3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

I.Замкнутые клетчаточные пространства:

1.Межапоневротическое надгрудинное пространство -

располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены

Сообщение:с пространством Грубера (слепой мешок позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы)

2.Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи

3.Пространство подчелюстной слюнной железы - ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лимфатические узлы, артерии и вена

4.Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий

5.Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположены между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи

II. Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1.Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.

Сообщение: внизу - с клетчаткой переднего средостения.

2.Позадиорганное клетчаточное пространство - расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

Сообщение: внизу - с клетчаткой заднего средостения

3.Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи.

Сообщение: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостения, вверху - доходит до основания черепа

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

4.Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи.

Сообщение: снаружи - с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой переднего средостения.

33. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи.

Локализация абсцессов и флегмон

●Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими.

○Поверхностные флегмоны развиваются в подкожной клетчатке,

○Глубокие флегмоны чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающая лимфоузлы рыхлая клетчатка.

●Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное пространство и ретровисцеральное пространство.

NB! Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды.

Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера (воротникообразные разрезы)

Ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи.

Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы.

Распространение гнойных затеков при флегмонах шеи

Глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжелому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы.

Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподбородочные лимфатические узлы.

Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости.

Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между mm. hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего следствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны.

Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов.

По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки.

Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения.

Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный иреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаще наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов.

Гной, скопляющийся в spatium ргеи retroviscerale, может расправить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда

подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

34. Операции при абсцессах и флегмонах шеи

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

I.Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны

●Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2—3 см ниже него. Длина разреза 5—6 см.

●Рассекают подкожную клетчатку, платизму с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibularis n. facialis.

●Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.

●При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 5.30).

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

II.Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка

●Флегмоны vagina carotica часто бывают следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка.

○Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх: в полость черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи.

○Доступ: чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудиноключично-сосцевидной мышцы.

●Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

●Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica.

●Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют.

NB! При тромбозе внутренней яремной вены её перевязывают и пересекают за границами тромба.

III.Вскрытие позадипищеводной флегмоны

●Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного.

○Положение больного: на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

●Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

●По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

● В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

|IV. Флегмоны дна полости рта

●Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.

○Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи.

○Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei.

V.Флегмоны сосудистой щели

●Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternocleidomastoideus.

○Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок, только тупым путем.

○В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края m. sternocleidomastoideus до переднего края m. trapezius.

VI. Флегмоны превисцерального пространства

● Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой фасции.

○ В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

VII. Флегмоны ретровисцерального пространства

●Вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода , а заглоточный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей.

○После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.

35. Первичная хирургическая обработка проникающей раны груди. Ушивание открытого пневмоторакса

Кроме первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.

●Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Последовательность первичной хирургической обработки:

1.Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.

2.Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь.

3.Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха

4.Производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

5.В плевральную полость через 8-9 межреберье помещают дренажную трубку (её нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). Для удаления накапливающегося экссудата

6.Производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность.1 ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.

7.Разошедшиеся рёбра сближают специальными швами

8.Сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.

NB! При невозможности использования эндотрахеального наркоза и, соответственно, раздувания легкого, воздух из плевральной полости убирают с помощью пункции плевральной полости.

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

При оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную (герметическую) повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция сводится:

●к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей,

●ревизии легкого

●и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание: местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.

Положение больного: на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции:

●Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей.

●При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны.

●Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков

крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны — важный этап операции.

●Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда.

-Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов)

-Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

-Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию.

-На кожу накладывают редкие швы.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

-При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое.

-При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму

(диафрагмопексия).

Ушивание ран легкого Показания: угрожающие кровотечения при закрытых и открытых повреждениях легкого.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому, интратрахеальный наркоз.

Техника операции.

-При ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом ушивание раны легкого производят в момент первичной хирургической обработки.

-В случаях закрытых повреждений легкого производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер либо с пересечением их, чтобы можно было достаточно расширить доступ в полость плевры.

●Край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят в рану.

●Накладывают одну или две мягкие клеммы на ткань легкого у краев раны и резецируют между ними поврежденные участки легкого.

●Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов.

●Поверх этих швов накладывают тонкие швы на висцеральную плевру.

●Рану легкого, расположенную по краю, можно зашивать обвивным швом.

●Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови.

●В полость вводят резиновую трубку (дренаж) и приступают к наложению швов на рану грудной стенки.

●При невозможности ушить рану легкого его подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

16.28. Какой прием при ушивании открытого пневмоторакса позволяет уменьшить поступление воздуха в плевральную полость?

Ответ: Закрытие раны комком стерильной марли либо кистью хирурга.

16.29.1) Какие слои грудной стенки захватывают в первый ряд швов при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Какой шовный материал используют при этом?

Ответ: 7) париетальную плевру, внутригрудную фасцию, межреберные мышцы (глубокий слой мышц грудной стенки). Этот ряд швов получил название плевромышечного шва. Кроме указанных слоев грудной стенки в него захватывают предплевральную клетчатку; 2) кетгут.

16.30.7) Какие слои грудной стенки захватывают во второй ряд при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Какой шовный материал используется при этом?

Ответ: 7) собственную фасцию и поверхностный слой мышц грудной стенки. Этот ряд швов называют мышечно-фасциальным: 2) кетгут.

16.31.7) В какой плевральный синус вводят дренаж при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Назовите внешние ориентиры места введения дренажа.

Ответ: 7) в реберно-диафрагмальный; 2) VII (либо VIII) межреберный промежуток, средняя подмышечная линия.

16.32.С какой целью после ушивания открытого пневмоторакса из плевральной полости через дренаж удаляют воздух?

Ответ: Дтя быстрого и надежного расправления коллабированного легкого (профилактика ателектатической пневмонии)

36. Топографическая анатомия молочной железы. Пути оттока лимфы. Регионарные лимфатические узлы молочной железы.

Молочная железа (mamma)

●Расположена на передней стенке грудной клетки на уровне от 3 до 6 ребра

●Медиально своим основанием достигает грудины

●Латерально на уровне передней подмышечной линии спускается с большой грудной мышцей на боковую поверхность грудной стенки, ложась на переднюю зубчатую мышцу

Слои:

1.Кожа тонкая, сдвигается только вместе с железой

2.ПЖК пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы. В области соска и ареолы ПЖК нет.

3.Расщепление поверхностной фасции образует капсулу молочной железы.

●Между верхним краем железы и ключицей утолщена, выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу.

●От капсулы отходят соединительнотканные отроги, которые окружают 15-20 долек молочной железы, имеющие выводные млечные протоки.

●Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания ампулообразно расширяются и образуют млечные синусы.

●В области соска млечные протоки вновь суживаются и открываются на верхушке соска 8-15 точечными отверстиями.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.

Регионарные лимфатические узлы молочной железы:

1.Подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль v. axillaris и ее притоков и подразделяются по уровням:

а) первый уровень - нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы; б) второй уровень - средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей,

то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера; в) третий уровень - подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.

2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.

37. Гнойные заболевания молочной железы, операции при гнойном мастите.

Мастит — гнойное заболевание молочной железы

Классификация гнойных маститов:

1)поверхностные или премаммарные маститы, располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей. (1,2)

2)интрамаммарные маститы, располагаются в дольках самой железы; (2)

3)ретромаммарные маститы, располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. (4)

Разрезы при различных типах маститов:

1)при поверхностных маститах - параореолярно или радиально.

2)при интрамаммарных маститах - над местом наибольшего уплотнения в радиальном направлении.

3)при ретромаммарных маститах - разрез Барденгейра, проводимый по нижней переходной складке железы.

4)при субареолярном расположении гнойника – циркулярный разрез или небольшой радиальный разрез, не пересекая ареолы.

5)при интерстициальных маститах – разрез в радиальном направлении от ареолы.

При хроническом мастите - воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.

Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

1 — радиальные разрезы;

2 — разрез по Барденгейеру;

3 — параареолярный разрез.

Дренирование ретромаммарного пространства: