6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

108

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

может не оказывать необходимого действия, а введение в

высоких дозах может сопровождаться развитием жизнеуг-

рожающих аритмий!

5. Зондовое промывание желудка (больным в состоянии

.

комы после интубации трахеи) с последующим введением

энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь активиро-

me/medknigi

ванный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а при

обращении за медицинской помощью через 6—8 часов

после отравления еще и солевого слабительного (магния

сульфат 25% 50 мл).

6. Метаболическая терапия: вит В6 5% раствор 20 мл в;

вит С 5% 20 мл в/в; тиосульфат натрия 30% 20 мл в/в.

7. При температуре тела 38,5ºС и выше: парацетамол

(панадол, тайленол) 500—1000 мг внутрь или метамизол

натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.

Алкогольный абстинентный синдром (F10.3)

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматических, неврологических и пси-

хических нарушений, возникающих у больных с хронической алкогольной интоксикацией вслед за пре-

кращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства. Алкогольный

абстинентный синдром развивается через 12–96 часов после последнего приема алкоголя. В клинической

картине выделяют 2 группы симптомов: легкие (ранние) и тяжелые (поздние).

Легкие симптомы: тахикардия, повышение АД, тремор, гипергидроз, тошнота, рвота, головокружение,

головная боль.

Тяжелые симптомы: судорожный синдром, алкогольный делирий, острая алкогольная энцефалопатия

(Гайе-Вернике).

https://t

При легких

Больным с легкими про-

При легких симптомах алкогольной абстиненции

1. Симптоматическая терапия:

симптомах —

явлениями алкогольного

― с целью уменьшения выраженности вегетативной сим-

уменьшение

абстинентного синдрома

птоматики (тремор, тахикардия, повышение АД): мето-

выраженности

рекомендовать самосто-

пролол 50–100 мг внутрь;

вегетативной

ятельно обратиться в нар-

― с целью купирования многократной рвоты: метоклопра-

симптоматики.

кологический диспансер.

мид (церукал) 0,5% 2—4 мл в/м или в.

При тяжелых

Показания к госпитали-

2. Дезинтоксикационная терапия: натрия тиосульфат 30%

симптомах

зации:

10 мл в/в.

алкогольного

― выраженные вегетатив-

При судорожном синдроме: оказание помощи по прото-

абстинентного

ные симптомы (много-

колу «Эпилептический приступ. Эпилептический статус».

синдрома купи-

кратная рвота, тремор),

me/medknigi

При алкогольном делирии

.

рование судорог,

затрудняющие самостоя-

1. Для общепрофильных бригад СМП — вызов «на себя» пси-

уменьшение

тельное передвижение и

хиатрической бригады (при наличии такой возможности).

выраженности

обращение больного в на-

Во время беседы и осмотра больного обязательно присутст-

возбуждения

ркологический диспансер;

вие санитара, фельдшера, водителя санитарного автомобиля

или галлюци-

― социальная изоляция

или сотрудников полиции, к которым в случае необходимо-

наций, поддер-

больного (больной нахо-

сти можно немедленно обратиться за помощью. Работники

жание жизненно

дится один);

СМП должны стоять таким образом, чтобы обеспечить

важных функций,

― наличие у больного

постоянный контроль за поведением больного (следить за

симптоматиче-

истерических форм пове-

направлением взгляда, положением рук, мимикой), исклю-

ская терапия, де-

дения или суицидальных

чить возможность побега, суицида или нападения. В то же

зинтоксикация.

тенденций;

время нельзя показывать больному, что его охраняют, т.к.

― тяжелые проявления

это может усилить его патологическую бдительность и подо-

алкогольного абстинент-

зрительность с непредсказуемыми последствиями.

ного синдрома;

Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-

― наличие в анамнезе у

либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон

больного тяжелых

одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы

ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ

109

https://t

110

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар.

проявлений алкогольного

Иногда на больного набрасывают одеяло и затем укладывают

абстинентного синдрома.

в постель, удерживая его. Для удерживания больного при-

При алкогольном дели-

жимают его ноги и руки к кровати, причем ноги удерживают

рии все больные подлежат

.

госпитализации. Больного

давлением на бедра, а рук — на область плечевых суставов.

2. Осмотреть больного с целью обнаружения спрятанно-

в состоянии возбуждения

me/medknigi

го им оружия, опасных предметов, а также документов

транспортируют в сопро-

производить во всех случаях самым тщательным обра-

вождении не менее трех

зом (обычно перед транспортировкой). В случаях когда

человек, двое из которых

требуют обстоятельства, осмотр должен производиться

должны находиться ря-

без промедления. При необходимости применяют меры

дом с больным (поддер-

физического стеснения с помощью плотных лент из хлоп-

живая его под руки под

чатобумажной ткани в соответствии с Законом «О пси-

предлогом «вдруг голова

хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

закружится»), а один —

оказании» от 02.07.1992.

сзади. При посадке в

3. Купирование или уменьшение выраженности возбужде-

автомобиль и выходе из

ния и/или галлюцинаций: диазепам (сибазон, реланиум)

него больного поддержи-

0,5% 4—6 мл в/в.

вают за руки. Перевозить

4. Симптоматическая терапия:

больных целесообразно

— коррекция гипогликемии: вит В1 5% 2 мл в/в, глюкоза

в положении лежа на но-

40% 60 мл в/в;

силках.

— при артериальной гипотонии: инфузионная терапия —

При отказе от госпитализа-

раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или реам-

ции — рассмотреть вопрос

берин 1,5% 400 мл в/в и/или декстран-40 (реополиглю-

о недобровольной госпита-

кин) 200 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 200 мл

лизации в соответствии

https://t

со Ст. 29 «Закона о пси-

в/в (чрезмерная инфузионная терапия может способство-

вать нарастанию отека головного мозга);

хиатрической помощи»

— при артериальной гипертензии и тахикардии/тахиарит-

от 02.07.1992, при не-

мии — метопролол (беталок) 0,1% 5 мл 3 раза с интервалом

обходимости с участием

5 минут под контролем АД и ЧСС;

сотрудников полиции и

― при пароксизмальных тахиаритмиях (при недостаточном

применением методов фи-

эффекте после в/в введения метопролола) — раствор калия-

зического стеснения.

магния аспарагината (аспаркам, панангин) 10–20 мл в/в;

.

― при температуре тела выше 38,5ºС: парацетамол (пана-

дол, тайленол) 500–1000 мг внутрь или метамизол натрия

(анальгин) 50% 2 мл в/м.

me/medknigi

Суицидальное поведение (Х60—Х84)

Объем и последовательность неотложной помощи на

Устранение

Показания к госпита-

этапе СМП определяется видом суицидальной попытки

угрозы для жиз-

лизации в психиатри-

(травма, отравление, повешение и др.), характером причи-

ни больного в

ческий стационар:

ненных самоповреждений и состоянием больного.

результате суи-

— психотические состоя-

Для общепрофильных бригад СМП с целью решения во-

цидальных дей-

ния с бредом и слуховыми

проса о госпитализации больного в психиатрический ста-

ствий.

повелительными галлю-

ционар — вызов «на себя» психиатрической бригады (при

цинациями;

наличии такой возможности).

— серьезно спланирован-

ные попытки суицида в

анамнезе с серьезным

ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ

111

https://t

112

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Окончание табл.

1

2

3

риском летальности;

— наличие у пациента

плана суицида с высоким

.

риском летальности;

— сохраняющееся убежде-

ние, что самоубийство —

me/medknigi

единственный выход из

сложившейся ситуации;

— нежелание пациента при-

нимать помощь, сожаление

о том, что «остался жив»;

— депрессия или безна-

дежность с идеями вины,

стыда, обиды, страха;

— невозможность устано-

вить риск повтора суицида,

когда пациент не раскры-

вает своих переживаний;

— социальная изоляция

больного, особенно отсут-

ствие связи с близкими и

друзьями;

— факт недавней утраты

близкого человека;

— сохраняющиеся или

усиливающиеся внешние

https://t

факторы, явившиеся

причиной суицидального

поведения.

Перед транспортировкой

пациента с суицидальным

поведением или незавер-

шенной суицидальной по-

пыткой необходимо тща-

тельно осмотреть его вещи

с целью изъятия предме-

тов, которые могут быть

me/medknigi

.

использованы в дороге для

суицида или нападения на

окружающих.

При отказе от госпита-

лизации пациент может

быть оставлен под наблю-

дение родственников, если

несуицидальное самопо-

вреждающее поведение

или высказывание явились

реакцией на произошедшее

событие (проблемы в про-

фессиональной и учебной

сфере, межличностные про-

блемы и т.п.) и имели цель

привлечь к себе внимание,

вызвать сочувствие.

ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ

113

https://t

114

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Реанимация и интенсивная терапия

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

1

2

3

.

Алкогольная кома (T51.0)

При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после упо-

требления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзо-

me/medknigi

токсического шока и полиорганной недостаточности).

Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!

Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома, может иметь 3 стадии: поверх-

ностная, глубокая, запредельная.

Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения ИМ и нарушений сер-

дечного ритма), глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.

Всем больным:

Восстановление,

При восстановлении

— восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/

гемодинамики,

сознания до умерен-

или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и

сознания, дости-

ного оглушения, при

бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в;

жение насыщения

исключении других

— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%);

крови кислородом

причин развития комы

— профилактика рвоты и регургитации: придание пациенту

более 90%.

оставить больного

устойчивого бокового положения, метоклопрамид (церукал)

дома под наблюдение

0,5% 2—4 мл в/в, при позывах к рвоте — выполнение приема

родственников, если

Селлика;

больной живет один —

― обеспечить надежный венозный доступ;

актив через 2 часа.

— согревание больного (при необходимости);

При глубокой и за-

— катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).

предельной коме —

https://t

все больные подлежат

При поверхностной коме:

— зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом

госпитализации.

положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим

При поверхностной

объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промыва-

коме:

ние желудка — наиболее эффективный метод лечения!);

— больные из общест-

— дезинтоксикационная терапия: декстран-40 (реополиглю-

венных мест, которые

кин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или раствор

после оказания помощи

Рингера (или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем

не могут самостоятель-

объеме не менее 1000 мл;

.

но передвигаться, под-

— метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл

лежат госпитализации;

в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл

— больные из общест-

в/в, цитофлавин 10 мл в/в;

me/medknigi

венных мест, которые

― при гипогликемии: глюкоза 40% 60 мл (после предвари-

после оказания помо-

тельного введения вит. В1 5% 2 мл).

щи могут самостоя-

При глубокой и запредельной коме:

тельно передвигаться,

— восстановление проходимости ВДП (применяют трубку

передаются сотрудни-

«Combitube» или ларингеальную маску), при ЧД менее 10—

кам полиции;

12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигеноте-

— больные, находящи-

рапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;

еся дома, у которых по-

― зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);

сле оказания помощи

— дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при

сознание сохраняется

поверхностной коме;

на уровне глубокого

— коррекция гемодинамики: при коллапсе — мезатон 1% 1 мл

оглушения, сопора или

в составе инфузионных растворов, для купирования нару-

комы, подлежат до-

шений ритма сердца — раствор калия-магния аспарагината

ставке в стационар.

(аспаркам, панангин) 10—20 мл в/в.

При отказе от госпи-

тализации — актив в

ЛПУ.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

115

https://t

116

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (E14.0)

вых тел и развитием ацидоза.

.

Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.

1.

me/medknigi

Госпитализация на

Эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, вос-

Регидратация,

становление проходимости ВДП.

ускорение выве-

носилках.

2.

Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

дения кетоновых

При отказе от госпи-

3.

Обеспечить надежный венозный доступ.

тел с мочой,

тализации — актив в

4.

Регидратация: натрия хлорид 0,9% 1000 мл в/в в течение

достижение на-

ЛПУ.

первого часа от начала лечения (проведение инфузионной те-

сыщения крови

рапии не должно задерживать госпитализацию больного).

кислородом более

Регидратация при кетоацидотической коме у детей проводит-

90%.

ся более медленно и осторожно,

чем у взрослых, обычно из расчета 10—20 мл/кг в течение

1—2 часов.

Гипергликемическая гиперосмолярная кома (E14.0)

https://t

Восполнение

Госпитализация на

1. Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/

или рвотных масс из полости рта.

ОЦК, регидрата-

носилках.

2. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

ция, достижение

При отказе от госпи-

3. Обеспечить надежный венозный доступ.

насыщения крови

тализации — актив в

4. Натрия хлорид 0,9% 1000 мл в в течение первого часа от

кислородом более

ЛПУ.

начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно

90%.

задерживать госпитализацию больного).

Гипогликемическая кома (R40)

.

Гипогликемия клинически проявляется при уровне глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л у мужчин и

2,2 ммоль/л у женщин.

me/medknigi

Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов,

гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.

Важно:

1.

Обеспечить надежный венозный доступ.

Достижение уров-

После восстановле-

2.

Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина

ня глюкозы в кро-

ния ясного сознания

особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).

ви 8—12 ммоль/л,

и уровня гликемии

3.

Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна пре-

восстановление

оставить больного

вышать 10 мл/мин).

ясного сознания.

дома, передать актив

4.

Если сознание больного не восстанавливается в течение

в ЛПУ.

5—10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

117