3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Нервы области сонного треугольника

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной

артерии. Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви.

Шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus, он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще.Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне 3 шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада)

20. Перевязка наружной сонной артерии

Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без серьезных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаше всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Техника:

●Голова повёрнута в противоположную сторону.

●Разрез длиной 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща

●Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с подкожной мышцей шеи. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнаружи

●Обнажают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, связанного с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Последнюю рассекают, и в ране становится видна внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) с впадающими в неё венами, из них самая крупная - лицевая вена (v. facialis).

●Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом

●Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной артерией (реже "возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

21.Топографическая анатомия шейного отдела блуждающего нерва и симпатического

ствола.

N.vagus в пределах vagina carotica

●лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной,

●но глубже них.

Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагается его

нижний узел, ganglion inferius.

От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне.

●Верхний гортанный нерв. n. laryngeus superior

●отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus

●и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии.

●Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви

●Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идёт почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща.

●Затем она проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя её слизистую оболочку выше голосовой щели.

●Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идёт вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует

Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду верхнего гортанного нерва:

●Иглу проводят на середине расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2-5 см кнутри от её большого рожка.

●После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв.

●При этом анестезируется слизистая оболочка гортани выше голосовых складок.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Шейный отдел симпатического ствола truncus sympathicus

В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus.

Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще.

Симпатический ствол можно распознать

●по утолщению на уровне II-III шейного позвонка, представляющему собой постоянный

верхний шейный узел, ganglion cervicale superius,

●и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами.

Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва.

Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции даёт возможность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада).

Ниже III шейного позвонка блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.

●От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior.

●От верхнего шейного симпатического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его

сблуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов

22.Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому

-это новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва. Об этом подробно мы написали ниже

Её предложил и широко применял во время Великой Отечественной войны А.В. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и проникающих ранений органов грудной полости с открытым пневмотораксом

Цель: предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Вагосимпатическая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полостей при их заболеваниях и повреждениях (например, по поводу митральных стенозов).

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола

иблуждающего нерва:

●Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда анестетика.

●Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Положение больного:

●пострадавшего укладывают на спину,

●под лопатки подкладывают валик,

●голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады

●руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились

Ход операции:

●Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше её перекрёста с наружной яремной веной.

-Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

●После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.

●Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков.

●Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц.

●Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетой на двухграммовый шприц.

●Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора.

●Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвигает по пути сосуды.

●Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1—2 мм'.

●Сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, не меняя ее положения, одновременно вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина.

●Распространяясь в виде «ползучего инфильтрата» по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического,

анередко и диафрагмального.

●Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Хорнера:

-сочетания миоза,

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

-западения глазного яблока (энофтальм),

-сужения глазной щели,

-а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

13.3.С какой целью выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому? Ответ: С целью предупреждения или купирования развивающегося плевро-пульмонального шока.

13.4.В какое место осуществляют вкол иглы при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому? Ответ: Вкол иглы (после образования «лимонной корочки» тонкой иглой) производят в точке, расположенной на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка Эрба).

13.5.С какой целью при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому грудино-ключично-сосцевидную мышцу смещают кпереди?

Ответ: Этот прием обеспечивает одновременное смещение кпереди и медиально сосудисто-нервного пучка, благодаря чему удается избежать повреждения внутренней яремной вены и общей сонной артерии.

13.6.Почему при шейной вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому следует убедиться в отсутствии крови в шприце?

Ответ: Чтобы исключить одномоментное введение до 40— 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина в кровеносные сосуды.

13.7.Какие пять признаков указывают на достижение эффекта блокады блуждающего нерва и симпатического ствола?

Ответ: I) гиперемия лица на стороне блокады; 2) гиперемия склеры (белочной оболочки глаза); 5) сужение глазной щели; 4} сужение зрачка; 5) западение глазного яблока. Последние три симптома составляют «глазную триаду» Бернара—Горнера

23. Топографическая анатомия щитовидной железы. Паращитовидные железы.

Щитовидная железа (Glandula thyreoidea)

●Расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника

●Имеет 2 боковые доли и перешеек

●Иногда от перешейка кверху отходит добавочная доля - lobus pyramidalis (может быть связана с боковой долей)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Имеет собственную капсулу (тонкая фиброзная пластинка) и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком 4ой фасции. Между капсулой и влагалищем - рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы

●От 4ой фасции отходят плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы.

-Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой.

-Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

●Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи. Боковые доли прилегают к трахее, щитовидному хрящу, глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий. Также к задней поверхности железы прилегает n. laryngeus reccurrens

●К задней поверхности каждой из долей прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

●Спереди железу прикрывают mm. stemohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют: 2 верхние и 2 нижние щитовидные артерии, в 12%

случаев — еще и a. thyreoidea ima (низшая).

Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей — внутриорганную (щитовидные артерии) и внеорганную (анастомозы с сосудами соседних органов).

Венозный отток осуществляется:

plexus thyroidea impar, расположенное на её поверхности. От сплетения кровь оттекает по верхней и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене - в плечеголовную вену.

Иннервируют железу:

ветви верхнего шейного узла симпатического ствола

ветви верхнего и возвратного гортанных нервов, отходящие от блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии

Повреждение n. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфоотток от железы: направлен к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, а также в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов. Отсюда лимфа направляется в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы

Паращитовидные железы (Glandulae parathyreoideae)

●обычно 4 штуки

●располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щит. железы, на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны

●верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы

●нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5-2,0 см выше нижнего полюса боковой доли.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов - разветвления нижней щитовидной артерии. В этой «метёлке» остаются нетронутыми паращитовидные железы.

24.Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Возможные осложнения и их профилактика

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

●Субтотальная - т.к. производится удаление почти всей ткани железы

●Субфасциальная - т.к. резекция производится под фасциальной капсулой железы

Вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на её задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Техника

●Воротникообразным разрезом обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции.

●После рассечения кожи, ПЖК и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

●2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно

●Для обнажения железы грудино-подъязычные мышцы рассекают поперечно

●По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина (блок экстра- и интраорганных нервов).

●Выведенную из капсулы железу резецируют

●Обработку сосудов начинают с верхнемедиальной части железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани (!здесь проходит n. laryngeus superior!).

●Все сосуды пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции.

●Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы.

●Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы.

●При этом осуществляется контроль пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы.

●Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по

возможности клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3-6 г.

Осложнения, возникающие во время операции

Кровотечение.

Повреждение гортанных нервов (проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань инородных тел)

Удаление околощитовидных желёз.

Повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при сдавлении трахеи и гортани зобом.

Возникновение воздушной эмболии.

Осложнения, возникающие после операции

Кровотечение с развитием гематомы.

Парез и паралич гортанных нервов.

Гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных желёз.

Осложнения со стороны раны.

Рецидив токсического зоба.

Основные приёмы профилактики рецидива токсического зоба

Минимальная травматизация тканей щитовидной железы.

Тщательный гемостаз.

Промывание раны раствором новокаина для удаления токсичных продуктов.

Оптимальная анестезия операционной области.

Дренирование послеоперационной раны.

25.Топографическая анатомия гортани и шейного отдела трахеи.

●Гортань (larynx)

Хрящи гортани:

1.Перстневидный хрящ - дуга+пластинка;

2.Щитовидный хрящ - 2 пластинка+впереди срастаются - верхняя и нижняя вырезки+ верхние и нижние рога;

3.Черпаловидный хрящ - неправильная трѐхгранная пирамида + мышечный и голосовой отростки (прикрепление голосовых связок и мышц)

4.Надгортанный хрящ - формм вытянутого пятиугольника + стебелек надгортанника (прикрепляется по срединной линии к задней поверхности щитовидного хряща)

Мышцы гортани:

1. Черпалонаднортанная мышца - от мышечного отростка черпаловидного хряща -> по срединной линии перекрещивается с одноименной мышцей -> верхушка черпаловидного хряща -> край надгортанника; Функция: При сокращении суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник назад, прикрывая вход в гортань при глотании;

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

2.Щитонадгортанная мыщца - внутренняя поверхность щитовидного хряща -> передняя поверхность надгортанника; Функция: При сокращении поднимает надгортанник, открывая вход в гортань;

3.Задняя и латеральная перстнечерпаловидная мышцы - от перстневидного хряща ->

мышечный отросток черпаловидного хряща; Функция: Подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосую щель;

4.Голосовая мышца - в толще истинной голосовой связки (прилежит к наружной щиточерпаловидной мышце); Функция: При сокращении голосовые связки становятся короче -> сужение;

5.Щиточерпаловидная мышца - у наружной стороны голосовой мышцы

Функция: Ослабляет натяжение голосовых связок -> суживает голосовую щель;

6.Поперечная черпаловидная мышца - между задними поверхностями черпаловидных хрящей; Функция: Суживает голосовую щель;

7.Перстнещитовидная мышца - между дугой перстневидного хряща и щитовидного хряща; Функция: При сокращении приближает дугу, отдаляет верхний край пластинки

перстневидного хряща, напрягает голосовые связки.

Ориентиры при операциях на гортани:

1.щитовидный хрящ с его верхней вырезкой;

2.передняя половина перстневидного хряща – его дуга.

К гортани прилежит:

●Сверху - верхний край V шейного позвонка;

●Снизу - нижний край VI шейного позвонка;

●Спереди - предгортанные мышцы;

●С боков - доли щитовидной железы;

●Сзади - глотка (слизистая передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани)

Кровоснабжение гортани – ветви верхних и нижних щитовидных артерий (верхние и нижние гортанные артерии)

Венозный отток:

●верхняя гортанная вена -> верхняя щитовидная вена -> внутренняя яремная вена;

●нижняя гортанная вена -> нижняя щитовидная вена -> плечеголовная вена;

Иннервация гортани - ветви симпатического блуждающего нерва - n. laryngei superior et inferior (конечнаяветвь n. laryngeus reccurrens)

N. laryngei superior (чувствительный) - иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, перстне-щитовидную мышцу;

N. laryngei inferior (двигательный) - все остальные мышцы гортани + слизистая нижнего отдела гортани и голосовые связки.

Лимфотток

● Нижние отделы гортани - передние глубокие шейные лимфатические узлы -> предгортанные лимфатические узлы -> щитовидные лимфатические узлы ->