3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

12. Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга

Аневризма (для повторения)- расширение сосуда в виде мешка.

Опасность аневризм артерий головного мозга - сдавление окружающих нервов и структур мозга, что может вызывать головные боли, ухудшение зрения или повреждения самого мозга. Основной угрозой является разрыв стенок аневризмы с возникновением интенсивного кровотечения и образования внутримозговых гематом, что является опасным для жизни состоянием.

Аневризмы артерий головного мозга наиболее часто располагаются в местах ветвлений или анастомозирований сосудов на стороне ветвления/анастомоза.

Шейка аневризмы часто располагается на выпуклой стороне изгиба артерии.

-ток крови в сосуде направлен в сторону верхушки аневризматического мешка

-на нее (верхушку) приходится постоянно максимум гемодинамического воздействия

-потому довольно часты самопроизвольные разрывы аневризм, особенно происходящие в области ее дна

Операцию следует выполнять как можно раньше.

Задача оперативного вмешательства: выключение аневризмы из кровотока с сохранением кровотока в артерии (по возможности).

Цель оперативного вмешательства при развитии гематомы из-за разрыва артериальной аневризмы - удалить саму гематому + (при возможности) выключение аневризмы с сохранением кровотока в артерии.

Востром периоде развития гематомы:

●трепанация и вскрытия dura mater

●рассечение коры в зоне предполагаемой гематомы (ТОЛЬКО после предварительной пункции в этом участке).

При тяжелом состоянии больного:

●поиски аневризмы не должны предприниматься

●при продолжительном кровотечении - клипирование аневризмы

-наконечник отсоса изливающейся крови устанавливают у места разрывы аневризмы,

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

-непрерывно аспирируя кровь, устанавливают клипсы на мешок и шейку аневризмы

Далее:

●Твердую оболочку после окончания операции зашивают,

●закрывают синтетической сеткой участки пролабирования мозга.

●Мягкие ткани зашивают, оставляя резиновый дренаж.

При подостром развитии гематомы при аневризмы - операция в плановом порядке.

-после удаления гематомы и тщательного промывания раны обычно уменьшается выпячивание мозга и создаются условия для осуществления доступа и выделения аневризмы, которая прилежит к полости гематомы

При операции в более позднем периоде

-на месте внутримозговой гематомы образуется кистозная полость, заполненная

ксантохромной жидкостью.

-полость вскрывают

-проводят аспирацию содержимого

-так обычно создаются благоприятные условия для обнаружения аневризмы

-ее выделяют

-клипируют шейку аневризмы

13.Ликворные пути головного мозга. Представление о гидроцефалии.

Циркуляция ликвора

1.Ликвор выделяется хориоидными сосудистыми сплетениями в полость боковых желудочков.

2.Из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие Монро ликвор течет в III желудочек. Сплетения III желудочка также выделяют ликворную жидкость.

3.Далее из III желудочка через водопровод среднего мозга или Сильвиев водопровод ликвор перемещается в IV желудочек, сплетения которого тоже выделяют жидкость.

4.Из IV желудочка:

-меньшая часть ликвора перемещается в канал спинного мозга

-большая часть - через 2 боковых

отверстия (Люшка) и одно срединное отверстие (Мажанди) IV желудочка ликвор попадает в подпаутинное пространство в мозжечково-мозговую цистерну.

Крупные цистерны головного мозга:

●Цистерна моста, она же препонтинная цистерна

●Базальная цистерна

●Большая цистерна, она же мозго-мозжечковая цистерна

●Цистерна четверохолмия (она же цистерна вены Галена)

●Обводная цистерна

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

●Цистерна боковой ямки большого мозга

5.Омывая мозг, ликвор попадает в Пахионовы грануляции (выросты паутинной оболочки).

6.Проходя через эти грануляции ликвор попадает в венозную кровь.

СХЕМА:

Боковые желудочки

↓

Отверстие Монро (межжелудочковое)

Отверстия Мажанди (медиа-одно) и Люшка (латеральныеих 2)

↓

Субарахноидальные пространства вокруг головного и спинного мозга

↓

Реабсорбция в кровь в венозные синусы через арахноидальные грануляции

Гидроцефалия (водянка головного мозга) - заболевание, при котором происходит избыточное накопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в желудочках и подоболочечных пространствах головного мозга, сопровождающееся их расширением.

Причины:

●воспалительные заболевания мозга и его оболочек;

●травматические повреждения, в т.ч. внутричерепная родовая травма;

●врожденные пороки развития центральной нервной системы;

●опухоли мозга;

●патология сосудов.

Техника

1.Проводят срединную линию от переносья до наружного затылочного бугра, что соответствует стреловидному шву.

2.Намечают линию венечного шва, располагающуюся на 10-11 см выше надбровной дуги. Место пересечения обоих этих швов находится в точке пересечения перпендикулярной линии, проведённой от середины скуловой дуги со стреловидным швом.

3.Место прокола желудочка находится на 2 см кнаружи от стреловидного шва и на 2 см кпереди от венечного шва

4.Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву.

5.Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в лобной кости.

6.В бессосудистом зоне скальпелем рассекают твердую мозговую оболочку длиной 2 мм.

7.Через разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию

мозга.

8.Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5-6 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхность канюли.

9.При достижении необходимой глубины извлекают из канюли мандрен. При водянке мозга ликвор истекает струей.

10.Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

14. Пункция передних и задних рогов боковых желудочков головного мозга.Представления о ликвородренирующих операциях

Пункция задних рогов боковых желудочков головного мозга

Техника.

Операцию проводят по тому же принципу, что и прокол переднего рога бокового желудочка.

1.Точку прокола заднего рога на той и другой сторонах находят, отступя от затылочного бугра по стреловидному шву кпереди на 4-5 см и кнаружи на 3 см (рис. 6-27).

2.Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву так, чтобы середина разреза соответствовала точке прокола желудочка.

3.Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в затылочной кости.

4.Затем в бессосудистой зоне скальпелем рассекают твёрдую мозговую оболочку и тупой иглой пунктируют желудочек.

5.Конец иглы направляют на верхненаружный угол орбиты той же стороны на глубину 5-6 см.

Представления о ликвородренирующих операциях

Гидроцефалия может развиваться при различных заболеваниях ЦНС, сопровождающихся нарушениями

●циркуляции,

●продукции

●и резорбции ликвора,

●а врожденная гидроцефалия является лишь частным видом этой патологии. Цель хирургических вмешательств:

●Создание условий, обеспечивающих отведение избыточной цереброспинальной жидкости из ликворсодержащих пространств головного мозга и поддержание нормального давления в

ликворной системе.

Показание.

Частичная и полная окклюзия ликворных путей.

Две группы дренирующих операций при гидроцефалии:

1)операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей,

2)операции, направленные на отведение ликвора путем создания окольных путей.

Для отведения ликвора из желудочковой системы головного мозга при различных видах гидроцефалии (открытой и закрытой) проводят следующие операции:

●вентрикулоперитонеостомию;

●вентрикулоаурикулостомию (отведение жидкости из бокового желудочка мозга в правое предсердие)

●вентрикулоцистерностомию (создается сообщение между полостью бокового желудочка и большой цистерной с помощью пластмассовой трубки, один конец которой вводят в задний рог, другой - в большую цистерну)

●операцию Бурденко-Бакулева (отведение ликвора из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство)

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

В некоторых случаях для обеспечения регулируемого выведения-избыточного содержания в желудочках мозга ликвора применяют клапанные системы различной конструкции: Пуденса, Хакима, Денвера и др.

15.Топографическая анатомия околоушно-жевательной области. Околоушная железа, «слабые места» капсулы, взаимоотношения с лицевым нервом, кровеносными

сосудами.

Располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом.

Поверхностный отдел околоушно-жевательной области

-занят ветвью нижней челюсти, жевательной мышцей и околоушной железой.

Границы:

Верхняя - скуловая дуга

Нижняя - нижний край нижней челюсти

Передняя - передний край жевательной мышцы

Задняя - линия, проведённая от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Внешние ориентиры:

●угол и нижний край нижней челюсти

●скуловая дуга

●наружный слуховой проход

●передний край жевательной мышцы

Проекции:

Выводной проток околоушной железы (стенонов проток) - проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Двигательные ветви лицевого нерва - проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Иннервируют мимическую мускулатуру,

Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом:

Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы

•I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги,

•II палец шёл к наружному углу глаза,

•III - над верхней губой,

•IV - по краю нижней челюсти,

•V палец направлялся вертикально вниз на шею.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

При таком положении кисти rr. tempomles соответствуют I пальцу; rr. zygomatici - II, rr. buccales - III, г. marginalis mandibularis - IV и г. colli - V пальцу. Способ Четверткова!!!!

Слои:

1.Кожа - тонкая, у мужчин покрыта волосами.

2.ПЖК - пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

3.Поверхностная фасция - выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.

На наружной поверхности m.masseter, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении по проекции выводных протоков glandula parotidea идут:

•околоушной проток (ductus parotideus)

•поперечная артерия и вена лица (a. et v. transversa faciei)

•щечные ветви лицевого нерва - сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в ПЖК.

4.Собственная фасция области (fascia parotideomasseterica)

-плотная

-образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки.

-сзади фасция, расщепляется и образует капсулу околоушной слюнной железы.

5.Жевательная мышца (m.masseter)

-начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги,

-прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти

6.Жевательно-челюстное пространство

-находится между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы

-заполнено рыхлой клетчаткой.

-по этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую.

На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae) через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный СНП.

Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) - заполняет позадинижнечелюстную ямку

Границы позадинижнечелюстной ямки:

спереди - задним краем ветви нижней челюсти

сверху - наружным слуховым проходом

сзади - сосцевидным отростком и начинающейся от него грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцей

снизу - фасциальным отрогом, связывающим футляр ГКС мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы

изнутри - боковой стенкой глотки.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Части околоушной железы:

1.поверхностная - лежит на жевательной мышце.

2.глубокая (глоточный отросток) - доходит кнутри до клетчатки окологлоточного пространства

Фасциальная капсула околоушной железы

-образована фасцией околоушной железы, состоящей из наружного и внутреннего листков

-от капсулы отходят перегородки, которые разделяют паренхиму железы

-развита различно: на наружной поверхности, на передней, нижней и задней сторонах утолщена.

Слабые места капсулы:

1)на верхней поверхности железы - прилежит к наружному слуховому проходу;

2)на внутренней стороне pars profunda glandula parotidea, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход

В толще околоушной слюнной железы проходят важные сосудисто-нервные образования:

Лицевой нерв (n.facialis) - выйдя из foramen stylomastoideum, проникает через капсулу в ложе железы, где делится на:

•верхнюю - от нее отходят rr.temporales, zygomatici et buccales,

•нижнюю - отходят r. marginalis mandibularis и r. colli.

По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают fascia parotideomasseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной клетчатке.

Наружная сонная артерия (a.carotis externa) - идет косо снизу вверх позади ветви нижней челюсти. У шейки суставного отростка нижней челюсти она делится на:

•a.temporalis superficialis - от начального отдела отходит поперечная артерия лица (a.transversa faciei) - которая сопровождает выводной проток железы и анастомозирует в щечной области с лицевой артерией.

•a.maxillaris - направляется в глубокий отдел области.

Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) - отходит от n.mandibularis по его выходе из овального отверстия и проникает в околоушную железу. Вместе с a.temporalis superficialis (идет кнутри от нее), нерв выходит через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область.

В железе n. auriculotemporalis отдает ветви:

•к ткани железы

•к наружному слуховому проходу

•к барабанной перепонке

•соединительные ветви к лицевому нерву

Занижнечелюстная вена (v.retromandibularis) - в ложе околоушной железы лежит наиболее поверхностно. Образуется из вен околоушной железы - v.maxillaris и из v.transversa faciei. В направлении книзу она выходит из железы и в сонном треугольнике шеи впадает в лицевую вену,

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

направляющуюся к внутренней яремной вене. V.retromandibularis анастомозирует с крыловидным венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с наружной яремной веной.

(1 - v.jugularis interna, 2 - v.retromandibularis, 3 - v. facialis anterior, 4 - v. facialis communis, 5 - v. maxillaris interna, 6 - plexus pterygoideus, 7 - v. facialis profunda, 8 - v. alveolaris inferior)

Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит) может сдавливать ветви лицевого нерва, что ведет к парезу или параличу мимических мышц. Причины нетравматического лицевого паралича: воспаление лицевого нерва около foramen stylomastoideum, отёк и сжатие нерва в canalis n.facialis височной кости. Повреждение лицевого нерва или его ветвей возможно при оперативных вмешательствах на лице. Поэтому при операциях на околоушной и поднижнечелюстной железах необходима тщательная идентификация нерва во избежание его повреждения.

Потеря тонуса т.orbicularis oculi приводит к выворачиванию нижнего века, отхождению его от поверхности глаза, в результате чего роговица не увлажняется слезной жидкостью и в ней могут возникнуть язвы. Пациенты не могут свистеть, дуть в духовые инструменты или эффективно жевать из-за паралича т.buccinator и т.orbicularis oris, которые помогают жеванию, удерживая пищу во рту и выдавливая её из желоба между зубами и щекой

Тяжелый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжелому кровотечению.

Глубокий отдел околоушно-жевательной области (глубокая область лица или межчелюстная)

-располагается между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти

-содержит: крыловидные мышцы, сосуды и нервы.

Границы:

снаружи - ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы

спереди - бугром верхней челюсти,

медиально - боковой поверхностью глотки

сверху - той частью наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке.

Вямке находится отверстия, связывающие наружное и внутреннее основание черепа:

•овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое

задняя стенка - околоушная железа с ее капсулой

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Границы подвисочной ямки:

снаружи - ветвь нижней челюсти.

изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.

спереди - бугор нижней челюсти

сзади - шиловидный отросток височной кости.

сверху - большое крыло клиновидной кости

нижне-медиально - медиальная крыловидная мышца

Сообщения подвисочной ямки:

1)спереди, через нижнюю глазничную щель - с глазницей

2)сверху-латерально - с височной ямкой

3)медиально - с крылонебной ямкой

4)сзади - с занижнечелюстной ямкой.

5)сверху, через овальное и остистое отверстия - со средней черепной ямкой

6)спереди-снизу - с клетчаткой дна полости рта.

Пространства: сообщающихся между собой,в них проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой.

Височно-крыловидное пространство (spatium temporopterygoideum)

-между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей.

Границы:

снаружи - височная мышца и венечный отросток нижней челюсти.

изнутри - латеральная крыловидная мышца.

спереди - бугор верхней челюсти

сзади - суставной отросток нижней челюсти

Содержимое:

1)Верхняя челюстная артерия (a.maxillaris) - лежит на латеральной крыловидной мышце.

Ветви a.maxillaris:

•глубокая ушная артерия

•передняя барабанная артерия

•средняя оболочечная артерия

•нижняя альвеолярная артерия

•добавочная менингеальная ветвь

2)Венозное крыловидное сплетение (plexus pterygoideus) - принимает кровь из v.alveolaris inferior, v.meningea media, vv.parotidei, v.temporalis profunda.

Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2

Связи сплетения:

•с пещеристым синусом твердой оболочки головного мозга через vv.emissariae foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis

•через нижнюю глазничную щель оно связано с v.ophthalmica inferior

•с поверхностными венами лица связано через ветви глубокой вены лица

Сообщения:

сверху - с глубокой клетчаткой височной ямки

снизу - с клетчаткой межкрыловидного пространства.

Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum)

-между латеральной и медиальной крыловидными мышцами.

Границы:

медиально и снизу - медиальная крыловидная мышца

латеральнолатеральная крыловидная мышца и ветвью нижней челюсти,

сверху - наружное основание черепа

Содержимое:

Нижнечелюстной нерв (n.mandibularis) (третья ветвь тройничного нерва) - выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви.

Щечный нерв (n.buccalis) - проходит между двумя порциями латеральной крыловидной мышцы и на пути к щечной области занимает наиболее переднее и медиальное положение.

Нижний альвеолярный нерв (n.alveolaris inferior) - проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей и вместе с одноименными артерией и веной спускается к отверстию канала нижней челюсти, прободая межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот канал нижний альвеолярный нерв отдает:

•двигательный челюстно-подъязычный нерв (n.mylohyoideus) - идет по внутренней поверхности нижней челюсти к одноименной мышце через область поднижнечелюстного треугольника.

Язычный нерв (n.lingualis) - располагается на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее n.alveolaris inferior.

Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) - отходит от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a.meningea media. Далее идет по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе околоушной железы, через которую проходит кверху в височную область.

Сообщения:

сзади - с занижнечелюстной ямкой.

с височно-крыловидным и окологлоточным пространствами