3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

46. Топографическая анатомия легких.

Топография лёгких

●Лёгкие - парные органы, располагающиеся в полостях плевры.

●В каждом лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную и средостенную.

●Размеры правого и левого лёгкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещённого влево.

Скелетотопия лёгких

Передние и задние границы лёгких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого лёгкого:

●От верхушки направляется вниз,

●Проецируется у середины симфиза рукоятки грудины,

●Далее идёт позади тела грудины несколько левее срединной линии

●У VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого лёгкого:

●Тоже сначала совпадает с границей плевры,

●Затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии

●Потом резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра.

●У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница:

●От места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идёт до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком.

●В направлении спереди назад она пересекает:

-по среднеключичной линии - верхний край VII ребра,

-по передней подмышечной линии - нижний край VII ребра,

-по средней подмышечной линии - VIII ребро,

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

-по лопаточной линии - девятое межреберье или X ребро.

●Нижняя граница левого лёгкого несколько ниже.

●При глубоком вдохе нижняя граница лёгких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии - до верхнего края XII ребра.

Задние границы лёгких:

● Полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Синтопия Правое лёгкое

●Спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию,

●Выше него - к верхней полой вене.

Позади ворот

●Лёгкое прилегает

-к непарной вене,

-телам грудных позвонков

-и средней трети пищевода, в результате чего на нём образуется пищеводное вдавление.

●Корень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает

●Спереди от ворот к левому желудочку,

●Выше него - к дуге аорты.

●Позади ворот средостенная поверхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком аортальную бороздку.

●Корень левого лёгкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5-2 см). Через ворота в лёгкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы,

составляющие корень лёгкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Долевое и сегментарное строение лёгких. Бронхолёгочные сегменты.

Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя).

●В левом лёгком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri.

-При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого лёгкого идёт по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра.

-Выше этой линии лежит верхняя доля, ниже - нижняя.

●Косая щель правого лёгкого идёт так же, как в левом лёгком.

-В месте её пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV рёберного хряща

Сегмент лёгкого - участок лёгочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделённый от соседних сегментов соединительной тканью.

●По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращённую к воротам лёгкого, а основанием - к его поверхности.

●На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены.

●Основной сосудистый коллектор, собирающий кровь из прилежащих сегментов - межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

●Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов,

-причём в верхних долях содержится три бронхолёгочных сегмента,

-в средней доле правого лёгкого и язычке левого лёгкого - два,

-в нижних долях - пять

Деление лёгких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию лёгкого в пределах одного-двух сегментов

Корень лёгкого

Корень лёгкого, - это главный бронх, лёгочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную.

Клетчатка, окружающая элементы корня лёгкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет

значение при распространении инфекции.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Корень лёгкого уплощён спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6-6,6 см.

●Скелетотопически корень лёгкого соответствует уровню IVVI грудных позвонков и II-IV рёбрам спереди.

●Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня лёгкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота лёгких - овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности лёгкого; через ворота проходят корни лёгких.

●Ворота лёгких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи.

●Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6-8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.

●Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9-12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр - 1,2 см.

●Правый бронх опускается круче левого и служит как бы продолжением трахеи.

Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

Элементы корней правого и левого лёгкого расположены асимметрично.

Вкорне правого лёгкого

●самое верхнее положение занимает главный бронх,

●а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия,

●ниже артерии - верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария)

От правого главного бронха (бронх 1-го порядка)

●ещё до вступления в ворота лёгких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха - I, II и III.

●Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называют промежуточным.

●Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V.

●После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X.

Правая лёгочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.

Лёгочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя лёгочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от неё.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Вкорне левого лёгкого

●Наиболее верхнее положение занимает лёгочная артерия,

●Ниже и кзади от неё располагается главный бронх.

●Верхняя и нижняя лёгочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ: начало алфавита).

Левый главный бронх в воротах лёгкого делится на верхний и нижний долевые бронхи.

●Верхний долевой бронх распадается на два ствола

-верхний, к I, II и III сегментам,

-и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи.

●От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли

-VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи - VII (непостоянный), VIII, IX, X.

Левая лёгочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Расположение элементов корней лёгких в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что

●ближе всего кпереди лежат лёгочные вены,

●позади них - ветви лёгочной артерии

●и ещё далее кзади - разветвления бронха, (сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра)

Артериальное снабжение лёгочной ткани, кроме альвеол,

●осуществляется бронхиальными артериями, aa. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В лёгком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2-3).

●Лёгочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Насыщенная кислородом кровь по лёгочным венам поступает в левое предсердие.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Венозная кровь от ткани лёгкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в лёгочные вены.

Лимфоотток от лёгкого и лёгочной плевры идёт по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам.

●Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales.

●Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам,

-по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов,

-и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах лёгких.

-Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация лёгких осуществляется ветвями

●блуждающих,

●симпатических,

●спинномозговых

●и диафрагмальных нервов,

образующих переднее и заднее лёгочные сплетения, plexus pulmonalis.

Ветви из обоих сплетений направляются в ткань лёгкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках лёгочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья лёгочных вен и начальная часть лёгочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

47.Пневмонэктомия.

I.Пневмонэктомия = удаление легкого https://www.youtube.com/watch?v=aDWXxq0qIPM&t=1s

Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Удаления правого легкого (по Куприянову), этапы:

1.Полость плевры вскрывают одним из доступов.

2.Разводят края раны расширителем и осматривают полость пле­ вры и легкое. (Если есть спайки легкого с париетальной плеврой → разделяют тупым путем или пересекают ножницами между двумя лигатурами)

3.Марле­вым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой, подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое в сторону, находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Скальпелем надсекают плевру ниже v. azygos от верхнего края корня до нижнего, раздвигают края плев­ ры марлевыми шариками, заметны сосуды корня легкого (лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого)

4.Ориентиром правой легочной артерии является v. azygos: артерия­ расположена в корне легкого ниже этой вены.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

5.Медиастинальную плевру сдвигают марлевым шариком с перед­ней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади.

6.Приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого:

a. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену — медиально. b. Между двумя лигатурами пересекают v. azygos, обнажают главный ствол легочной арте­рии,

подводят под нее изогнутый зажим Федорова/диссектор, им захватывают и проводят сначала одну и вторую шелковую лигатуру для перевязки легочной артерии.

с. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее ее приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3—5 мм от проксимальной лигатуры. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

d. Выделение верхней легочной вены. Вену изолировали → вблизи перикарда накладывают провизорную лигатуру, приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легоч- но-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают та­ ким же способом, как и легочную артерию.

7.Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1—2 см дистально от него — мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами, ушивают его культю двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5—6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов.

8.Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух.

9.После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю а. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.

10.Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений.

11.Легкое остается фиксированным на медиастинальном ли­стке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация).

12.После зашивания медиастинальной плевры в

средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24—36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Топография верхнего средостения

Передняя стенка — грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи рёбер.

Задняя стенка — тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.

Боковые стенки — сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.

Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.

Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведённой на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV—V грудные позвонки).

Содержимое:

Плечеголовные вены располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад

●Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному.

●Правая идёт в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену

Верхняя полая вена, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III рёбер.

●Нижняя треть верхней полой вены у места её впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.

●Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея.

●Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

●Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия

●Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter.

Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при её тромбозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно проявляется в виде синдрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей. Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в венах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).

При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути венозного оттока от головы и верхних конечностей за счёт расширения ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней стенке живота, а затем за счёт каво-кавальных анастомозов попадает в систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь поступает в правое предсердие.

Диафрагмальные нервы с передней поверхности подключичных артерий уходят за подключичные вены и проникают в полость груди.