.

От наддиафрагмальной части - кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

тяжёлые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы

В трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы.

От нижних отделов пищевода - в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

60. Эзофагэктомия, пластика пищевода.

Тут была ошибка насчет эзофагэктомии, за место нее мы случайно написали эзофаготомию,но т.к. у меня нет времени ее расписывать посмотри в учебниках :(

Операция Добромыслова-Торека Показана: при расположении опухоли пищевода в средней его трети.

Доступ - правосторонний, трансплевральный.

Основные этапы операции:

1)Правосторонняя торакотомия по 6-7 межреберью

2)Выделение пищевода, определение границ опухоли, рассечение пищевода выше и ниже опухоли

3)Ушивание и герметизация оставшихся после резекции культей пищевода

4)Погружение нижней культи в желудок

5)Левосторонний разрез кожи на шее с выделением и мобилизацией шейного отдела пищевода

6)Извлечение проксимальной культи пищевода из грудной полости на шею

7)Формирование на шее пищеводной стомы путем подшивания краев разреза пищевода к коже

8)Создание желудочной стомы одним из принятых способов (по Витцелю, Топроверу)

Пластика пищевода по Ру-Герцену Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся расширению при помощи

бужирования. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева. На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом

Техника: я не уверен что ты это запомнишь как и я, так что в “общих чертах”

1)Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища.