3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка LV 1-6 (Одно и то же)
.pdf
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
8.Декомпрессионная трепанация черепа (по Кушингу)
●Является паллиативной операцией
Показания: Необходимость снизить повышенное ВЧД при неоперабельной опухоли головного мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы и других заболеваниях, когда невозможно вылечить основное заболевание.
Цель: Создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления.
При этой операции костную пластинку резецируют, и после операции дефект остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.
Её проводят над местом проекции очага поражения, либо в височной области, если локализация очага неизвестна.
Этапы операции:
1.Подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги - соответственно линии прикрепления височной мышцы
2.Перевязывание кровоточащих сосудов
3.Рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы по ходу волокон в вертикальном направлении до надкостницы
4.Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку
5.Рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6x6 см
6.Наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6x6 см
7.Проведение поясничного прокола для уменьшения напряжения мозговой оболочки (определяют появлением пульсации мозга)
8.Вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами
-при большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями
9.Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой
10.Послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают
9.Костно-пластическая (по Оливекрону) трепанация черепа
Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.
Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами:
●костнопластическим (костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге)
●и резекционным (костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым)
Костнопластическую трепанацию черепа осуществляют
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
●раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона)
●либо одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера—Вольфа)
Преимущество способа Оливекрона:
●возможность широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута
-Образование этого лоскута не ограничивается ни анатомо-физиологическими (кровоснабжение лоскута), ни косметическими соображениями, так как точного соответствия между контурами, формой и направлением кожного и костного лоскутов нет, ножки у них различные и зачастую даже располагаются в различных направлениях
●выкраивание единого (вагнер-вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.
Техника по Оливекрону:
1)Линию кожного разреза проводят таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развития краевого или частичного некроза.
2)В зависимости от локализации патологического процесса в височной области проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена вверх).
-Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута.
3)Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу
4)На протяжении 3-4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5-2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель.
5)По краю кожной раны также дугообразно рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута
6)Коловоротом в 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия
7)Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник (Поленова), поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость
8)Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии. Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают костно-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу
9)Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола
10)Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
10. Кровоснабжение головного мозга: каротидный и вертебральнобазилярный бассейны, экстра-и интракраниальные отделы артерий головного мозга, пути венозного оттока.
Артерии твер доиоб олочки.
Средняя менингеальная артерия (а. meningea media) -- кровоснабжает большую часть твер дои оболочки головного, ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие (foramen spinosum). В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви.
NB! Ствол среднеи менингеальнои артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височноик ости.
9.16. Какая артерия кровоснабжает большую часть твердой оболочки головного мозга и прилежит к чешуйчатой части височной кости?
Ответ: Средняя менингеальная артерия (ветвь верхнечелюстной)
Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном
канале — это наблюдается в месте схождения четырх костеи: |
лобнои, |
теменнои, височ нои |
и |
|
клиновидно, |
участок черепа называется «брегма» (bregma). |
Артерию |
сопровождают две |
vv. |
meningeae mediae, проходящие, в отличие от артерии, в толще твер |
дои мозг овои обо лочки. |
|
||
9.17. Опишите анатомические взаимоотношения средней менингеальной артерии с чешуйчатой частью височной кости.
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
Ответ: Располагается в борозде на мозговой поверхности чешуйчатой части височной кости (в 2/з случаев ствол этой артерии заключен в костный канал либо полуканал). Лобная и теменная ветви средней менингеальной артерии лежат в толще твердой оболочки головного мозга, ближе к ее наружному листку (их не удается захватить обычными кровоостанавливающими зажимами на поверхности оболочки).
Передняя менингеальная артерия (a. meningea anterior) — ветвь a. ethmoidalis anterior (из глазнои ар терии системы внутреннеи соннои ар терии).
Задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior) отходит от восходящеи глоточнои артерии (a. pharyngea ascendens) (из наружнои соннои артерии).
NB! Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea media.
Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжают 4 артерии: 2 внутренние сонные (из общей сонной артерии) и 2 позвоночные (из подключичной артерии)
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna)
Ход:
● шеинои частью через окологлоточное пространство , подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала (apertura externa canalis carotis).
●Она выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височнои к ости
● и поднимается по sulcus caroticus клиновидно ости.
●Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди,
●проходит сквозь толщу пещеристого синуса
●и по выходе из него отдает:
1) |
a. ophthalmica, направляющуюся через зрительны канал в полость глазницы. |
|||
2) |
После этого a. carotis interna прободает твер дую и паутинную оболочки мозга и отдает a. |
|||
communicans |
posterior, |
которая |
||
анастомозирует с a. cerebri posterior ( от a. |
||||
basilaris.) |
|
|
|
|
3) |
Конечные ветви внутреннеи |
соннои артерии |
||
— передняя и средняя мозговые артерии, аа. |
||||
cerebri anterior et media. |
|
|||
NB! У переднего края турецкого седла левая и |
||||
правая передние мозговые артерии сближаются |
||||
и соединяются друг с другом посредством |
||||
переднеи |
соединительно |
артерии (a. |
||
communicans anterior).
Что кровоснабжают?
Передние мозговые артерии -- медиальные поверхности лобнои, теменнои и частично затылочнои до леи по лушариг оловного мозга.
Более крупная a. cerebri media, или сильвиева, кровоснабжает латеральные поверх ности тех же долеи мозга.
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
Позвоночная артерия (a. vertebralis) -- парная
Ход: на шее через отверстия в поперечных отростках шеиных позвонков, через большое затылочное от верстие входит в полость черепа. На внутреннем основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста
Ветви: две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средними мозговыми артериями
Виллизиев (Уиллиса) артериальныи круг — circulus arteriosus cerebri:
1.передние мозговые артерии
2.задние мозговые артерии
3.передняя соединительная ветвь
4.задняя соединительная ветвь
A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии, соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии.
Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артерия ми, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий
Локализация круга: подпаутинное пространство основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло
Роль круга: благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырёх магистральных артерий, его образующих.
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
Венозный отток
NB! Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии
Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глубине мозга
Глубокие вены образуют большую вену мозга (v. magna cerebri), или вену Галена — короткий ствол, впадающий в прямой си нус твёрдой мозговой оболочки
Другие вены мозга также впадают в тот или иной синус.
Синусы головного мозга
Синусы твёрдой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в
местах прикрепления твёрдой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению её листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену.
NB! Клапанов синусы не имеют.
Верхний |
~Расположен в верхнем крае |
~В передних отделах этого синуса имеются |
|
саггитальный синус |
falx cerebri, прикрепляющемся |
анастомозы с венами полости носа. |
|
|
к одноимённой борозде свода |
~Через теменные эмиссарные вены он |
|
|
черепа |
|
связан с диплоическими венами и |
|
~простирается от crista galli до |
поверхностными венами свода черепа. |
|
|
protuberantia occipitalis interna. |
~Задний конец синуса впадает в синусный |
|
|
|
|
сток Герофилуса (confluens sinuum) |
|
|
|
|
Нижний |
находится в нижнем крае falx |
переходит в прямой синус |
|
саггитальный синус |
cerebri |
|
|
|
|
|
|
Прямой синус |
располагается на стыке falx |
~В него впадает также большая вена мозга, |
|
|
cerebri и намёта мозжечк а и |
V. magna cerebri, собирающая кровь из |
|
|
идёт в сагиттальном |
вещества большого мозга. |
|
|
направлении |
|
~ впадает в синусный сток |
|
|
|
|
Затылочный синус |
проходит в основании серпа |
~Его верхний конец впадает в синусный |
|
|
мозжечка (falx cerebelli) |
сток, а нижний конец у большого |
|
|
|
|
затылочного отверстия разделяется на две |
|
|
|
ветви, огибающие края отверстия |
|
|
|
~ ветви впадают в левый и правый |
|
|
|
сигмовидные синусы. |
|
|
|
~Затылочный синус через эмиссарные |
|
|
|
вены связан с поверхностными венами |
|
|
|
свода черепа. |
|
|
|
|
Поперечный синус |
~парный, лежит в основании |
Справа и слева попе речный синус |
|
|
намёта мозжечка |
. |
продолжается в сигмовидный синус |
|
~На внутренней поверхности |
соответствующей стороны. |
|
|
чешуи затылочной кости ему |
|
|
|
соответствует широкая и |
|
|
|
хорошо видная борозда |
|
|
|
поперечного синуса. |
|
|
|
|
|
|
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
Сигмовидный синус |
Ход синуса соответствует |
~принимает венозную кровь из |
|
|
одноимённой борозде на |
поперечного и направляется к передней |
|
|
внутренней поверхности |
части яремного отверстия, где переходит в |
|
|
основания сосцевидного |
верхнюю луковицу внутренней яремной |
|
|
отростка височной и |
вены (bulbus superior v.jugularis intenae) |
|
|
затылочной костей. |
~Через сосцевидные |
эмиссарные вены |
|
|
сигмовидный синус также связан с |
|
|
|
поверхностными венами свода черепа. |
|
|
|
|
|
Пещеристый синус |
расположен по бокам от |
~ кровь оттекает из мелких синусов |
|
|
турецкого седла |
передней черепной ямки и вен глазницы |
|
|
|
~ впадают глазные вены, |
|
|
|
анастомозирующие с венами лица и с |
|
|
|
глубоким крыловидным венозным |
|
|
|
сплетением лица |
|
|
|
~сплетение связано с пещеристым синусом |
|
|
|
также и через эмиссарии. |
|
|
|
~Правый и левый синусы связаны между |
|
|
|
собой межпещеристыми синусами |
|
|
|
~От пещеристого синуса кровь оттекает |
|
|
|
через верхний и нижний каменистые |
|
|
|
синусы (sinuspetrosus superior et inferior) в |
|
|
|
сигмовидный синус и далее во |
|
|
|
внутреннюю яремную вену. |
|
|
|
|
|
Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагит тального синуса) и затылочного синусов.
NB! Из стока кровь оттекает в поперечные синусы .
Роль синусов: связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твёрдой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов
иобъясняет развитие таких тяжёлых осложнений, как менингит
Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и отводящий нерв (n. abducens); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), блоковый нерв (n. trochlearis) , а также первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophthalmicus)
“При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в результате чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под высоким давлением попадает во впадающие в синус вены, особенно глазные. В результате возникает выпячивание глаза
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
(экзофтальм) и покрасне ние конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией артерий
— возникает симптом «пульсирующий экзофтальм». Могут быть повреждены также перечисленные выше нервы, прилежащие к синусу, с соответствующей неврологической симптоматикой.”
“При повышении внутричерепного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате развивающегося по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.”
К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва —ganglion trigeminale
К переднему отделу пещеристого сину са подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-нёбной ямки, являющаяся продолжением жирового тела щеки.
NB! венозная кровь от всех отделов мозга через мозговые вены попадает в тот или иной синус твёрдой мозговой оболочки и далее во внутрен нюю яремную вену.
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
11. Способы восстановления кровоснабжения головного мозга при окклюзиях плечеголовного ствола, сонных и позвоночных артерий.
1.Шунтирование (создание при помощи искуственного сосуда дополнительного пути кровотока в обход имеющегося препятствия)
2.Стентирование
3.Протезирование
●Эта операция предусматривает замену поражённого участка аорты или другой артерии искусственным пластмассовым, тканным или плетёным сосудом соответствующей формы и диаметра
●Различают два основных вида ангиопластики: гомопластику, когда дефект замещают отрезком консервированного артериального ствола, взятого у трупа недавно умершего (неинфицированного) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из синтетических средств (тефлона, дакрона и др.).
Ответы на все твои вопросы https://vk.com/dead1punk2
4.Пластика сосудов (замещение дефекта стенки сосуда собственной веной/ артерией)
5.Непрямая тромбэктомия катетером Фогарти
●Обнажение артерии в месте локализации эмбола.
●Введение через разрез артерии ретроградно катетера Фогэрти с баллоном, раздувание баллона, извлечение эмбола.
●Ушивание разреза при восстановлении кровотока.
6.Эндартерэктомия - Операция по удалению холестериновых бляшек при атеросклерозе